Сердечно-сосудистые заболевания при диабете

Сердечно-сосудистые заболевания при диабете — это совокупность сердечных, цереброваскулярных и периферических артериальных проявлений, которые чаще развиваются у людей с сахарным диабетом, прежде всего вследствие взаимодействия хронической гипергликемии, инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции, воспаления, тромбогенности, нефропатии, висцерального ожирения и липидных нарушений. Поэтому понятие не ограничивается ишемической болезнью сердца, а включает атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, то есть atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), сердечную недостаточность, аритмии, особенно фибрилляцию предсердий, ишемические цереброваскулярные заболевания и заболевание периферических артерий нижних конечностей. Наряду с ними диабет может способствовать и более прямому поражению миокарда, часто называемому диабетической кардиомиопатией, при котором ремоделирование, фиброз и ригидность желудочков развиваются даже без гемодинамически доминирующих стенозов эпикардиальных коронарных артерий.

С эпидемиологической точки зрения сердечно-сосудистое бремя диабета огромно. Риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и заболевания периферических артерий значительно выше, чем в популяции без диабета, причём влияние не ограничивается крупными событиями, а распространяется на субклиническое прогрессирование атеросклероза, микрососудистую дисфункцию, снижение коронарного резерва, хроническую болезнь почек и системную хрупкость. При диабете 2-го типа сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной госпитализации и смерти; при диабете 1-го типа риск особенно возрастает с длительностью заболевания, неудовлетворительным метаболическим контролем и наличием альбуминурии, гипертензии или нефропатии. Сочетание диабета и сердечно-сосудистого заболевания определяет популяцию крайне высокого риска, у которой прогноз даже после первого события хуже, чем у лиц без диабета.

Клиническая связь диабета с сердечно-сосудистой системой особенно коварна, поскольку повреждение может годами прогрессировать бессимптомно или с атипичными проявлениями. Ишемия миокарда может проявляться одышкой или астенией, а не типичной болью в груди; коронарное поражение часто более распространённое, многососудистое и кальцинированное; сердечная недостаточность способна рано проявляться диастолическими и застойными нарушениями до явной систолической дисфункции; фибрилляция предсердий может быть интермиттирующей и нераспознанной; заболевание периферических артерий — маскироваться малоподвижностью, нейропатией или иной функциональной ограниченностью. Поэтому сердечно-сосудистые заболевания при диабете следует рассматривать как сложное системное состояние, требующее интенсивной первичной профилактики, раннего распознавания клинических признаков и целенаправленного применения терапии с доказанной сердечно-сосудистой пользой.

Основной этиологический фактор — сам диабет, однако сердечно-сосудистое поражение возникает не вследствие одного механизма. При диабете 2-го типа патофизиологическую основу определяют инсулинорезистентность, висцеральное ожирение, первоначальная гиперинсулинемия, атерогенная дислипидемия, гипертензия и хроническое низкоинтенсивное воспаление. При диабете 1-го типа причинная роль хронической гипергликемии ещё очевиднее, но сердечно-сосудистый риск особенно возрастает при присоединении нефропатии, гипертензии, липидных нарушений и большой длительности заболевания. В обоих случаях сердечно-сосудистое повреждение является конечным результатом взаимодействия метаболических, гемодинамических, воспалительных, гемокоагуляционных и нейрогормональных факторов.

Одним из важнейших этапов является эндотелиальная дисфункция. Хроническое воздействие повышенной глюкозы уменьшает биодоступность оксида азота, усиливает окислительный стресс, повреждает сосудистый гликокаликс и способствует вазоконстрикции, адгезии лейкоцитов и повышению эндотелиальной проницаемости. Одновременно активируются повреждающие метаболические пути: избыток конечных продуктов усиленного гликирования, то есть advanced glycation end products (AGEs), активация протеинкиназы C, то есть protein kinase C (PKC), усиление потока по полиоловому пути и митохондриальная гиперпродукция активных форм кислорода. Эти процессы превращают сосудистую стенку в провоспалительную и проатерогенную среду, где ответ на повреждение становится самоподдерживающимся.

Атеросклеротический патогенез при диабете дополнительно ускоряется характерной диабетической дислипидемией: гипертриглицеридемией, повышением липопротеинов, богатых триглицеридами, преобладанием мелких плотных и более атерогенных липопротеинов низкой плотности и сниженной функциональностью липопротеинов высокой плотности. Такой профиль способствует субэндотелиальной задержке атерогенных частиц, окислению липидов, рекрутированию моноцитов, образованию пенистых клеток и росту бляшки. При диабете бляшки не только встречаются чаще, но обычно более протяжённые и распространённые, нередко сопровождаются выраженной сосудистой кальцификацией и многососудистым поражением. Это объясняет более частую сложную анатомию коронарного заболевания и худший прогноз после острого коронарного синдрома или реваскуляризации.

Наряду с эпикардиальным атеросклерозом важен вклад микрососудистой дисфункции. Диабет нарушает вазодилатацию коронарного микроциркуляторного русла, ухудшает сопряжение метаболической потребности и кровотока и снижает резерв коронарного кровотока. Поэтому ишемия миокарда возможна даже без тяжёлых стенозов коронарных артерий при ангиографии. Этот механизм помогает понять кажущиеся парадоксальными ситуации: у пациента с диабетом наблюдаются атипичная боль, одышка при нагрузке или ишемические изменения функциональных тестов без критических коронарных обструкций либо инфаркт миокарда при коронарной картине, не полностью соответствующей тяжести клинического состояния.

Диабет также создаёт протромботическую среду. Тромбоциты становятся более реактивными, активация коагуляции усиливается, фибринолиз менее эффективен, а сгустки имеют более плотную и устойчивую к лизису структуру. Такое тромбогенное состояние делает разрыв или эрозию бляшки опаснее и способствует большей тяжести острых коронарных синдромов и цереброваскулярных событий. Сочетание более распространённого атеросклероза и более эффективного тромбообразования — одна из основных причин, по которой при одинаковом событии прогноз у пациента с диабетом часто хуже, чем без диабета.

В миокарде диабет вызывает изменения, выходящие за рамки ишемического заболевания. Избыток свободных жирных кислот, снижение метаболической гибкости, внутриклеточное накопление токсичных липидов, митохондриальная дисфункция, нарушение гомеостаза кальция и активация профибротических путей приводят к гипертрофии, повышению жёсткости желудочков, интерстициальному фиброзу и нарушению расслабления. Этот процесс, известный как диабетическая кардиомиопатия, первоначально обычно проявляется диастолической дисфункцией и фенотипом сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, то есть heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). На поздних стадиях, особенно при сочетании с ишемией, гипертензией и нефропатией, может развиться систолическая дисфункция с фенотипом сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, то есть heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF).

Ещё одним патогенетическим механизмом является сердечно-сосудистая автономная нейропатия. Утрата автономного контроля изменяет частоту сердечных сокращений в покое, синусовую вариабельность, переносимость нагрузки, ортостатическую реакцию артериального давления и восприятие ишемической боли. Поэтому при диабете ишемия может протекать бессимптомно или малосимптомно, тахикардия в покое — сохраняться постоянно, аритмии — развиваться на менее очевидном субстрате, а риск внезапной смерти — возрастать. Нейропатия сама по себе не образует бляшку и не вызывает сердечную недостаточность, но существенно меняет проявления и распознавание сердечно-сосудистого поражения.

Диабет формирует благоприятную почву для фибрилляции предсердий по многим причинам: дилатация предсердий вследствие гипертензии и диастолической дисфункции, фиброзная инфильтрация, воспаление, ожирение, обструктивное апноэ сна и хроническая болезнь почек. Аналогично, заболевание периферических артерий и цереброваскулярное заболевание возникают на той же системной атеросклеротической основе, но при диабете усиливаются микрососудистой хрупкостью, нейропатией и ухудшенной репаративной способностью тканей.

В результате формируется интегрированная патофизиология, при которой диабет вызывает ускоренный атеросклероз, микрососудистую дисфункцию, прямое повреждение миокарда, повышенную тромбогенность и вегетативную нестабильность. Итог — более широкий и тяжёлый спектр сердечно-сосудистых проявлений, чем в общей популяции: непрерывный переход от субклинической стадии к ишемической болезни сердца, от начальной сердечной недостаточности к явному застою, от бессимптомной аритмии к кардиоэмболическому инсульту, от заболевания периферических артерий к критической ишемии конечности. Поэтому сердечно-сосудистое заболевание при диабете нельзя свести к обычному сопутствующему состоянию: оно является структурной частью естественного течения самого диабета.

Ишемическая болезнь сердца и ишемия миокарда

Сердечная недостаточность и диабетическая кардиомиопатия

Аритмии, цереброваскулярное заболевание и заболевание периферических артерий

При диабете не существует единых диагностических критериев «сердечно-сосудистого заболевания» как одной сущности, поскольку термин охватывает различные фенотипы. Диагностический алгоритм должен строиться последовательно и рационально: от клинического подозрения и стратификации риска к определению преимущественного наличия ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, аритмии, цереброваскулярного заболевания или заболевания периферических артерий. Первый уровень всегда включает тщательный сердечно-сосудистый анамнез, измерение артериального давления, оценку курения, семейного анамнеза, длительности диабета, микрососудистых осложнений, текущей терапии и гипогликемий, массы тела, липидного профиля, функции почек, альбуминурии и базовой электрокардиограммы.

Согласно рекомендациям European Society of Cardiology (ESC) и American Diabetes Association (ADA), сердечно-сосудистая оценка пациента с диабетом требует:

• систематического выявления клинической ASCVD, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, фибрилляции предсердий и заболевания периферических артерий;
• оценки традиционных факторов риска и маркеров органного поражения, особенно альбуминурии, расчётной скорости клубочковой фильтрации и наличия микрососудистых осложнений;
• оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом 2-го типа без явной ASCVD или тяжёлого органного поражения с использованием специальных инструментов, таких как SCORE2-Diabetes, когда это уместно;
• оппортунистического скрининга фибрилляции предсердий посредством пальпации пульса или электрокардиограммы у пациентов группы риска;
• целенаправленного применения визуализации сердца, нагрузочных тестов на ишемию и оценки периферических сосудов, если это обусловлено симптомами, данными объективного обследования или профилем риска;
• определения вероятной пользы терапии со специфическими кардиоренальными показаниями независимо от одного лишь уровня гликированного гемоглобина.

При подозрении на ишемическую болезнь сердца электрокардиограмма покоя является первым исследованием, но редко достаточна сама по себе. При симптомах, снижении функциональных возможностей, необъяснимой одышке при нагрузке, электрокардиографических изменениях или признаках дисфункции желудочков проводят функциональные нагрузочные тесты либо коронарную КТ-ангиографию с учётом предтестовой вероятности, местной доступности и характеристик пациента. При диабете цель состоит не только в подтверждении ишемии, но и в определении распространённости, тяжести и прогностического влияния заболевания, поскольку коронарное поражение часто многососудистое и диффузное. Неизбирательный скрининг ишемической болезни сердца у полностью бессимптомных лиц без клинических тревожных признаков не является основой современного подхода; более полезна селективная оценка, направляемая симптомами, функциональным состоянием, электрокардиограммой, эхокардиографией, нефропатией, заболеванием периферических артерий или другими признаками далеко зашедшего системного поражения.

При подозрении на сердечную недостаточность диагноз основывается на анамнезе, объективном обследовании, электрокардиограмме, определении натрийуретических пептидов, прежде всего натрийуретического пептида типа B (BNP) или N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), и эхокардиографии. Последняя необходима для оценки фракции выброса, геометрии желудочков, толщины стенок, диастолической функции, расчётного давления наполнения, функции предсердий, клапанных заболеваний и признаков застоя или лёгочной гипертензии. При диабете эхокардиография особенно ценна, поскольку позволяет выявлять концентрическое ремоделирование, гипертрофию и диастолические нарушения ещё до явной сердечной недостаточности. При сохраняющемся подозрении на диабетическую кардиомиопатию или сложной картине магнитно-резонансная томография сердца может дать информацию о фиброзе, инфильтрации и характере поражения миокарда.

Фибрилляция предсердий требует электрокардиографического подтверждения, поскольку субъективного ощущения сердцебиения недостаточно. При интермиттирующих симптомах применяют холтеровское мониторирование, длительные мониторы или более продолжительные регистрирующие устройства. После подтверждения оценивают функцию щитовидной железы, размеры предсердий, функцию желудочков, клапанные заболевания, тромбоэмболический и геморрагический риск. При диабете фибрилляция предсердий особенно важна из-за связи с повышенным риском инсульта и сердечной недостаточности.

Диагностика заболевания периферических артерий начинается с пальпации пульса, выслушивания сосудистых шумов и оценки симптомов при нагрузке и в покое. Первым инструментальным исследованием служит лодыжечно-плечевой индекс, который при диабете может быть ложно нормальным или повышенным из-за медиакальциноза; поэтому при сохраняющемся высоком клиническом подозрении дополнительно используют пальце-плечевой индекс, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, а у кандидатов на вмешательство — КТ-ангиографию или МР-ангиографию. У бессимптомных пациентов крайне высокого риска, особенно пожилых или с дополнительными отягощающими факторами, селективное выявление заболевания периферических артерий может рассматриваться с учётом контекста.

Цереброваскулярное заболевание диагностируют по стандартному неврологическому и сосудистому алгоритму: срочная нейровизуализация при остром событии и последующая этиологическая оценка с исследованием брахиоцефальных артерий, мониторированием сердечного ритма, эхокардиографией в отдельных случаях и определением основных эмболических или атеротромботических механизмов.

Таким образом, сердечно-сосудистая диагностика при диабете не ограничивается «поиском закупоренной коронарной артерии», а должна установить преобладающий фенотип, объём ещё субклинического риска, уже вовлечённые органы-мишени и кардиоренальную терапию, которую необходимо своевременно начать. Точность диагностики возникает именно из такого комплексного подхода.

Современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний при диабете обязательно является многофакторным. Недостаточно снизить гликемию: необходимо одновременно корректировать артериальное давление, липидный профиль, массу тела, малоподвижность, курение, альбуминурию, тромботический риск и выбор противодиабетического препарата. Эта смена парадигмы стала одним из важнейших достижений современной диабетологии, поскольку некоторые сахароснижающие препараты продемонстрировали сердечно-сосудистую и кардиоренальную пользу, не зависящую только от снижения гликемии.

Основой лечения остаётся глобальная сердечно-сосудистая профилактика. Отказ от курения, уменьшение избыточной массы тела, качественное питание средиземноморского типа, постепенное увеличение физической активности и сокращение малоподвижности оказывают комплексное влияние на артериальное давление, воспаление, чувствительность к инсулину, липиды, стеатоз печени и эндотелиальную функцию. Артериальную гипертензию следует лечить с индивидуализированными, но обычно интенсивными целями при хорошей переносимости; у многих пациентов при альбуминурии, нефропатии или заболевании сердца предпочтительны препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему. Терапия статинами является ключевым компонентом: при ASCVD или очень высоком риске интенсивность должна быть максимальной или близкой к максимальной, с возможным добавлением эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9, если уровень холестерина липопротеинов низкой плотности остаётся выше рекомендуемых целей.

В антитромботической профилактике низкие дозы аспирина имеют установленную роль во вторичной профилактике, то есть у пациентов с документированным атеросклеротическим заболеванием, тогда как при первичной профилактике соотношение ишемической пользы и геморрагического риска требует более осторожного отбора. После острого коронарного синдрома или чрескожного коронарного вмешательства пациенты с диабетом получают двойную антиагрегантную терапию по кардиологическим принципам с особым учётом высокого ишемического риска и одновременно геморрагической уязвимости, часто усиленной пожилым возрастом и хронической болезнью почек.

Сахароснижающее лечение должно определяться сердечно-сосудистым фенотипом. При диабете 2-го типа с установленной ASCVD агонисты рецептора glucagon-like peptide 1, то есть glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RA), и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, то есть sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i), с доказанной пользой стали центральными компонентами терапии независимо от того, достигнута ли уже гликемическая цель. GLP-1 RA показали снижение атеротромботических событий, особенно инфаркта и инсульта в соответствующих ситуациях, тогда как SGLT2i продемонстрировали особенно выраженную защиту при сердечной недостаточности и по кардиоренальной оси. Поэтому выбор препарата больше нельзя основывать только на гликированном гемоглобине, массе тела или риске гипогликемии: исходным вопросом должно быть наличие у пациента атеросклероза, сердечной недостаточности, нефропатии или их сочетания.

При сердечной недостаточности SGLT2i получили универсальное значение, поскольку снижают госпитализации по поводу декомпенсации при широком диапазоне фракции выброса, включая сохранённый и умеренно сниженный фенотипы. У пациентов с HFrEF они дополняют стандартную терапию наряду с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы или ингибиторами рецептора ангиотензина и неприлизина, бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов по показаниям. При диабете с альбуминурической хронической болезнью почек финеренон, нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов, обеспечивает дополнительную сердечно-сосудистую и почечную защиту. Напротив, тиазолидиндионы следует применять крайне осторожно или избегать при сердечной недостаточности из-за риска задержки жидкости и усиления застоя.

При хронической ишемической болезни сердца или остром коронарном синдроме лечение следует стандартным кардиологическим принципам, однако диабет влияет и на фармакотерапию, и на стратегию реваскуляризации. При сложном многососудистом поражении аортокоронарное шунтирование у отобранных пациентов часто сохраняет прогностическое преимущество перед чрескожной реваскуляризацией, особенно при диффузной анатомии и высокой атеросклеротической нагрузке. Решение должно приниматься индивидуально кардиологической командой с учётом коронарной анатомии, хрупкости, функции желудочков, почечных сопутствующих заболеваний и ожидаемой приверженности терапии.

При фибрилляции предсердий лечение включает контроль частоты или ритма в зависимости от клинической картины, коррекцию провоцирующих факторов и антикоагуляцию по показаниям, поскольку диабет повышает тромбоэмболический риск. Профилактика цереброваскулярных событий требует интенсивного контроля давления, липидов, курения, фибрилляции предсердий и атеросклероза сонных или внутричерепных артерий. При заболевании периферических артерий основными мерами являются отказ от курения, структурированная ходьба, высокоинтенсивная терапия статинами, антитромботическое лечение по показаниям и реваскуляризация при инвалидизирующих симптомах или критической ишемии.

Прогноз зависит от сочетания сердечно-сосудистых фенотипов, наличия нефропатии, своевременности начала соответствующей кардиоренальной терапии и качества длительного многофакторного контроля. У пациента с диабетом, альбуминурией, сердечной недостаточностью и многососудистым коронарным поражением прогноз значительно хуже, чем у человека с недавно возникшим диабетом без органного поражения. Однако прогноз не является неизменным: ранняя интенсивная коррекция факторов риска и применение препаратов с доказанной сердечно-сосудистой пользой существенно изменили естественное течение этого состояния. Решающее значение имеет вмешательство до необратимого повреждения, а после появления сердечно-сосудистого заболевания — его лечение в рамках комплексной, а не фрагментарной кардиометаболической стратегии.

Наиболее непосредственным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний при диабете является повышенная вероятность крупных атеротромботических событий. Диабетическое коронарное поражение чаще многососудистое, кальцинированное и диффузное; поэтому инфаркт миокарда, повторный инфаркт, остаточная ишемия и сердечно-сосудистая смерть встречаются чаще и протекают тяжелее. Даже после реваскуляризации сохраняется высокий остаточный риск, связанный с прогрессированием заболевания, тромбозом, рестенозом, персистирующим воспалением и уже имеющимся поражением других органов-мишеней.

Сердечная недостаточность является центральным и самостоятельным осложнением. Она может быть конечным следствием повторных инфарктов, но способна развиваться постепенно на метаболической, фибротической и микрососудистой основе. После возникновения она неблагоприятно взаимодействует с функцией почек, анемией, автономной нейропатией и хрупкостью. Повторные госпитализации по поводу застоя часты и существенно ухудшают прогноз.

Аритмии, особенно фибрилляция предсердий и желудочковые тахиаритмии у пациентов с ишемическими рубцами или структурно изменённым миокардом, представляют ещё одно важное осложнение. Фибрилляция предсердий повышает риск ишемического инсульта и усугубляет сердечную недостаточность; развитию желудочковых аритмий и внезапной смерти способствуют ишемия, фиброз миокарда, автономная нейропатия и электролитные нарушения, чаще встречающиеся при нефропатии или диуретической терапии.

Ишемический инсульт и повторные цереброваскулярные события являются особенно тяжёлым осложнением, поскольку сочетают неврологическую инвалидность, утрату самостоятельности и ухудшение метаболического контроля. При диабете функциональное восстановление может быть затруднено из-за сопутствующей микроангиопатии, нейропатии, саркопении и хронической болезни почек.

Заболевание периферических артерий может прогрессировать до хронической ишемии, угрожающей конечности, ишемических язв, инфекций и ампутации. Даже если локальные проявления кажутся периферическими, прогностическое значение системное: заболевание периферических артерий выявляет пациента с распространённым атеросклерозом и очень высоким риском инфаркта, инсульта и смерти.

Важным сквозным осложнением является кардиоренальный синдром. Диабет одновременно способствует поражению почек и сердечно-сосудистой системы; при их сочетании состояния взаимно усиливаются посредством задержки натрия и воды, нейрогормональной активации, воспаления, анемии, окислительного стресса и постепенного сокращения терапевтических возможностей. Хроническая нефропатия ухудшает исходы ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий и фибрилляции предсердий, одновременно повышая риск кровотечений и процедурных осложнений.

Наконец, сердечно-сосудистые заболевания при диабете приводят к общим функциональным и прогностическим последствиям: снижению трудоспособности, ухудшению качества жизни, депрессии, сосудистому когнитивному снижению, ограничению физической активности, повторным госпитализациям и значительному повышению общей смертности. Поэтому у многих пациентов сердечно-сосудистое поражение является не отдельным осложнением, а главным фактором, определяющим общую клиническую траекторию диабета.