Диагностические критерии и тесты при сахарном диабете
гликемия, пероральный глюкозотолерантный тест и гликированный гемоглобин

Диагностика сахарного диабета основывается не на абстрактном представлении о гипергликемии, а на биохимических пороговых значениях, установленных с учетом связи между повышением гликемии и риском осложнений, прежде всего микрососудистых, в особенности ретинопатии. Со временем диагностический процесс был постепенно стандартизирован, и у небеременных лиц стали выделять четыре основных пути установления диагноза: уровень глюкозы плазмы натощак, уровень глюкозы плазмы через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой, гликированный гемоглобин и, при наличии соответствующей клинической картины, случайный уровень глюкозы плазмы. Эти методы не полностью взаимозаменяемы, поскольку оценивают разные патофизиологические аспекты нарушения углеводного гомеостаза: продукцию глюкозы печенью и базальную секрецию инсулина, способность справляться с динамической углеводной нагрузкой, среднюю гликемическую экспозицию за предшествующие месяцы и выраженность острой гипергликемии при наличии симптомов.

С практической точки зрения клиническая ценность диабетологической диагностики состоит не только в присвоении диагноза, но и в определении положения пациента в континууме от нормогликемии через промежуточные нарушения к манифестному диабету с одновременным разграничением ситуаций, в которых один тест надежнее другого. Поэтому правильная интерпретация требует учета методики, места забора крови, состояния пациента, возможной необходимости подтверждения и обстоятельств, при которых отдельные исследования могут вводить в заблуждение, включая гемоглобинопатии, анемию, беременность, выраженную почечную недостаточность, муковисцидоз и состояние после трансплантации. Основное внимание на этой странице уделено официальным диагностическим критериям диабета у небеременных лиц и обоснованной интерпретации основных тестов, используемых в клинической практике.

Необходимость диагностики диабета обусловлена задачей определить порог, выше которого гипергликемия перестает быть лишь метаболическим отклонением и становится фактором повреждения органов. Именно этим объясняется, почему современные диагностические критерии основаны не только на статистических соглашениях, но и на исследованиях, сопоставивших уровни гликемии с развитием диабетической ретинопатии, нейропатии, нефропатии и других клинически значимых исходов. Уровень глюкозы плазмы натощак прежде всего отражает соотношение между базальной секрецией инсулина и продукцией глюкозы печенью во время ночного голодания; уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки оценивает способность организма отвечать на стандартизированную углеводную нагрузку, рано выявляя нарушения первой фазы секреции инсулина, инсулинорезистентность и недостаточное подавление продукции глюкозы печенью. Гликированный гемоглобин, в свою очередь, измеряет не гликемию в конкретный момент, а среднюю экспозицию эритроцитов к глюкозе приблизительно за предыдущие 2–3 месяца.

Эти физиологические различия объясняют, почему у одного и того же человека результат одного теста может быть нормальным, а другого — патологическим. Это не обязательно свидетельствует об ошибке, а отражает неравномерное развитие дисгликемии в разных метаболических звеньях. У одних пациентов первым признаком становится повышение гликемии после нагрузки, у других преобладает гипергликемия натощак, у третьих HbA1c повышается раньше, чем базальная гликемия достигает диабетического порога. По этой причине международные рекомендации признают диагностическими несколько различных тестов при условии их правильного выполнения и интерпретации в соответствующем клиническом контексте.

Основополагающий принцип заключается в том, что диагноз диабета, за исключением случаев несомненной гипергликемии с классическими симптомами или метаболического криза, требует подтверждения. Это позволяет избежать неправильной классификации вследствие биологической вариабельности, преаналитической ошибки, интеркуррентного заболевания или аналитических интерференций. Не менее важно помнить, что стандартные критерии применяются к небеременным лицам. Беременность представляет собой особый контекст, при котором метаболизм физиологически изменяется, а диагностика гестационного диабета проводится по специальным критериям. Поэтому клиницист должен всегда спрашивать не только «насколько высока гликемия», но и «в каком биологическом контексте и каким тестом она измерена».

У небеременных лиц ведущие международные научные общества считают диагностическим превышение одного из установленных порогов для гликемии натощак, гликемии через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (OGTT), гликированного гемоглобина (HbA1c) либо случайного уровня глюкозы плазмы при наличии классических симптомов гипергликемии. Обоснование такого подхода одновременно прагматическое и патофизиологическое: он позволяет устанавливать диагноз различными, но стандартизированными методами, способными выявлять разные фенотипы заболевания. При этом принципиально важно измерять глюкозу в венозной плазме, поскольку капиллярные значения или результаты, полученные домашним глюкометром, не подходят для формального установления нозологического диагноза.

Промежуточные нарушения, часто объединяемые термином «предиабет», также имеют существенное клиническое значение. Это не «легкая» и не безобидная форма дисгликемии, а состояние с повышенным риском прогрессирования до манифестного диабета и развития кардиометаболических сопутствующих заболеваний. Однако и в этом случае результаты разных тестов не полностью совпадают. У пациента может отмечаться нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе или повышение HbA1c в промежуточном диапазоне без одновременного наличия всех трех состояний. Это имеет практические последствия для скрининга, консультирования и периодичности наблюдения.

С практической точки зрения один лишь диабетический порог не позволяет определить тип диабета. Биохимические критерии отвечают на вопрос «есть ли диабет», но не устанавливают автоматически, идет ли речь о сахарном диабете 1-го типа, сахарном диабете 2-го типа, моногенном, панкреатогенном диабете, диабете вследствие эндокринопатии или лекарственно-индуцированной форме. После биохимического подтверждения необходимо учитывать анамнез, возраст дебюта, массу тела, клинический фенотип, аутоантитела, С-пептид, семейный анамнез и патологический контекст.

Официальные диагностические критерии диабета у небеременных лиц

• HbA1c не менее 6,5% или 48 ммоль/моль, определенный стандартизированным и сертифицированным методом
• Уровень глюкозы плазмы натощак не менее 126 мг/дл, что соответствует 7,0 ммоль/л, после как минимум 8 часов голодания
• Уровень глюкозы плазмы через 2 часа не менее 200 мг/дл, что соответствует 11,1 ммоль/л, при OGTT с 75 г безводной глюкозы
• Случайный уровень глюкозы плазмы не менее 200 мг/дл, что соответствует 11,1 ммоль/л, при наличии классических симптомов гипергликемии или гипергликемического криза

Промежуточные нарушения регуляции гликемии

• HbA1c от 5,7% до 6,4%, что соответствует 39–47 ммоль/моль
• Уровень глюкозы плазмы натощак от 100 до 125 мг/дл, что соответствует 5,6–6,9 ммоль/л
• Уровень глюкозы плазмы через 2 часа при OGTT от 140 до 199 мг/дл, что соответствует 7,8–11,0 ммоль/л

Именно эти показатели следует приводить, когда речь идет о диагностических критериях в строгом смысле. Последующие исследования, такие как аутоантитела, С-пептид, липидный профиль, функция почек или непрерывный мониторинг глюкозы, могут быть крайне полезны для определения подтипа, патофизиологии и тактики ведения, но они не заменяют и не изменяют официальный диагностический порог диабета у небеременных лиц.

Уровень глюкозы плазмы натощак — наиболее простой, экономичный и доступный тест для диагностики диабета. Он измеряет концентрацию глюкозы в венозной плазме после как минимум 8 часов голодания и в значительной степени отражает равновесие между продукцией глюкозы печенью, базальной секрецией инсулина и чувствительностью печени к инсулину. Когда печень продолжает избыточно вырабатывать глюкозу во время голодания, а бета-клетки уже не способны адекватно компенсировать этот процесс, утренняя гликемия повышается и может превысить патологический порог.

Клиническая ценность теста высока, поскольку он удобен для широкомасштабного скрининга и менее обременителен, чем OGTT. Однако он не является наиболее чувствительным методом выявления всех ранних форм дисгликемии. У некоторых пациентов, особенно на ранних стадиях диабета 2-го типа, гликемия натощак может оставаться нормальной или лишь незначительно повышенной при выраженном нарушении постпрандиального ответа и явно патологическом OGTT. В таких ситуациях изолированное определение базальной гликемии может недооценивать выраженность метаболического нарушения.

С технической точки зрения крайне важно правильно обработать образец. После забора крови клетки продолжают потреблять глюкозу; если образец длительно остается при комнатной температуре без надлежащего преаналитического обращения, измеренное значение может оказаться ложно заниженным. Необходимо также отличать лабораторное определение глюкозы плазмы от измерения капиллярной гликемии глюкометром, полезного для самоконтроля, но не для установления диагноза. При клинической интерпретации гликемии натощак следует учитывать контекст: острое заболевание, терапия кортикостероидами, инфекционный стресс или госпитализация могут вызывать транзиторную гипергликемию и требуют осторожности до формального подтверждения окончательного диагноза.

Пероральный глюкозотолерантный тест (OGTT) является наиболее полным динамическим исследованием способности организма утилизировать стандартизированную углеводную нагрузку. После ночного голодания определяют исходную гликемию, затем пациент принимает 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде; у небеременных лиц основное диагностическое значение имеет уровень глюкозы плазмы через 2 часа. Исследование оценивает иной патофизиологический аспект, чем гликемия натощак, поскольку создает нагрузку на всю систему регуляции глюкозы: кишечное всасывание, инкретины, раннюю и позднюю секрецию инсулина, периферическую чувствительность к инсулину, подавление глюкагона и продукции глюкозы печенью.

OGTT является наиболее чувствительным тестом для выявления нарушенной толерантности к глюкозе и многих ранних форм диабета, которые не обнаруживаются при одном лишь определении базальной гликемии. Поэтому он сохраняет ключевую роль в ряде специализированных клинических ситуаций. Тест особенно полезен при расхождении между клиническим подозрением и более простыми исследованиями, при сомнительном или потенциально ненадежном HbA1c, а также в специфических ситуациях, таких как муковисцидоз и посттрансплантационный диабет, при которых рекомендации признают более высокую чувствительность OGTT по сравнению с HbA1c и изолированным измерением гликемии.

Для правильной интерпретации результата необходима надлежащая подготовка. В предшествующие дни пациент должен получать достаточное количество углеводов и не ограничивать их намеренно, поскольку значительное уменьшение потребления может изменить ответ на тест. Во время исследования нельзя курить, принимать пищу или выполнять интенсивную физическую нагрузку, так как эти факторы влияют на гликемию. Вместе с тем OGTT имеет практические ограничения: он занимает больше времени, хуже переносится, менее воспроизводим, чем обычный анализ натощак, и сильнее зависит от таких обстоятельств, как малоподвижность, острые заболевания, лекарственная терапия и несоблюдение подготовки. Поэтому его применяют избирательно — не как единственное универсальное исследование, а как инструмент с высокой дополнительной ценностью, когда требуется более точная оценка толерантности к глюкозе.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) отражает долю гемоглобина, подвергшегося неферментативному гликированию пропорционально средней экспозиции эритроцитов к циркулирующей глюкозе. Таким образом, это интегральный показатель гликемии за предшествующие недели с большим относительным вкладом недавнего периода. Его главное преимущество имеет как практический, так и клинический характер: исследование не требует голодания, отличается меньшей внутрииндивидуальной вариабельностью по сравнению с гликемией, удобно для скрининга и последующего наблюдения и надежно коррелирует с риском микрососудистых осложнений.

Для диагностического применения HbA1c должен определяться стандартизированными методами, прослеживаемыми до международных референсных программ. Это принципиально важно, поскольку диагностическая надежность HbA1c зависит от аналитического качества. При использовании сертифицированных методик порог 6,5% имеет обоснованное клиническое значение; напротив, ненадежный метод или биологические особенности пациента, изменяющие оборот эритроцитов, могут привести к ошибочной интерпретации результата.

Главное ограничение HbA1c имеет прежде всего биологическую, а не техническую природу. Любое состояние, изменяющее продолжительность жизни эритроцитов или влияющее на анализ, способно искажать результат. Гемолитическая анемия, недавнее кровотечение, переливание крови, терапия эритропоэтином, некоторые гемоглобинопатии, выраженная почечная недостаточность, беременность и другие состояния могут приводить к искусственно низким или высоким значениям и нарушать соответствие HbA1c фактической гликемической экспозиции. В таких случаях диагноз не следует автоматически основывать на HbA1c; необходимо вернуться к прямому измерению глюкозы плазмы. Следовательно, HbA1c чрезвычайно полезен в подходящем контексте, но не должен считаться универсально безошибочным тестом.

Случайный уровень глюкозы плазмы имеет специальное диагностическое значение, когда у пациента присутствуют классические симптомы гипергликемии, такие как полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение массы тела, нечеткость зрения, выраженная астения, либо развивается гипергликемический криз, например диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное гипергликемическое состояние. В этом контексте уровень глюкозы плазмы не менее 200 мг/дл позволяет установить диагноз без ожидания второго подтверждающего теста. Причина проста: клиническая картина делает гипергликемию несомненной и клинически значимой.

Этот критерий особенно важен при быстро развивающихся формах, таких как классический диабет 1-го типа, быстро прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых или диабет, индуцированный ингибиторами иммунных контрольных точек. В подобных ситуациях ожидание отсроченного подтверждения может привести к ухудшению метаболического состояния или опасной задержке лечения. Однако случайная гликемия не является универсальным сокращенным путем к диагнозу: при отсутствии симптомов или метаболического криза единичное высокое значение недостаточно для окончательного заключения и требует подтверждения повторным выполнением того же теста либо другим согласующимся диагностическим критерием.

Важно также не смешивать стрессовую гипергликемию с диабетом. При тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, травме, обширном хирургическом вмешательстве или терапии катехоламинами и глюкокортикоидами гликемия может значительно повышаться вследствие активации контррегуляторных механизмов без обязательного наличия ранее существовавшего хронического диабета. В этих случаях последующее обследование после стабилизации состояния с определением гликемии натощак, HbA1c и иногда OGTT позволяет отличить транзиторную дисгликемию от истинного диабета.

У бессимптомного пациента диагноз диабета требует подтверждения. Как правило, предпочтительно повторить тот же тест, который дал патологический результат, поскольку такой подход уменьшает неоднозначность интерпретации и проверяет воспроизводимость показателя. Например, если HbA1c находится в диабетическом диапазоне и повторное определение HbA1c подтверждает превышение порога, диагноз считается установленным, даже если результаты других тестов остаются ниже диагностического уровня. Аналогично, повторно подтвержденная диабетическая гликемия натощак позволяет установить диагноз даже при HbA1c, еще не достигшем диагностического диапазона.

Однако два различных теста, выполненных параллельно, могут давать несогласующиеся результаты: например, HbA1c в диабетическом диапазоне при недиагностической гликемии натощак или патологический OGTT при HbA1c в промежуточном диапазоне. В таких случаях не следует механически суммировать результаты; необходимо понимать, что каждый тест отражает отдельное проявление заболевания. Рекомендации указывают на необходимость учитывать прежде всего тест, превысивший диагностический порог, особенно если результат подтвержден повторным исследованием. С клинической точки зрения расхождение также должно побуждать к поиску биологической или аналитической причины, снижающей надежность одного из тестов.

Подтверждение — не простая лабораторная формальность. Это принципиальный этап, отделяющий случайное колебание от устойчивого заболевания. На единичное измененное значение могут влиять неправильное голодание, интеркуррентная инфекция, необычная физическая нагрузка, острый стресс, преаналитическая вариабельность или ошибки забора. После подтверждения диагноза клиницист может более обоснованно перейти к следующему этапу — этиологической классификации диабета и оценке осложнений или сопутствующих заболеваний, уже присутствующих на момент дебюта.

Все диагностические тесты при диабете могут искажаться под влиянием интерференций, однако HbA1c особенно подвержен ошибкам интерпретации при использовании вне соответствующего контекста. Его надежность снижается при значительном укорочении или удлинении продолжительности жизни эритроцитов, а также когда вариант гемоглобина мешает используемой методике. Поэтому у пациента с хроническим гемолизом, недавним кровотечением, переливанием крови, гемоглобинопатией, выраженной почечной недостаточностью или терапией, стимулирующей эритропоэз, HbA1c может не отражать фактическую гипергликемию. В таких ситуациях более надежными ориентирами становятся гликемия плазмы и, при необходимости, OGTT.

Однако определение гликемии также не лишено проблем. Преаналитический этап имеет решающее значение: задержка отделения плазмы, неправильное использование пробирки или ненадлежащее хранение образца могут искусственно снижать результат вследствие продолжающегося клеточного гликолиза. Кроме того, на гликемию могут временно влиять острый стресс, инфекция, инфаркт, инсульт, парентеральное питание, препараты, вызывающие гипергликемию, и сопутствующие эндокринные нарушения. Поэтому диагноз всегда должен интерпретироваться в клиническом контексте, а не основываться на изолированном прочтении числового значения.

В повседневной клинической речи HbA1c нередко считается более «стабильным» и поэтому безусловно превосходящим другие показатели, но это справедливо лишь тогда, когда биологические особенности пациента позволяют его правильно интерпретировать. Выбор оптимального диагностического теста должен быть обоснованным: при выраженном клиническом подозрении и возможной эритроцитарной интерференции приоритет имеет прямое измерение глюкозы; в стабильных амбулаторных условиях без вмешивающихся факторов HbA1c чрезвычайно удобен; при подозрении на постпрандиальную дисгликемию или в отдельных особых состояниях OGTT сохраняет решающее преимущество.

Стандартные критерии диабета у небеременных лиц нельзя автоматически применять во всех обстоятельствах. Наиболее важный пример — беременность. При первичном пренатальном обследовании, особенно у женщин высокого риска, стандартные тесты могут выявить ранее не диагностированный манифестный диабет; однако гестационный диабет устанавливается по специальным алгоритмам и пороговым значениям, обычно основанным на акушерском OGTT, а не только на HbA1c. Это связано с тем, что физиология беременности существенно изменяет гомеостаз глюкозы, а диагностическая цель включает профилактику неблагоприятных исходов для матери и плода.

При муковисцидозе OGTT является предпочтительным тестом для скрининга и диагностики диабета, связанного с этим заболеванием, поскольку гликемия натощак и HbA1c могут оставаться обманчиво малоизмененными несмотря на значительную постпрандиальную нестабильность гликемии. Аналогично, при посттрансплантационном диабете OGTT сохраняет особое значение, так как иммунодепрессанты, периоперационный стресс и вариабельность метаболического состояния могут снижать чувствительность статических тестов. В педиатрии значение тестов также необходимо оценивать в контексте клинического фенотипа с учетом симптомного дебюта, аутоиммунитета и моногенных форм.

Госпитальная ситуация требует дополнительной осторожности. Во время пребывания в стационаре, особенно в отделении интенсивной терапии или после операции, гипергликемия может отражать стрессовую реакцию, а не хронический диабет. В таких случаях HbA1c при поступлении помогает оценить, предшествовало ли нарушение гликемии госпитализации, однако его также следует интерпретировать осторожно при сопутствующей анемии, переливаниях крови или почечной недостаточности. Окончательный диагноз, если он не очевиден сразу, нередко требует повторной оценки после завершения острой фазы. Иными словами, числовые критерии остаются прежними, но их надежность зависит от клинических условий применения.

В реальной практике диагноз диабета почти никогда не устанавливается одним действием, а является результатом последовательного диагностического процесса. Отправной точкой могут стать оппортунистический скрининг, наличие факторов риска, случайно выявленная гипергликемия, соответствующие симптомы или подозрение, возникшее в связи с другими клиническими состояниями. Исследования первого уровня обычно включают гликемию плазмы натощак и/или HbA1c, поскольку они просты, воспроизводимы и удобны. Если один из показателей превышает диабетический порог у бессимптомного пациента, результат подтверждают; если показатели пограничны или расходятся, но подозрение остается высоким, наиболее информативным уточняющим тестом становится OGTT.

После подтверждения диабета диагностический процесс не завершается, а меняет цель. На этом этапе необходимо определить тип диабета, оценить тяжесть дебюта и установить наличие уже возникших осложнений или поражения органов-мишеней. Если пациент молод, имеет низкую массу тела, снижение веса, кетоз или быстро возникающую потребность в инсулине, ключевое значение приобретают аутоантитела и С-пептид. При выраженном вертикальном семейном анамнезе, молодом возрасте дебюта и отсутствии аутоиммунитета следует рассматривать моногенный диабет. Если нарушение развивается после панкреатита, резекции поджелудочной железы, трансплантации, стероидной терапии или на фоне эндокринопатии, этиологическая оценка направляется по другому пути.

Таким образом, основой диагностического процесса является логическая последовательность: клиническое подозрение, биохимическое подтверждение гипергликемии по официальным критериям, подтверждение при необходимости, установление этиологии и исходное клинико-метаболическое стадирование. Такой подход позволяет избежать как чрезмерного упрощения, сводящего все к одному числу, так и противоположной крайности — преждевременных ненужных исследований еще до подтверждения биохимического диагноза. В диабетологии, как и во всей внутренней медицине, качественный диагноз упорядочивает клиническое мышление и делает следующий шаг последовательным.