Cómo se diagnostica la endocarditis:
hemocultivos, ecocardiograma y otras pruebas

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

El diagnóstico de la endocarditis infecciosa no depende de una única prueba. El médico combina los síntomas y los factores de riesgo, los resultados de los hemocultivos y las imágenes del corazón para establecer si existe la infección y si ya ha provocado daños en las válvulas o en otras estructuras.
Por tanto, los dos pilares iniciales son la microbiología y la imagen: los hemocultivos buscan el microorganismo en la sangre, mientras que el ecocardiograma busca vegetaciones, abscesos, alteraciones valvulares u otras lesiones compatibles con endocarditis.

En la práctica, el proceso diagnóstico puede incluir:

• al menos tres series de hemocultivos antes de los antibióticos, cuando las condiciones lo permitan;
• ecocardiograma transtorácico como primera prueba cardíaca;
• ecocardiograma transesofágico cuando la sospecha sigue siendo elevada o existen prótesis y dispositivos;
• repetición del ecocardiograma si el primer estudio es negativo o dudoso pero persiste la sospecha;
• TC cardíaca, PET/TC u otras técnicas de imagen en casos seleccionados;
• pruebas serológicas o moleculares cuando los hemocultivos siguen siendo negativos;
• pruebas de otros órganos si se sospechan émbolos u otras complicaciones.

Un diagnóstico correcto también es importante para elegir el antibiótico y establecer si es necesaria una intervención. La monografía sobre la endocarditis infecciosa profundiza en los criterios diagnósticos, la microbiología y la clasificación; esta guía explica, en cambio, qué significan para el paciente las pruebas solicitadas y por qué a veces es necesario repetirlas o combinarlas.

Hemocultivos: por qué son la primera prueba que debe realizarse antes de los antibióticos

Los hemocultivos son muestras de sangre enviadas al laboratorio para comprobar si existen bacterias u hongos y, cuando sea posible, establecer a qué antimicrobianos son sensibles. En la endocarditis, el microorganismo tiende a circular por la sangre de forma relativamente continua: por ello, no es necesario esperar a que suba la fiebre para realizar las extracciones.
Las guías ESC recomiendan, ante la sospecha de endocarditis, obtener al menos tres series de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico, con extracciones de venas periféricas y técnica estéril. Cada serie incluye normalmente frascos destinados a la búsqueda de microorganismos aerobios y anaerobios.

El motivo por el que las muestras se obtienen antes de los antibióticos es sencillo: incluso unas pocas dosis de un fármaco eficaz pueden reducir la cantidad de microorganismos en la sangre y dificultar su identificación. Esto no significa que en una persona gravemente inestable deba retrasarse peligrosamente el tratamiento. En caso de sepsis o shock, las muestras se obtienen con rapidez y el antibiótico se inicia sin esperar el resultado del laboratorio.
Un único hemocultivo positivo no equivale automáticamente a endocarditis. Algunas bacterias pueden contaminar accidentalmente la muestra desde la piel, mientras que otras, especialmente si se detectan en varias muestras, tienen un significado mucho más importante. Por tanto, la interpretación depende del tipo de microorganismo, del número de muestras positivas y del cuadro clínico global.

Junto a los hemocultivos se realizan análisis sanguíneos generales como hemograma, creatinina, función hepática, proteína C reactiva y otros indicadores de inflamación o daño orgánico. Pueden mostrar anemia, elevación de los marcadores inflamatorios o alteraciones renales, pero ninguno de estos valores por sí solo diagnostica la endocarditis. Sirven más bien para valorar la gravedad, las complicaciones y la seguridad del tratamiento.

Ecocardiograma transtorácico y transesofágico: cuál es la diferencia

El ecocardiograma transtorácico, realizado apoyando la sonda sobre el tórax, es normalmente la primera prueba de imagen. Es rápido, no invasivo y permite valorar las válvulas, la función del corazón y la presencia de hallazgos compatibles con endocarditis. Una de las lesiones más conocidas es la vegetación, una masa infectada que puede formarse sobre una válvula, pero la ecocardiografía también busca abscesos, perforaciones, fístulas, nueva insuficiencia valvular y, en las prótesis, signos de dehiscencia o infección perivalvular.
Un resultado normal no siempre excluye la enfermedad. Las vegetaciones pequeñas, algunas localizaciones y, sobre todo, la presencia de material protésico pueden hacer que la exploración transtorácica sea poco sensible.

El ecocardiograma transesofágico utiliza una sonda introducida en el esófago, que se encuentra inmediatamente detrás del corazón. La mayor proximidad permite obtener imágenes más detalladas y hace que la prueba sea especialmente útil cuando el ecocardiograma transtorácico es negativo o dudoso pero la sospecha clínica sigue siendo elevada, cuando el primer ecocardiograma ya es positivo y deben buscarse complicaciones, o cuando existen prótesis valvulares o dispositivos intracardíacos.
Al ser semiinvasivo, el transesofágico requiere preparación y se realiza en un entorno sanitario con las precauciones adecuadas. No es sustituido automáticamente por la TC o la PET: las distintas técnicas proporcionan información complementaria.

Si el primer ecocardiograma es normal o no concluyente pero la sospecha de endocarditis sigue siendo elevada, las guías ESC indican repetir el TTE y/o el transesofágico después de aproximadamente 5-7 días, o según el cuadro clínico. La endocarditis es una enfermedad dinámica: una lesión que no es visible al principio puede hacerse evidente posteriormente, mientras que un control puede mostrar la evolución de una vegetación o la aparición de una complicación.

Cuándo son necesarias la TC cardíaca, la PET/TC y otras pruebas de imagen

La ecocardiografía sigue siendo el punto de partida, pero actualmente el diagnóstico de la endocarditis es a menudo multimodal. La TC cardíaca puede ser especialmente útil para estudiar abscesos, pseudoaneurismas, fístulas y otras complicaciones alrededor de la válvula o de la prótesis. En determinadas situaciones define mejor la extensión anatómica de la infección y puede contribuir a la planificación quirúrgica.
La PET/TC con 18F-FDG busca áreas de aumento del metabolismo inflamatorio. Tiene un papel sobre todo cuando existe material protésico, por ejemplo una prótesis valvular, una válvula implantada por vía transcatéter o determinados dispositivos cardíacos, en los que la ecocardiografía puede ser menos concluyente.

En centros especializados también puede utilizarse SPECT/TC con leucocitos marcados. La elección depende de la situación clínica, de la disponibilidad local y del tiempo transcurrido desde una intervención: tras un procedimiento reciente, la inflamación posoperatoria puede complicar la interpretación de determinadas imágenes nucleares.
La TC de cuerpo entero, la resonancia magnética cerebral u otras exploraciones pueden solicitarse no para ver mejor la válvula, sino para buscar complicaciones a distancia. La endocarditis puede provocar émbolos o focos infecciosos en el cerebro, el bazo, los riñones, las vértebras u otros órganos, a veces incluso sin síntomas evidentes.

Qué ocurre si los hemocultivos son negativos

Un resultado negativo no excluye automáticamente la endocarditis. La causa más frecuente de endocarditis con hemocultivos negativos es haber tomado antibióticos antes de las extracciones, pero también existen microorganismos que crecen con dificultad mediante las técnicas de cultivo convencionales. En estos casos, el laboratorio y el infectólogo orientan pruebas más específicas basándose en la historia clínica y en las exposiciones del paciente.
Pueden utilizarse pruebas serológicas y técnicas moleculares como PCR y secuenciación para buscar microorganismos como Coxiella burnetii, especies de Bartonella, Tropheryma whipplei y otros agentes difíciles de identificar mediante un hemocultivo convencional.

Si el paciente es intervenido, el tejido valvular o el material retirado puede analizarse mediante cultivos, histología y técnicas moleculares. Estas pruebas pueden aportar información decisiva cuando la sangre no ha identificado al agente responsable.
La monografía sobre la endocarditis con hemocultivos negativos aborda en detalle este subgrupo. Para el paciente, el aspecto práctico es que un cultivo negativo no cierra el proceso diagnóstico si los síntomas, los factores de riesgo y las pruebas de imagen siguen sugiriendo endocarditis.

Criterios diagnósticos: por qué no basta con «tener una vegetación» o un cultivo positivo

Los médicos combinan los resultados utilizando criterios diagnósticos estructurados, actualmente actualizados tanto por las guías ESC como por los criterios Duke-ISCVID 2023. Entre los elementos mayores se incluyen determinados resultados microbiológicos y lesiones específicas demostradas mediante ecocardiografía u otras técnicas de imagen; entre los menores pueden incluirse predisposición, fiebre, manifestaciones vasculares o inmunológicas y resultados microbiológicos que no cumplen un criterio mayor.
Estos sistemas clasifican el cuadro como definido, posible o no compatible, pero no son una prueba que el paciente pueda aplicar por sí mismo. El diagnóstico requiere interpretación clínica, porque una masa sobre la válvula puede tener causas no infecciosas y una bacteriemia puede existir también sin endocarditis.

En los casos complejos, la valoración se confía a un Endocarditis Team, que integra cardiología, infectología, microbiología, imagen y cirugía cardíaca. La ventaja de este enfoque es que diagnóstico y tratamiento se valoran conjuntamente: no basta con establecer si existe la infección, sino que hay que comprender qué microorganismo la causa, cuál es su extensión, si existen émbolos o insuficiencia cardíaca y si la válvula puede tratarse solo con fármacos o requiere una intervención.

Preguntas frecuentes sobre el diagnóstico de la endocarditis

¿Cuáles son las pruebas más importantes?
Los hemocultivos y la ecocardiografía son los pilares iniciales. La TC cardíaca, la PET/TC, la SPECT/TC, la resonancia y las pruebas moleculares se añaden cuando pueden aclarar el cuadro o buscar complicaciones.
¿Los hemocultivos deben realizarse mientras hay fiebre?
No. En la endocarditis, la bacteriemia tiende a ser continua, por lo que no es necesario esperar el pico febril. En cambio, es importante, cuando sea posible, obtener las muestras antes de iniciar los antibióticos.

¿Un ecocardiograma negativo basta para excluir la endocarditis?
No. Si la sospecha sigue siendo alta puede ser necesario un transesofágico, repetir el ecocardiograma después de algunos días o recurrir a otras técnicas de imagen.
¿Por qué se realiza la PET/TC sobre todo en las prótesis?
Las prótesis pueden crear artefactos y dificultar la identificación de vegetaciones o infecciones perivalvulares mediante ecocardiografía aislada. La PET/TC puede mostrar actividad inflamatoria anómala alrededor del material protésico.
¿Si los cultivos son negativos significa que no hay infección?
No. Los antibióticos tomados antes de las extracciones o los microorganismos difíciles de cultivar pueden producir una endocarditis con cultivos negativos y requerir pruebas adicionales.