Endocarditis: cuáles son las causas
y quién tiene mayor riesgo

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La endocarditis infecciosa aparece cuando microorganismos, sobre todo bacterias y con menor frecuencia hongos, entran en la sangre y consiguen adherirse al endocardio, a las válvulas cardíacas o a material protésico presente en el corazón. Por tanto, no basta con que una bacteria alcance temporalmente la sangre: para que se desarrolle la enfermedad influyen el tipo de microorganismo, la cantidad y duración de la bacteriemia y la presencia de superficies cardíacas sobre las que la infección puede implantarse.
Las personas más expuestas son las que ya han padecido una endocarditis, tienen determinadas prótesis o reparaciones valvulares, ciertas cardiopatías congénitas u otros factores predisponentes importantes. Existen además condiciones no estrictamente cardíacas, como la hemodiálisis, los catéteres venosos, una hospitalización reciente y el consumo de sustancias por vía inyectable, que pueden aumentar el riesgo.

Los principales factores que pueden favorecer la endocarditis incluyen:

• endocarditis infecciosa previa;
• prótesis valvulares y material utilizado para determinadas reparaciones valvulares;
• algunas cardiopatías congénitas;
• valvulopatías y otras anomalías estructurales del corazón;
• dispositivos cardíacos implantables, especialmente cuando se infectan;
• catéteres vasculares, hemodiálisis y exposición frecuente a procedimientos sanitarios invasivos;
• consumo de drogas u otras sustancias por vía inyectable;
• infecciones bacterianas que alcanzan la sangre.

La presencia de un factor de riesgo no significa que la endocarditis sea inevitable y, a la inversa, la enfermedad puede aparecer también en personas sin una cardiopatía conocida. Conocer el propio nivel de riesgo sirve sobre todo para reconocer antes los signos sospechosos y aplicar correctamente las medidas preventivas. La monografía sobre la endocarditis infecciosa aborda en detalle la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento; aquí el objetivo es comprender de dónde procede la infección y qué condiciones la hacen más probable.

Cómo se origina la endocarditis: de la sangre a las válvulas cardíacas

La mayoría de las endocarditis infecciosas requieren una fase de bacteriemia, es decir, la presencia de bacterias en la sangre. Los microorganismos pueden proceder de la boca, la piel, el aparato gastrointestinal o genitourinario, de una infección en otra localización o bien de un acceso vascular o de un procedimiento sanitario. Una bacteriemia también puede producirse de forma transitoria durante actividades cotidianas, sobre todo cuando las encías o los tejidos orales están inflamados.
En la mayoría de las personas, el sistema inmunitario elimina rápidamente estos microorganismos. El problema aparece cuando un germen con especial capacidad de adherencia encuentra una superficie favorable, por ejemplo una válvula dañada o una prótesis. Pueden formarse entonces agregados de fibrina, plaquetas y microorganismos denominados vegetaciones, que mantienen la infección y pueden dañar la válvula o liberar émbolos.

Entre los microorganismos más importantes en la endocarditis contemporánea se encuentran Staphylococcus aureus, estreptococos y Enterococcus faecalis. La distribución cambia según la edad, el tipo de válvula, la exposición sanitaria y la puerta de entrada. Las formas fúngicas son mucho menos frecuentes, pero pueden ser especialmente difíciles de tratar.
El hecho de que algunos casos estén relacionados con microorganismos de la cavidad oral no significa que los tratamientos dentales sean la causa de la mayoría de las endocarditis. La exposición acumulada a las bacteriemias de las actividades cotidianas y la salud oral desempeñan un papel importante, motivo por el que las guías insisten en una prevención dental continuada y no únicamente en el antibiótico antes de determinados procedimientos.

Quién se considera de alto riesgo

Las guías ESC distinguen a las personas con un riesgo especialmente elevado, para las que se prevén medidas preventivas específicas. Esta categoría incluye a quienes han padecido una endocarditis infecciosa previa, porque la probabilidad de recurrencia y de complicaciones es mayor que en la población general.
Entre las condiciones de alto riesgo se incluyen también las prótesis valvulares implantadas quirúrgicamente y las prótesis valvulares transcatéter indicadas por las guías, además del material protésico utilizado para determinadas reparaciones valvulares. La endocarditis sobre prótesis valvular presenta características diagnósticas y terapéuticas específicas y puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones que muchas formas sobre válvula nativa.

También presentan alto riesgo determinadas cardiopatías congénitas, en particular las cianóticas no corregidas y algunas situaciones en las que existen cortocircuitos, conductos u otro material protésico. Tras una reparación quirúrgica sin defectos residuales ni prótesis valvular, las indicaciones preventivas pueden cambiar con el tiempo y deben definirse según el tipo de intervención.
Las ESC incluyen además los dispositivos de asistencia ventricular entre las condiciones de alto riesgo. Otras intervenciones transcatéter, como determinadas reparaciones mitrales o tricuspídeas, requieren una evaluación específica del riesgo.

Valvulopatías, marcapasos, diálisis y otros factores que aumentan el riesgo

Existe asimismo una franja de riesgo intermedio. Según las ESC incluye, entre otras condiciones, cardiopatía reumática, valvulopatías degenerativas, anomalías congénitas de las válvulas como la válvula aórtica bicúspide, miocardiopatía hipertrófica y dispositivos electrónicos cardíacos implantables. En estas personas son especialmente importantes la higiene oral, el cuidado de la piel, el tratamiento correcto de las infecciones y la atención a los signos sospechosos, pero la categoría de riesgo no coincide automáticamente con la indicación de antibiótico antes de acudir al dentista.
De hecho, un marcapasos o un desfibrilador pueden verse afectados por una infección del sistema, sobre todo a nivel del bolsillo o de los electrodos. Este cuadro se profundiza en la monografía sobre la endocarditis asociada a dispositivos cardíacos. Sin embargo, la mera presencia del dispositivo no justifica por sí sola la profilaxis antibiótica odontológica.

Entre los factores no cardíacos reconocidos por las guías se encuentran los catéteres venosos centrales, la hemodiálisis, la inmunosupresión, la hospitalización reciente, los procedimientos dentales o quirúrgicos recientes y el consumo de sustancias por vía inyectable. Estas condiciones pueden aumentar la exposición a bacteriemias o a microorganismos especialmente agresivos.
En el consumo de drogas por vía inyectable, la endocarditis afecta a menudo al corazón derecho, especialmente a la válvula tricúspide, aunque pueden verse implicadas otras estructuras. La endocarditis del corazón derecho también puede presentarse con embolias pulmonares sépticas y requiere un manejo especializado.

Endocarditis y dientes: por qué la higiene oral importa más que la profilaxis por sí sola

La boca alberga normalmente numerosas bacterias. Si las encías están inflamadas o sangran con facilidad, actividades cotidianas como masticar y cepillarse los dientes pueden favorecer pequeñas bacteriemias transitorias. Por este motivo, la prevención de la endocarditis no consiste en tomar antibióticos cada vez que se acude al dentista: el objetivo principal es reducir a lo largo del tiempo la cantidad de inflamación e infección oral.
Las ESC recomiendan a las personas con riesgo alto o intermedio cepillarse los dientes dos veces al día y realizar controles odontológicos regulares; para quienes presentan alto riesgo se indica un seguimiento profesional al menos dos veces al año, mientras que para los demás pacientes de riesgo, al menos anual. Además, deben tratarse rápidamente los focos bacterianos, mantener una buena higiene cutánea, desinfectar las heridas y evitar la automedicación con antibióticos.

La profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales invasivos se reserva a categorías seleccionadas con riesgo elevado y se trata por separado, porque no todas las cardiopatías requieren antibiótico. Esta distinción es importante tanto para evitar profilaxis innecesarias como para no dejar sin protección a quienes tienen una indicación real.

¿La endocarditis es contagiosa?

La endocarditis no es una enfermedad contagiosa en el sentido habitual del término. Normalmente no se contrae por estar cerca, tocar, besar o compartir espacios con una persona afectada. Es una complicación que se desarrolla cuando determinados microorganismos alcanzan la sangre y consiguen colonizar el corazón en un huésped susceptible.
Esto no significa que todos los microorganismos responsables sean siempre no transmisibles: algunas infecciones que provocan bacteriemia pueden tener sus propias vías de contagio. Lo que no pasa directamente de una persona a otra es el proceso de endocarditis en sí.

Para quien pertenece a una categoría de riesgo, la conducta más útil es conocer su propia condición, comunicarla a médicos y dentistas, mantener una buena higiene oral y cutánea y no pasar por alto una fiebre persistente sin causa evidente. En estos casos es importante solicitar una valoración antes de iniciar antibióticos por cuenta propia, porque los posibles hemocultivos son más informativos si se realizan antes del tratamiento antimicrobiano.

Preguntas frecuentes sobre las causas de la endocarditis

¿Cuál es la causa de la endocarditis?
En la mayoría de los casos, bacterias que alcanzan la sangre y colonizan válvulas, endocardio o material intracardíaco. Con menor frecuencia, la causa es fúngica.
¿Quien tiene una prótesis valvular presenta mayor riesgo?
Sí. Las prótesis valvulares se encuentran entre las condiciones asociadas al mayor riesgo y se contemplan en las recomendaciones específicas de prevención de la endocarditis.

¿El marcapasos aumenta el riesgo?
Un marcapasos o un desfibrilador pueden verse afectados por infecciones cardíacas, pero la mera presencia del dispositivo no significa que sea necesaria profilaxis antibiótica antes de los tratamientos dentales.
¿La endocarditis se contrae en el dentista?
Un procedimiento odontológico invasivo puede provocar una bacteriemia transitoria y representar un riesgo sobre todo en personas predispuestas, pero no es correcto atribuir al dentista la mayoría de las endocarditis. También las actividades cotidianas pueden producir bacteriemias, y una buena salud oral es una parte central de la prevención.