Предиабет и скрининг

Предиабет обозначает состояние нарушенного углеводного гомеостаза, при котором значения гликемии или гликированного гемоглобина превышают норму, но еще недостаточны для установления диагноза сахарного диабета. Это не клинически незначимая «серая зона» и не случайное лабораторное отклонение, а биологическое состояние, при котором начинают проявляться снижение резервной функции бета-клеток, увеличение продукции глюкозы печенью, периферическая инсулинорезистентность и более широкая дезорганизация кардиометаболического профиля. Его распознавание имеет принципиальное клиническое значение, поскольку эта фаза часто предшествует сахарному диабету 2-го типа, но может также сопровождать другие патологические траектории, включая некоторые ранние формы аутоиммунного диабета и вторичные формы при наличии предрасполагающих условий.

Задача скрининга — выявлять бессимптомных лиц с еще не диагностированной дисгликемией, чтобы заболевание не распознавалось только после появления явной гипергликемии, микрососудистых осложнений или уже сформированного сердечно-сосудистого поражения. Этот принцип особенно важен при сахарном диабете 2-го типа, который может годами протекать скрыто на фоне прогрессирования стеатоза печени, артериальной гипертензии, атерогенной дислипидемии, альбуминурии, начальной нейропатии и сосудистого ремоделирования. На этой странице предиабет рассматривается как самостоятельное с диагностической и прогностической точки зрения клиническое состояние, а скрининг — как рациональный процесс оценки риска, отбора лиц для обследования, выбора наиболее подходящего теста и определения последующего наблюдения у пациентов с нормальными, промежуточными или диагностическими для диабета результатами.

Предиабет занимает промежуточное положение между нормогликемией и манифестным диабетом, однако такое упрощенное определение не исчерпывает его биологического значения. В действительности это состояние метаболической нестабильности, при котором компенсаторные механизмы, годами поддерживавшие гликемию в пределах кажущейся нормы, начинают терять эффективность. Бета-клетки поджелудочной железы часто продолжают вырабатывать значительное, а иногда и повышенное абсолютное количество инсулина, но эта секреция становится недостаточной относительно степени инсулинорезистентности, утраты первой фазы секреции, сохраняющегося печеночного глюконеогенеза и нарушенной инкретиновой регуляции. В результате человек еще не соответствует официальным критериям диабета, но регуляция углеводного обмена уже патологически уязвима.

Этот переход имеет важное клиническое значение, поскольку риск при предиабете не ограничивается будущим развитием сахарного диабета 2-го типа. Уже на этой стадии у многих пациентов наблюдается выраженное сочетание кардиометаболических факторов риска: висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности, повышение артериального давления, стеатоз печени, ассоциированный с метаболической дисфункцией, хроническое низкоинтенсивное провоспалительное состояние и иногда ранние признаки поражения органов. Это означает, что предиабет следует рассматривать не просто как хронологическую прелюдию к диабету, а как патологическую стадию, на которой общий риск уже повышен и требуется активное ведение.

С нозологической точки зрения термин «предиабет» широко используется в клинической практике и рекомендациях, но объединяет различные фенотипы. У одних лиц преобладает нарушенная гликемия натощак, у других — нарушенная толерантность к глюкозе, у третьих повышен только гликированный гемоглобин. Эти варианты неравнозначны. Нарушенная гликемия натощак теснее связана с дисфункцией печеночного контроля и базальной секреции инсулина, тогда как нарушенная толерантность к глюкозе отчетливее отражает неспособность справляться с постпрандиальной углеводной нагрузкой. HbA1c в промежуточном диапазоне интегрирует среднюю гликемическую нагрузку во времени, но может зависеть от гематологических и биологических факторов, ограничивающих его надежность. Поэтому предиабет всегда следует описывать конкретно, указывая измененный показатель, выраженность нарушения и клинический контекст.

Переход от нормогликемии к предиабету и от предиабета к диабету происходит не как внезапный скачок, а как постепенная патологическая перестройка энергетического гомеостаза. На ранних этапах организм компенсирует инсулинорезистентность усилением секреции инсулина. Такой ответ может годами поддерживать внешне нормальную гликемию, но ценой возрастающей функциональной нагрузки на бета-клетки. Когда секреторный резерв начинает снижаться, первыми проявляются динамические нарушения, прежде всего постпрандиальные, поскольку утрата первой фазы секреции инсулина препятствует эффективному ограничению первоначального пика гликемии после пероральной нагрузки или смешанного приема пищи. Впоследствии становятся заметными повышение гликемии натощак и постепенный рост гликированного гемоглобина.

В этом процессе решающую роль играет печень. Снижение способности инсулина подавлять печеночную продукцию глюкозы приводит к ее избыточному выделению во время ночного голодания и в утренние часы. Одновременно скелетные мышцы менее эффективно утилизируют постпрандиальную глюкозу, а висцеральная жировая ткань усиливает высвобождение свободных жирных кислот, провоспалительных адипокинов и медиаторов, усугубляющих системную инсулинорезистентность. Дисфункция инкретиновой системы, неадекватная секреция глюкагона и снижение метаболической гибкости дополнительно усиливают нарушение регуляции.

На клеточном и молекулярном уровне стадия предиабета часто сопровождается легкой, но стойкой глюкозотоксичностью, липотоксичностью, окислительным стрессом, стрессом эндоплазматического ретикулума и митохондриальными нарушениями в бета-клетках. Эти процессы ускоряют утрату секреторной функции и превращают первоначально эффективную компенсацию в постепенно недостаточный ответ. Траектория заболевания различается: у пациентов с более выраженным ожирением и инсулинорезистентностью часто длительно сохраняется компенсаторная гиперинсулинемия, тогда как у других, особенно при генетической предрасположенности или исходно сниженной массе бета-клеток, секреторный спад может начинаться относительно рано. Именно эта неоднородность объясняет, почему предиабет является единой клинической категорией, но патофизиологически включает разные состояния.

Предиабет чрезвычайно распространен среди взрослого населения и сегодня является одним из основных резервуаров будущего роста сахарного диабета 2-го типа. Его распространенность увеличивается параллельно росту частоты избыточной массы тела, висцерального ожирения, малоподвижного образа жизни, недостатка сна, старения населения и социальных неравенств, влияющих на питание, доступ к медицинской помощи, физическую активность и качество среды проживания. Поэтому с точки зрения общественного здоровья предиабет важен не только из-за абсолютного числа затронутых людей, но и как связующее звено между скрытым метаболическим риском и массовым развитием манифестного заболевания.

Риск распределяется неравномерно. Пожилой возраст повышает вероятность дисгликемии, однако проблема все чаще затрагивает молодых взрослых с абдоминальным ожирением, положительным семейным анамнезом, перенесенным гестационным диабетом, синдромом поликистозных яичников, недостаточной физической активностью или принадлежностью к этническим группам с повышенной метаболической уязвимостью. Научные общества также подчеркивают, что в некоторых азиатских популяциях риск может проявляться при более низких значениях индекса массы тела, чем традиционно используемые для определения избыточной массы тела, вследствие различий в составе тела и распределении эктопического жира.

Эпидемиологическое значение предиабета связано и с тем, что значительная доля случаев не выявляется своевременно. Это обусловлено частым бессимптомным или малосимптомным течением, а также тем, что многие люди не проходят обследование до появления явной гипергликемии или связанных осложнений. Поэтому организованный или оппортунистический скрининг имеет решающее значение: он переносит диагностику с поздней стадии на этап, когда изменение образа жизни, снижение массы тела и, в отдельных случаях, профилактическая фармакотерапия еще способны существенно изменить естественное течение заболевания.

Скрининг предиабета — не неизбирательная процедура, которую следует применять вслепую, а стратегия, начинающаяся с оценки риска. Основными факторами являются избыточная масса тела или ожирение, особенно при абдоминальном распределении жира, поскольку висцеральное ожирение является наиболее мощным стимулом инсулинорезистентности при сахарном диабете 2-го типа. Однако риск не ограничивается массой тела. Наличие диабета у родственника первой степени, увеличение возраста, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, недостаточная физическая активность, стеатоз печени, ассоциированный с метаболической дисфункцией, гипергликемия во время предыдущей беременности и некоторые эндокринные или гинекологические синдромы существенно повышают вероятность дисгликемии.

Важным элементом оценки является целостный клинический контекст. Пациента с acanthosis nigricans, увеличенной окружностью талии, гипертриглицеридемией, гиперурикемией, синдромом поликистозных яичников или ранним сердечно-сосудистым заболеванием следует рассматривать не только как человека с возможным нарушением гликемии, но как носителя развивающегося метаболического синдрома, в котором дисгликемия является одним из центральных признаков. В таких обстоятельствах скрининг приобретает более широкое прогностическое значение, чем простое установление предиабета.

Отсутствие ожирения также не исключает риска. У некоторых внешне нормовесных людей отмечаются непропорциональное висцеральное ожирение, саркопения, сниженная окислительная способность мышц или выраженная генетическая предрасположенность к ухудшению функции бета-клеток. В таких случаях клиницист должен избегать упрощенной оценки риска, основанной только на индексе массы тела. Эффективный скрининг требует распознавания общего метаболического профиля, а не механического применения одного числового показателя.

Согласно наиболее авторитетным рекомендациям, скрининг предиабета и сахарного диабета 2-го типа у бессимптомных взрослых должен основываться на оценке риска. В клинической практике это означает активный поиск дисгликемии у взрослых с избыточной массой тела или ожирением при наличии дополнительных предрасполагающих факторов, а во многих современных рекомендациях — у всех взрослых, начиная с определенного возраста, даже при отсутствии иных очевидных признаков. U.S. Preventive Services Task Force рекомендует скрининг лиц в возрасте 35–70 лет с избыточной массой тела или ожирением, тогда как последние диабетологические стандарты поддерживают более широкий и ранний скрининг взрослых группы риска, чтобы выявлять заболевание на доклинической стадии.

В амбулаторной практике наиболее подходящий момент для начала скрининга часто совпадает с выявлением нарушенного метаболического профиля, прогрессирующего увеличения массы тела, наличия гестационного диабета в анамнезе, синдрома поликистозных яичников, атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или стеатоза печени. В этих случаях не следует ждать появления основных симптомов гипергликемии, поскольку они часто возникают уже на продвинутой стадии заболевания. Цель скрининга прямо противоположна: распознать дисгликемию, пока она еще протекает скрыто.

Если результат скрининга нормальный, повторная оценка должна быть не неопределенной, а запланированной. Основные руководства рекомендуют периодическое обследование, часто каждые 3 года при нормальном результате, и раньше при увеличении риска, наборе массы тела, появлении новых сопутствующих заболеваний или значениях у верхней границы нормы. При выявленном предиабете наблюдение должно стать более частым и быть направлено не только на контроль гликемии, но и на структурированную профилактику прогрессирования.

Скрининг предиабета и сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков требует иного подхода, чем у взрослых, поскольку риск зависит не только от массы тела, но и от пубертата, темпов роста, распределения жировой ткани, семейного анамнеза, этнического и социально-средового контекста. В педиатрической популяции проблема приобрела большее значение из-за роста детского ожирения и все более раннего появления диабета 2-го типа, который часто характеризуется быстрым снижением функции бета-клеток.

Международные педиатрические рекомендации предлагают не универсальный, а целевой скрининг детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением и дополнительными факторами риска. Как правило, скрининг рассматривают после начала пубертата или после 10 лет, поскольку пубертат сам по себе является физиологическим периодом снижения чувствительности к инсулину и может выявить ранее скрытую метаболическую уязвимость. Выявление молодых лиц группы риска особенно важно, так как диабет 2-го типа с юношеским дебютом обычно протекает агрессивнее, чем у взрослых.

В педиатрии также принципиально важно избегать ошибок классификации. Подростка с ожирением и гипергликемией нельзя автоматически считать больным диабетом 2-го типа, поскольку в дифференциальный ряд входят аутоиммунный диабет, моногенный диабет и другие специфические формы. Поэтому скрининг молодых пациентов должен быть частью более широкого клинического рассуждения с учетом семейного характера заболевания, признаков аутоиммунитета, анамнеза кетоза, метаболического фенотипа и особенностей дебюта.

Основные тесты для выявления предиабета и диабета совпадают с используемыми для диагностики диабета у небеременных лиц: уровень глюкозы плазмы натощак, гликированный гемоглобин и пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Однако эти методы неравнозначны ни патофизиологически, ни практически. Гликемия натощак проста, экономична и широко доступна, но может быть недостаточно чувствительной на ранних стадиях постпрандиальной дисгликемии. Гликированный гемоглобин удобен, поскольку не требует голодания и отражает среднюю гликемическую экспозицию за предшествующие недели, но может быть ненадежным при гемоглобинопатиях, анемии, выраженной почечной недостаточности, беременности, гемолизе, переливаниях крови или измененном обороте эритроцитов. Пероральный глюкозотолерантный тест более чувствителен к динамическим нарушениям, особенно к нарушенной толерантности к глюкозе, но менее удобен и более трудоемок.

При предиабете неполное совпадение результатов разных тестов имеет принципиальное значение. У пациента может быть промежуточная гликемия натощак при нормальной реакции на пероральную нагрузку либо нормальная гликемия натощак при уже патологическом значении через 2 часа. Аналогично, HbA1c от 5,7% до 6,4% может выявлять лиц, еще не соответствующих гликемическим критериям нарушенной гликемии натощак или нарушенной толерантности к глюкозе, и наоборот. Это не означает, что один тест «правильный», а другой «неправильный»: каждый отражает отдельную сторону метаболического нарушения.

При выборе теста необходимо учитывать цель скрининга, возможности лаборатории, особенности пациента и предтестовую вероятность. Для широких амбулаторных программ наиболее практичным решением часто служит сочетание гликемии натощак и/или гликированного гемоглобина. Если клиническое подозрение остается высоким при неубедительных исходных значениях или требуется точнее оценить способность организма справляться с углеводной нагрузкой, пероральный глюкозотолерантный тест сохраняет более высокую диагностическую ценность. В особых ситуациях, таких как муковисцидоз или состояние после трансплантации, значение этого теста еще больше возрастает.

Пороговые значения, определяющие предиабет

• Уровень глюкозы плазмы натощак от 100 до 125 мг/дл
• Уровень глюкозы плазмы через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста от 140 до 199 мг/дл
• Гликированный гемоглобин от 5,7% до 6,4%

Эти пороги указывают на повышенный риск, но не соответствуют одному и тому же патофизиологическому профилю. Поэтому, когда это возможно, в описании пациента следует всегда уточнять, определяется ли предиабет нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе, повышением гликированного гемоглобина или сочетанием нескольких показателей.

В клинической практике эффективный скрининг начинается с анамнеза и оценки риска, а не с самого забора крови. Врач должен определить возраст, массу тела и ее динамику, семейный анамнез, акушерский анамнез, уровень физической активности, артериальное давление, липидный профиль, наличие стеатоза печени, принимаемые препараты и сопутствующие состояния, такие как синдром поликистозных яичников или сердечно-сосудистое заболевание. Только после этого рационально выбирают тест. У бессимптомных амбулаторных пациентов исследования первого уровня часто включают гликемию натощак и гликированный гемоглобин; если оба показателя нормальны и риск невысок, назначают повторный контроль через определенный срок; при промежуточных значениях переходят к наблюдению и профилактике; при диагностических для диабета результатах — к подтверждению и этиологической классификации.

Пероральный глюкозотолерантный тест обычно становится исследованием второго уровня при расхождении исходных данных, высоком клиническом подозрении несмотря на недиагностические значения гликемии натощак и HbA1c либо когда клинический контекст предполагает, что постпрандиальная дисгликемия может предшествовать базальной. Таким образом, скрининг — не жестко фиксированный набор действий, а обоснованная последовательность исследований, сложность которой возрастает только при необходимости.

Часто недооценивается правильное сообщение результата пациенту. Фраза «у вас лишь немного повышен сахар» обесценивает состояние, которое требует вмешательства. Однако столь же неверно представлять предиабет как заболевание, неизбежно переходящее в манифестный диабет. Корректное объяснение состоит в том, что предиабет означает реальный, но потенциально изменяемый риск при условии своевременного выявления и последовательного лечения.

Скрининг не устраняет всю клиническую неопределенность. У одних пациентов результаты тестов расходятся, у других значения вблизи порога колеблются между нормой и промежуточным диапазоном, у третьих тест дает ложно успокаивающий результат по биологическим или аналитическим причинам. Классический пример — пациент с внешне нормальным HbA1c, но высоким клиническим подозрением, выраженным висцеральным ожирением и высокими постпрандиальными пиками. В таких случаях использование только гликированного гемоглобина может пропустить значительную долю метаболических нарушений.

Особая осторожность необходима, когда клинический контекст предполагает нетипичные формы диабета. У молодого худого пациента с аутосомно-доминантным семейным анамнезом проблема может заключаться не в предиабете, предшествующем диабету 2-го типа, а в моногенной форме. При снижении массы тела, аутоиммунитете или быстром прогрессировании кажущаяся легкой дисгликемия может быть ранней стадией аутоиммунного диабета. У пациента с хроническим панкреатитом, муковисцидозом, стероидной терапией или противоопухолевой иммунотерапией скрининг должен быть адаптирован к конкретному риску и иногда требует специализированного алгоритма.

Наконец, ни одна программа скрининга не приносит пользы без последующего вмешательства. Выявление предиабета без организации снижения массы тела, увеличения физической активности, клинического наблюдения и коррекции сопутствующих факторов риска превращает скрининг в простое присвоение диагноза. Его истинная ценность состоит в способности изменить клиническую траекторию пациента.

После выявления предиабета пациент переходит в фазу активного наблюдения. Цель состоит не только в установлении того, появится ли и когда появится диабет, но и в контроле динамики всего кардиометаболического профиля. Прогрессирование может быть медленным, быстрым или нелинейным. Некоторые люди возвращаются к нормогликемии после снижения массы тела и увеличения физической активности, другие годами остаются стабильными, а третьи быстро прогрессируют вследствие сочетания висцерального ожирения, генетической предрасположенности, сниженного резерва бета-клеток или новых диабетогенных воздействий.

Поэтому наблюдение должно включать периодическую повторную оценку гликемии и/или гликированного гемоглобина, контроль массы тела, окружности талии, артериального давления, липидного профиля, функции печени и сопутствующих заболеваний. При подтвержденном предиабете ежегодное обследование часто является клинически обоснованным, особенно при высоком риске, значениях, близких к диабетическому порогу, или сочетании со стеатозом печени, синдромом поликистозных яичников, сердечно-сосудистым заболеванием либо тяжелым ожирением. Последние стандарты также подчеркивают необходимость отслеживать переход от предиабета ко всем формам диабета, а не только к диабету 2-го типа, если клинический контекст делает это вероятным.

Истинное качество наблюдения определяется не частотой анализов, а способностью использовать каждое посещение для оценки того, уменьшается риск или закрепляется. Пациент, который снижает массу тела, повышает физическую активность, уменьшает стеатоз и улучшает контроль артериального давления, может одновременно снизить риск прогрессирования дисгликемии. Напротив, человек со стабильными лабораторными значениями, но нарастающим висцеральным ожирением и ухудшающимся липидным профилем не является действительно стабильным, даже если гликемия пока не превысила диабетический порог.

Скрининг имеет смысл, поскольку предиабет является поддающимся лечению состоянием. Наиболее убедительные данные показывают, что интенсивное изменение образа жизни, прежде всего снижение массы тела, регулярная физическая активность и улучшение качества питания, значительно уменьшают риск перехода к диабету. Польза обусловлена не одним механизмом, а совокупным улучшением чувствительности к инсулину, относительной функции бета-клеток, липотоксичности, воспаления жировой ткани и стеатоза печени. Стандарты ADA 2026 по-прежнему относят снижение и удержание массы тела к центральным целям профилактики диабета у взрослых высокого риска с избыточной массой тела или ожирением.

У отдельных пациентов, особенно при высоком риске и большой вероятности прогрессирования, можно рассматривать профилактическую фармакотерапию, обоснование которой зависит от клинического профиля. Однако основой остается структурированное воздействие на поведение и массу тела. Это принципиально важно, поскольку предиабет часто ведут слишком пассивно, ограничиваясь общими рекомендациями и редкими проверками, тогда как литература показывает, что реальные результаты достигаются при организованном, измеримом и постоянном вмешательстве.

Таким образом, положительный результат скрининга не завершает диагностический процесс, а открывает терапевтическое окно. Именно это окно оправдывает активный поиск: пациента необходимо выявить рано, когда метаболическую траекторию еще можно существенно изменить.