Как лечат перикардит:
противовоспалительные препараты, колхицин и другие методы

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

При идиопатическом или предположительно вирусном остром перикардите терапия первой линии обычно включает аспирин или НПВП в противовоспалительной дозе в сочетании с колхицином. Противовоспалительный препарат прежде всего уменьшает боль и воспаление; колхицин значительно снижает риск возвращения заболевания. Однако выбор препарата, дозу и длительность лечения должен определять врач, поскольку они зависят от возраста, массы тела, функции почек, сопутствующих заболеваний и других принимаемых лекарств.
Лечение не одинаково для всех форм перикардита. При наличии специфической причины, например бактериальной инфекции, аутоиммунного заболевания, новообразования или метаболического нарушения, необходимо также лечить заболевание, вызвавшее воспаление перикарда.

Поэтому перикардит не следует самостоятельно лечить противовоспалительным препаратом, найденным дома. До начала терапии необходимо подтвердить диагноз, оценить наличие признаков высокого риска и убедиться, что боль не связана с другим состоянием, например острым коронарным синдромом.

Аспирин и НПВП: основа противовоспалительной терапии

Рекомендации ESC 2025 предусматривают в качестве первой линии аспирин в высоких дозах или НПВП в сочетании с ингибитором протонной помпы для защиты желудка при применении этих препаратов. Среди НПВП часто используют ибупрофен; выбор может изменяться при ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, риске кровотечения, заболеваниях желудочно-кишечного тракта или других клинических состояниях.
Лечение начинают с полноценной противовоспалительной дозы, а затем постепенно снижают ее после разрешения симптомов и контроля воспалительной активности. ESC 2025 приводят для взрослых в качестве ориентировочных схем аспирин 750-1000 мг три раза в сутки или ибупрофен 600-800 мг три раза в сутки в начальный период, однако эти дозировки не следует воспринимать как рекомендацию для самолечения.

Причина проста: противовоспалительные дозы аспирина и НПВП могут вызывать желудочно-кишечное кровотечение, повреждение почек, задержку жидкости, повышение артериального давления и лекарственные взаимодействия. У некоторых пациентов они противопоказаны или требуют особой осторожности.
Ответ оценивают прежде всего по исчезновению симптомов и уменьшению воспаления. Если адекватная терапия не приводит к улучшению примерно через одну неделю, следует повторно оценить диагноз, соблюдение лечения, причину перикардита и наличие осложнений.

Колхицин: почему его принимают даже после уменьшения боли

Колхицин рекомендуется добавлять к терапии первой линии, поскольку он снижает риск рецидива. В отличие от противовоспалительного препарата, его роль оценивается не только по немедленному влиянию на боль. Поэтому его принимают дольше: современные рекомендации предусматривают как минимум около 3 месяцев при первом эпизоде и не менее 6 месяцев при непрерывных или рецидивирующих формах, с адаптацией к конкретному пациенту.
Дозу обычно корректируют в зависимости от массы тела, а при тяжелой почечной недостаточности или определенных лекарственных взаимодействиях ее необходимо уменьшать или изменять. Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные симптомы, прежде всего диарея и тошнота.

Колхицин не является обычным обезболивающим препаратом, и при возвращении боли его дозу нельзя самостоятельно увеличивать. При повторном появлении симптомов во время снижения терапии важнее определить, действительно ли воспаление активировалось вновь.
Рандомизированные исследования показали, что добавление колхицина к стандартной терапии снижает частоту рецидивов как после первого эпизода, так и у пациентов, уже перенесших рецидивы. Поэтому сегодня он является центральной частью лечебной стратегии при отсутствии противопоказаний или непереносимости.

Когда применяют кортикостероиды и препараты против IL-1

Кортикостероиды обычно не являются первым выбором при неосложненном идиопатическом перикардите. Их могут использовать, когда аспирин или НПВП противопоказаны либо не переносятся, когда ответ на терапию первой линии недостаточен или существует специфическое показание, например аутоиммунное заболевание. При необходимости предпочтение отдают низким или умеренным дозам в сочетании с колхицином, а снижение дозы должно быть медленным.
Неправильное применение кортикостероидов может способствовать зависимости от терапии и рецидивам. Поэтому проблема не в том, что кортикостероиды «запрещены», а в том, что их следует применять у подходящего пациента, по четкой стратегии и после исключения инфекционных причин, при которых иммуносупрессия может быть проблематичной.

При наиболее сложных рецидивирующих или непрерывных формах доступны препараты, блокирующие интерлейкин-1, ключевой цитокин аутовоспалительного процесса. ESC 2025 рекомендуют анакинру или рилонацепт пациентам с рецидивирующим перикардитом, у которых неэффективны терапия первой линии и кортикостероиды и сохраняется воспалительная активность; в некоторых ситуациях их можно рассматривать также на основании воспаления, подтвержденного магнитно-резонансной томографией.
Это специализированные методы лечения, которые не применяются при обычном первом неосложненном эпизоде. Они требуют отбора пациентов, соответствующего скрининга и клинического мониторинга.

Почему иногда нужно лечить причину, а не только воспаление

При идиопатических или предположительно вирусных формах обычно не выявляется конкретный возбудитель, который нужно лечить, поэтому терапия прежде всего противовоспалительная. Следовательно, антибиотики рутинно не применяются. Если диагностирован бактериальный перикардит или гнойная форма, подход радикально меняется и включает целевую антимикробную терапию и часто дренирование перикарда.
Туберкулезный перикардит также требует специфического лечения. При формах, связанных с аутоиммунными заболеваниями, необходимо контролировать системное заболевание, а при неопластических формах стратегия зависит от опухоли, объема выпота и риска тампонады.

Перикардиальный выпот не дренируют автоматически только потому, что он присутствует. Дренирование показано при определенных клинических условиях, прежде всего при тампонаде сердца, при симптомном умеренном или большом выпоте, сохраняющемся несмотря на медикаментозную терапию, либо когда жидкость необходимо исследовать для уточнения возможной бактериальной или неопластической причины.
При нестабильной тампонаде сердца дренирование, напротив, является неотложным лечением и не может быть заменено одними противовоспалительными препаратами.

Что делать во время лечения и чего следует избегать

В активной фазе показано ограничение физической активности. Физическая нагрузка увеличивает частоту сердечных сокращений и может усиливать механическое воздействие на воспаленные поверхности перикарда. Возвращение к нагрузкам должно быть постепенным и ориентироваться на клиническую ремиссию; при одновременном вовлечении миокарда требуется более осторожный подход.
Не рекомендуется самостоятельно менять дозы препаратов, отменять колхицин после исчезновения боли, принимать оставшиеся от прежнего лечения кортикостероиды или добавлять другие НПВП. Одновременный прием нескольких противовоспалительных препаратов также повышает риск побочных эффектов без обязательной дополнительной пользы.

Если во время лечения появляются высокая температура, усиление боли, нарастающая одышка, обморок, выраженная слабость или очень низкое артериальное давление, необходима повторная оценка. Отсутствие ответа на терапию нельзя компенсировать только увеличением доз препаратов: оно может указывать на неполный диагноз, специфическую причину или осложнение.
Продолжительность лечения и восстановления подробно рассматривается в руководстве сколько длится перикардит.

Частые вопросы о лечении перикардита

Какое лечение применяется чаще всего?
При острых идиопатических или предположительно вирусных формах обычно используют аспирин или НПВП в противовоспалительной дозе вместе с колхицином.
Почему используют колхицин?
Для снижения риска рецидивов. Его принимают дольше, чем препарат, используемый для контроля боли и воспаления.
Являются ли кортикостероиды терапией первого выбора?
Обычно нет. Их применяют в отдельных ситуациях и при назначении снижают дозу медленно.

Существуют ли методы лечения устойчивых рецидивирующих форм?
Да. У отобранных пациентов в рамках специализированного ведения могут применяться препараты против IL-1, например анакинра или рилонацепт.
Нужны ли антибиотики при всех формах перикардита?
Нет. Они показаны при бактериальных формах, а не при большинстве идиопатических или предположительно вирусных перикардитов.