Рецидивирующий перикардит:
почему возвращается и что делать

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Перикардит может вернуться даже после эпизода, который казался полностью разрешившимся. О рецидивирующем перикардите говорят, когда после первого документированного эпизода и периода ремиссии появляется новый эпизод, соответствующий повторному воспалению перикарда. Рецидив является одним из наиболее частых осложнений: после первого эпизода он возникает примерно у 15-30% пациентов, а риск повышается после первого рецидива, особенно если терапия была недостаточной.
Однако возвращение боли не следует автоматически считать рецидивом. Необходимо проверить, действительно ли имеются признаки активности заболевания, и отличить перикардит от других причин боли в груди.

Если после перикардита боль возвращается, полезно:

• не увеличивать дозы и не возобновлять лекарства самостоятельно;
• оценить, похожа ли боль по характеристикам на предыдущий эпизод;
• при наличии показаний оценить СРБ, ЭКГ и эхокардиограмму;
• использовать магнитно-резонансную томографию сердца в сомнительных или сложных случаях;
• пересмотреть длительность и порядок снижения предыдущей терапии;
• снова ограничить физическую активность во время воспалительной фазы;
• рассмотреть специализированное ведение, если рецидивы частые или устойчивые к лечению.

Монография о рецидивирующем перикардите подробно рассматривает патофизиологию и классификацию. Это руководство отвечает на практический вопрос: что означает возвращение перикардита, как подтвердить рецидив и какие современные варианты лечения существуют.

Как понять, что это действительно рецидив

Типичный рецидив часто воспроизводит боль, уже ощущавшуюся во время предыдущего эпизода: колющую или плевритическую боль в груди, усиление в положении лежа и возможное уменьшение при наклоне туловища вперед. Могут вновь появиться субфебрильная температура, утомляемость и повышение маркеров воспаления. Однако клиническая картина может быть менее полной, чем при первом эпизоде.
Поэтому диагноз не основывается только на боли. Используют ЭКГ, С-реактивный белок, эхокардиограмму, а при неясной картине магнитно-резонансную томографию сердца. CMR может выявить отек и контрастное усиление перикарда и особенно полезна у пациентов с симптомами при мало выраженных традиционных признаках.

Важно отличать истинный рецидив от стойкой невоспалительной боли. После нескольких эпизодов некоторые люди продолжают ощущать дискомфорт в груди даже тогда, когда СРБ и визуализация не показывают значимой активности. В таких случаях повторное увеличение доз противовоспалительных препаратов или кортикостероидов может подвергать пациента нежелательным эффектам, не устраняя истинную причину симптома.
С другой стороны, рецидив с болью, очень похожей на предыдущие эпизоды, нельзя автоматически считать безобидным: при появлении выраженной одышки, синкопе, гипотензии или быстрого ухудшения необходимо исключить осложнения и другие неотложные состояния.

Почему перикардит может возвращаться

При большинстве идиопатических рецидивирующих форм новая инфекция при каждом эпизоде не выявляется. Чаще механизм представляет собой повторную активацию воспалительного или аутовоспалительного ответа, в котором важную роль играют интерлейкин-1 и инфламмасома. Это понимание существенно изменило лечение наиболее сложных форм и объясняет, почему препараты, направленные против IL-1, могут быть очень эффективны у отобранных пациентов.
Риск рецидива повышается, если первый эпизод лечили недостаточно, колхицин не применяли при наличии показаний или дозы препаратов снижали слишком быстро. Раннее или длительное применение кортикостероидов, особенно в высоких дозах и с быстрым снижением, также связано с большей зависимостью от терапии и большим числом рецидивов.

Это не означает, что каждый рецидив связан с ошибкой лечения. Существуют пациенты с выраженной аутовоспалительной предрасположенностью, у которых заболевание склонно к повторной активации несмотря на правильное ведение. В других случаях кажущийся рецидив может быть признаком еще не распознанной основной причины, например аутоиммунного заболевания, новообразования или специфической инфекции.
Повторная этиологическая оценка особенно важна, если картина атипична, устойчива к лечению, сопровождается высокой температурой, значительными выпотами или другими системными признаками.

Как лечат рецидивирующий перикардит

При рецидиве обычно применяют аспирин или НПВП в сочетании с колхицином. Колхицин продолжают дольше, чем при первом эпизоде, как правило не менее 6 месяцев, с индивидуальной длительностью в зависимости от числа рецидивов, ответа на лечение и переносимости. После достижения ремиссии дозу противовоспалительного препарата следует снижать постепенно.
Кортикостероиды по возможности не используют как первый вариант. Они могут потребоваться, если НПВП и колхицин противопоказаны или неэффективны либо имеется специфическое аутоиммунное заболевание, но стратегия должна предусматривать минимальную эффективную дозу и медленное снижение.

Повторные рецидивы могут требовать лечения в течение многих месяцев. Не следует одновременно уменьшать все компоненты терапии: обычно в состоянии ремиссии и при благоприятных показателях активности снижают по одному препарату за раз. Это позволяет легче распознать возможную повторную активацию и уменьшает вероятность слишком быстрой отмены лечения.
Общий подход к терапии подробно рассматривается в руководстве как лечат перикардит.

Когда нужны анакинра, рилонацепт или другие современные методы лечения

У пациентов с рецидивирующим перикардитом и отчетливым воспалительным фенотипом, особенно когда заболевание устойчиво к колхицину или зависит от кортикостероидов, препараты против IL-1 существенно расширили возможности лечения. Анакинра блокирует рецептор интерлейкина-1; рилонацепт связывает IL-1 альфа и IL-1 бета и препятствует их действию.
Исследование AIRTRIP показало снижение частоты рецидивов при применении анакинры у пациентов с устойчивостью к колхицину и зависимостью от кортикостероидов. Исследование RHAPSODY продемонстрировало выраженное снижение частоты рецидивов при лечении рилонацептом по сравнению с плацебо у пациентов с рецидивирующим перикардитом и системным воспалением.

Эти результаты не означают, что биологические препараты следует использовать после одного простого рецидива. Это специализированная терапия, требующая отбора пациентов, исключения инфекций, оценки вакцинации и мониторинга нежелательных эффектов. ESC 2025 рекомендуют ее пациентам с рецидивирующим перикардитом, который не отвечает на терапию первой линии и кортикостероиды и сохраняет воспалительную активность.
Другие иммуномодулирующие стратегии, такие как азатиоприн или внутривенные иммуноглобулины, могут иметь значение в отдельных ситуациях, однако появление препаратов против IL-1 сделало лечение аутовоспалительных форм более целенаправленным.

Что делать, чтобы снизить риск нового рецидива

Профилактика дальнейших рецидивов прежде всего основана на достижении устойчивой ремиссии до снижения терапии. Важно принимать колхицин в течение предусмотренного периода, не прекращать резко кортикостероиды или противовоспалительные препараты и не торопиться с возвращением к интенсивной физической активности.
Во время обострения нагрузку необходимо снова ограничить. ESC 2025 рекомендуют ограничение физической активности до ремиссии как минимум на 1 месяц, после чего возвращение к нагрузкам подбирают индивидуально.

У пациентов с несколькими рецидивами полезно структурированное наблюдение, учитывающее не только боль, но и СРБ и данные визуализации при необходимости. Цель состоит не просто в нескольких днях без симптомов, а в устойчивой ремиссии, позволяющей постепенно уменьшать терапию без повторной активации заболевания.
Если заболевание становится трудно контролировать, обращение в центр с опытом ведения болезней перикарда может помочь определить воспалительный фенотип, оптимизировать визуализацию и выбрать подходящий момент для возможной современной терапии.

Частые вопросы о рецидивирующем перикардите

Когда говорят о рецидивирующем перикардите?
Когда после первого документированного эпизода и периода ремиссии возникает новый эпизод, соответствующий воспалению перикарда.
Почему он может возвращаться?
Часто из-за повторной активации воспалительного или аутовоспалительного ответа; недостаточная терапия или слишком быстрое ее снижение могут повышать риск.
Опасен ли он?
Он может значительно ухудшать качество жизни, однако при идиопатических формах прогноз для сердца обычно благоприятный. Каждый рецидив тем не менее необходимо подтверждать и оценивать.

Как его лечат?
Обычно аспирином или НПВП плюс колхицином; кортикостероиды и современные методы лечения оставляют для отдельных ситуаций.
Нужны ли анакинра и рилонацепт всем пациентам?
Нет. Они показаны прежде всего при воспалительных рецидивирующих формах, устойчивых к стандартной терапии или зависимых от кортикостероидов.