Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета включает совокупность диетологических, двигательных, медикаментозных, инсулиновых, образовательных и, у отдельных пациентов, хирургических вмешательств, необходимых для контроля гипергликемии и снижения риска острых и хронических осложнений. Современное лечение не сводится только к снижению уровня глюкозы, поскольку необходимо учитывать тип диабета, длительность заболевания, риск гипогликемии, массу тела, функцию почек, наличие сердечно-сосудистого заболевания, сердечной недостаточности, клинической хрупкости, предпочтения пациента, приверженность лечению, стоимость и переносимость. Поэтому терапия должна строиться как последовательный процесс, в котором изменение образа жизни, неинсулиновые препараты, инсулин и метаболические вмешательства объединяются в соответствии с индивидуализированной клинической стратегией.

При сахарном диабете 1-го типа инсулинотерапия необходима с момента манифестации заболевания, поскольку аутоиммунное поражение β-клеток поджелудочной железы приводит к абсолютному дефициту инсулина. При сахарном диабете 2-го типа лечение, напротив, определяется взаимодействием инсулинорезистентности, дисфункции β-клеток, избыточной массы тела, глюкозотоксичности, липотоксичности и кардиометаболических сопутствующих заболеваний. При этой форме выбор терапии больше не строится по простой глюкозоцентрической схеме: уже на раннем этапе оценивают наличие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, сердечной недостаточности, хронической болезни почек или ожирения, поскольку некоторые классы препаратов, помимо гликемического контроля, влияют на кардиоренальный прогноз и массу тела.

Основу лечения составляют лечебное питание и физическая активность, поскольку рацион, движение, состав тела и чувствительность к инсулину непосредственно определяют потребность в лекарственной терапии. Лечебное питание — это не стандартная одинаковая для всех диета, а клиническое назначение, которое должно учитывать калорийность, качество углеводов, распределение приемов пищи, содержание белка, пищевых жиров и клетчатки, употребление алкоголя, культурные предпочтения, рабочий график, риск гипогликемии и наличие нефропатии, гастропареза или ожирения. При сахарном диабете 2-го типа снижение массы тела у пациентов с ее избытком улучшает чувствительность к инсулину, гликемию, уровень триглицеридов, стеатоз печени, артериальное давление и уменьшает потребность в терапии; при сахарном диабете 1-го типа питание необходимо согласовывать с подсчетом углеводов, дозами инсулина и физической активностью, чтобы предотвращать значительные колебания гликемии.

Физические упражнения действуют как полноценное метаболическое вмешательство: они усиливают поглощение глюкозы мышцами, улучшают функцию митохондрий, уменьшают количество висцерального жира, снижают инсулинорезистентность и способствуют контролю артериального давления и липидного профиля. Аэробная активность, силовые тренировки и сокращение времени малоподвижности оказывают взаимодополняющее действие: аэробная нагрузка улучшает окислительную способность, силовые упражнения сохраняют мышечную массу и основной обмен, а прерывание длительного сидения уменьшает постпрандиальные колебания глюкозы. Однако программу нагрузок необходимо адаптировать с учетом периферической нейропатии, пролиферативной ретинопатии, ишемической болезни сердца, риска гипогликемии, инсулинотерапии, приема производных сульфонилмочевины, клинической хрупкости и функциональной самостоятельности.

Когда ожирение и сахарный диабет 2-го типа тесно связаны, снижение массы тела становится основной терапевтической целью, а не второстепенным элементом. На странице о сахароснижающих препаратах и ожирении подробно рассматривается роль классов, способствующих снижению веса, прежде всего агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, двойных агонистов инкретиновых рецепторов и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. У пациентов с тяжелым ожирением или трудно контролируемым диабетом метаболическая хирургия может существенно изменить течение заболевания благодаря ограничению калорийности, энтерогормональным изменениям, повышению чувствительности к инсулину, усилению секреции инкретинов, уменьшению липотоксичности и, у части пациентов, частичной или полной ремиссии диабета.

Сахароснижающие препараты включают классы, существенно различающиеся по месту и механизму действия, сахароснижающей эффективности, влиянию на массу тела, риску гипогликемии, кардиоренальным эффектам и профилю безопасности. Одни уменьшают продукцию глюкозы печенью, другие усиливают секрецию инсулина, повышают периферическую чувствительность к нему, замедляют всасывание углеводов в кишечнике, усиливают инкретиновую систему, увеличивают глюкозурию или воздействуют одновременно на несколько энтеропанкреатических рецепторов. Поэтому выбор не должен основываться только на уровне гликированного гемоглобина: необходимо учитывать клинический фенотип, риск сердечно-сосудистых событий, клубочковую фильтрацию, альбуминурию, массу тела, риск гипогликемии и специфические противопоказания.

Метформин исторически является базовым препаратом при сахарном диабете 2-го типа, особенно при отсутствии почечных и желудочно-кишечных противопоказаний либо состояний, повышающих риск лактацидоза. Его основное действие заключается в снижении продукции глюкозы печенью и повышении чувствительности к инсулину; при этом риск гипогликемии низок, а влияние на массу тела нейтрально или умеренно благоприятно. Метформин сохраняет центральное место в терапии, однако не должен задерживать назначение препаратов с сердечно-сосудистыми, почечными или вес-снижающими преимуществами пациентам, имеющим соответствующие показания.

Производные сульфонилмочевины и глиниды относятся к стимуляторам секреции инсулина, поскольку побуждают β-клетки поджелудочной железы выделять инсулин в различной степени независимо от текущего уровня глюкозы. Производные сульфонилмочевины действуют дольше и способны эффективно снижать гликемию, но повышают риск гипогликемии и увеличения массы тела, особенно у пожилых пациентов, при почечной недостаточности, нерегулярном питании или комбинированной терапии. Глиниды действуют быстрее и короче и преимущественно контролируют постпрандиальную гликемию, однако также зависят от сохранного резерва β-клеток и не обладают специфическими кардиоренальными преимуществами.

Тиазолидиндионы, главным представителем которых является пиоглитазон, повышают чувствительность к инсулину посредством активации ядерного рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом гамма (PPAR-гамма). Их действие затрагивает жировую ткань, мышцы, печень и метаболическое воспаление, что может быть полезно у отдельных пациентов с выраженной инсулинорезистентностью и метаболическим стеатозом печени. Клиническое применение ограничивают увеличение массы тела, задержка жидкости, риск отеков, возможное ухудшение сердечной недостаточности, переломы и необходимость тщательного отбора пациентов.

Ингибиторы DPP-4 усиливают эндогенный инкретиновый эффект, препятствуя распаду глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP). Они обладают умеренным сахароснижающим действием, низким риском гипогликемии при отсутствии сочетания с инсулином или секретагогами, нейтральны в отношении массы тела и в целом хорошо переносятся. Эти препараты полезны, когда требуется простая и хорошо переносимая пероральная терапия, однако они не обеспечивают такого снижения массы тела, как агонисты рецептора GLP-1, и не обладают теми же почечными преимуществами и влиянием на сердечную недостаточность, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.

Агонисты рецептора GLP-1 усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, снижают секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка и повышают центральное чувство насыщения. Такое сочетание объясняет снижение гликемии, уменьшение массы тела и, для некоторых молекул, сердечно-сосудистую защиту, подтвержденную исследованиями клинических исходов. Двойные агонисты инкретиновых рецепторов, например тирзепатид, сочетают агонизм к рецепторам GIP и GLP-1 и оказывают выраженное влияние на уровень гликированного гемоглобина и массу тела; при их применении необходимо учитывать желудочно-кишечную переносимость, титрование дозы, зарегистрированные показания и общий клинический контекст.

Ингибиторы SGLT2 уменьшают реабсорбцию глюкозы в проксимальных почечных канальцах, увеличивая выведение глюкозы и натрия с мочой. Их действие непосредственно не зависит от секреции инсулина, что объясняет низкий риск гипогликемии при монотерапии. Помимо гликемического контроля, этот класс занял центральное место в профилактике сердечной недостаточности и прогрессирования хронической болезни почек, причем во многих клинических ситуациях его преимущества выходят далеко за рамки снижения гликированного гемоглобина. Перед назначением необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации, риск генитальных инфекций, эугликемического кетоацидоза, обезвоживания, гемодинамический статус и потребность во временной отмене при голодании, хирургических вмешательствах или остром заболевании.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы, такие как акарбоза, действуют в просвете кишечника, замедляя переваривание сложных углеводов и уменьшая постпрандиальный пик глюкозы. Их действие преимущественно связано с приемом пищи и может быть полезно при фенотипах с постпрандиальной гипергликемией, особенно когда важно избежать гипогликемии и увеличения массы тела. Желудочно-кишечная переносимость часто ограничивает приверженность лечению, поскольку метеоризм, газообразование и диарея обусловлены ферментацией в толстой кишке невсосавшихся углеводов.

Инсулинотерапия замещает или дополняет эндогенный инсулин, когда секреция β-клеток недостаточна для метаболических потребностей. При сахарном диабете 1-го типа это жизненно необходимое лечение, которое должно максимально воспроизводить физиологическую базальную и прандиальную секрецию. При сахарном диабете 2-го типа инсулин назначают, если гипергликемия остается выраженной несмотря на адекватную неинсулиновую терапию, при наличии катаболических симптомов, выраженной глюкозотоксичности, непреднамеренного снижения массы тела, кетоза, беременности в определенных клинических ситуациях или противопоказаний к другим классам препаратов. Цель состоит не только в снижении гликемии, но и в обеспечении безопасности, гибкости, профилактики гипогликемии и совместимости лечения с питанием и образом жизни.

Схемы инсулинотерапии могут включать базальный инсулин, прандиальные болюсы, корректирующие дозы, готовые смеси, инсулиновую помпу и автоматизированные системы подачи инсулина — в зависимости от типа диабета, навыков пациента, возможностей мониторинга глюкозы и клинического риска. Базальный инсулин преимущественно контролирует продукцию глюкозы печенью натощак и в ночное время, тогда как инсулин быстрого или ультрабыстрого действия покрывает поступление углеводов во время еды и корректирует эпизоды гипергликемии. При титровании необходимо учитывать данные капиллярной глюкозы или систем непрерывного мониторинга, уровень гликированного гемоглобина, ночные гипогликемии, вариабельность гликемии, физическую активность, острые заболевания, функцию почек и способность пациента распознавать и лечить гипогликемию.

Главная сложность инсулинотерапии заключается в необходимости сбалансировать эффективность и безопасность. Недостаточная доза поддерживает глюкозотоксичность, полиурию, обезвоживание, потерю массы тела и риск кетоацидоза у пациентов с дефицитом инсулина; избыточная доза повышает риск гипогликемии, увеличения массы тела и страха перед лечением. Поэтому инсулинотерапия требует структурированного обучения, правильной техники инъекций, ротации мест введения, выявления липодистрофий, управления приемами пищи, правил поведения при физической нагрузке и интеркуррентных заболеваниях, рационального применения глюкагона у пациентов группы риска и периодического пересмотра гликемических целей.

Выбор препарата при сахарном диабете 2-го типа должен исходить из ведущей клинической проблемы конкретного пациента. В прошлом терапевтическую последовательность часто строили вокруг метформина, постепенного добавления других препаратов и назначения инсулина на поздних стадиях. Сегодня лечение начинают раньше и ориентируют на фенотип: наличие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, сердечной недостаточности, хронической болезни почек или ожирения может определять выбор конкретных классов препаратов независимо от одного лишь уровня гликированного гемоглобина. Метформин по-прежнему часто входит в схему лечения, но не должен рассматриваться как обязательный этап при наличии убедительных показаний к препаратам с доказанными прогностическими преимуществами.

У пациента с клинически манифестным атеросклерозом или высоким сердечно-сосудистым риском страница о сахароснижающих препаратах и сердечно-сосудистом риске объясняет, почему некоторые агонисты рецептора GLP-1 и ингибиторы SGLT2 получили преимущественное значение. Агонисты рецептора GLP-1 с доказанным благоприятным эффектом снижают частоту крупных сердечно-сосудистых событий в отдельных группах пациентов, тогда как ингибиторы SGLT2 особенно эффективно предупреждают госпитализации по поводу сердечной недостаточности. В этом контексте выбор определяется не только сахароснижающей эффективностью, но и профилем органной защиты, переносимостью, влиянием на массу тела, функцией почек и совместимостью с другими сердечно-сосудистыми препаратами.

У пациента с диабетической нефропатией или сниженной скоростью клубочковой фильтрации страница о сахароснижающих препаратах и хронической болезни почек рассматривает выбор с учетом расчетной скорости клубочковой фильтрации, альбуминурии, риска прогрессирования почечного заболевания, гиперкалиемии, сердечной недостаточности и необходимости коррекции дозы. Ингибиторы SGLT2 обеспечивают почечную и сердечную защиту у многих пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек, а агонисты рецептора GLP-1 могут быть добавлены, когда требуется дополнительный гликемический контроль, снижение массы тела или сердечно-сосудистая защита. Метформин применим только при определенных показателях функции почек и надлежащем наблюдении, тогда как секретагоги и инсулин требуют осторожности из-за возрастающего риска гипогликемии по мере снижения фильтрации.

У пациентов с ожирением при выборе медикаментозной терапии следует по возможности избегать средств, которые увеличивают массу тела и потребность в инсулине без органопротективных преимуществ, отдавая предпочтение стратегиям, уменьшающим аппетит, калорийность рациона, висцеральный жир и сердечно-сосудистый риск. Препараты с благоприятным влиянием на массу тела не заменяют питание и физическую активность, но могут сделать достижение клинически значимого снижения веса более реалистичным. У пациентов с тяжелым ожирением, длительным течением заболевания, множественными сопутствующими состояниями или недостаточным контролем несмотря на оптимизированную терапию метаболическую хирургию следует рассматривать как комплексный лечебный вариант, а не как косметическое вмешательство или крайнюю меру.

Страница о побочных эффектах и противопоказаниях сахароснижающих препаратов имеет принципиальное значение, поскольку теоретически оптимальная терапия может оказаться нецелесообразной, если она не соответствует профилю риска пациента. Гипогликемия особенно актуальна при применении инсулина, производных сульфонилмочевины и глинидов; желудочно-кишечные нежелательные явления часто возникают на фоне метформина, акарбозы, агонистов рецептора GLP-1 и двойных агонистов инкретиновых рецепторов; ингибиторы SGLT2 могут способствовать генитальным инфекциям, уменьшению объема циркулирующей жидкости и, при наличии предрасполагающих факторов, эугликемическому кетоацидозу; пиоглитазон может вызывать отеки, увеличение массы тела и ухудшение сердечной недостаточности. Поэтому терапию необходимо пересматривать с учетом нежелательных явлений, возраста, функции почек, сопутствующих заболеваний, питания, госпитализаций, хирургических вмешательств и изменений клинического состояния.

Безопасность зависит не только от каждого отдельного препарата, но и от их сочетаний. Комбинация средств с взаимодополняющими механизмами может повысить эффективность и уменьшить потребность в высоких дозах, однако некоторые сочетания малообоснованны или увеличивают риск нежелательных явлений. Агонист рецептора GLP-1 и ингибитор DPP-4 действуют на одну и ту же инкретиновую ось и обычно не образуют полезной комбинации; инсулин и секретагоги могут повышать риск гипогликемии; диуретики, ингибиторы SGLT2 и гемодинамическая нестабильность требуют особого внимания к объему внеклеточной жидкости; почечная недостаточность и пожилой возраст требуют коррекции дозы и менее строгих целей, когда риск превышает потенциальную пользу.

Терапевтическое наблюдение должно включать оценку гликированного гемоглобина, профилей глюкозы, непрерывный мониторинг глюкозы при наличии показаний, массу тела, артериальное давление, функцию почек, альбуминурию, липиды, эпизоды гипогликемии, приверженность, технику инъекций, желудочно-кишечную переносимость, мочевые или генитальные симптомы, пищевой статус и качество жизни. Индивидуализация терапии — динамический процесс: препарат, подходящий в начале заболевания, может стать недостаточным при прогрессировании дисфункции β-клеток, а лечение, целесообразное у молодого взрослого, может стать чрезмерно рискованным для хрупкого пациента, человека с нефропатией или нарушенным распознаванием гипогликемии. Поэтому лечение сахарного диабета необходимо периодически корректировать, сохраняя цели снижения риска осложнений, поддержания функции органов и устойчивости терапии в реальной жизни.