Endocarditis y marcapasos o desfibrilador:
cómo reconocer una infección del dispositivo

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

Un marcapasos, un desfibrilador implantable o un dispositivo de resincronización cardíaca puede infectarse en la zona situada bajo la piel donde se encuentra el generador, a lo largo de los electrodos que llegan al corazón o a nivel del endocardio y de las válvulas. Los signos locales más importantes son enrojecimiento, dolor, hinchazón, secreción, apertura de la herida o exposición del dispositivo. La fiebre, los escalofríos y el malestar pueden, en cambio, indicar una infección más profunda o sistémica.
La presencia de fiebre en una persona con marcapasos o desfibrilador no significa automáticamente endocarditis, pero una fiebre persistente o sin una causa clara merece una valoración médica, sobre todo si se acompaña de signos en el lugar del implante o de hemocultivos positivos.

Conviene solicitar rápidamente una valoración si aparecen:

• enrojecimiento, calor, dolor o hinchazón sobre el generador;
• secreción, pus, costras persistentes o apertura de la herida;
• adelgazamiento de la piel con el dispositivo o el electrodo que se hacen visibles;
• fiebre, escalofríos o sudoración sin una causa evidente;
• cansancio marcado o empeoramiento inexplicable del estado general;
• falta de aire, dolor torácico o nuevos síntomas respiratorios en presencia de una posible infección.

La endocarditis asociada a dispositivos cardíacos es una condición distinta del simple enrojecimiento superficial de la cicatriz. Esta guía sirve para comprender qué signos deben hacer sospechar una infección de marcapasos o desfibrilador, qué pruebas se utilizan y por qué, y por qué, cuando la infección está confirmada, el tratamiento suele requerir también la retirada del sistema.

Dónde puede localizarse la infección: bolsillo, electrodos y corazón

El generador del marcapasos o del desfibrilador se coloca normalmente en un bolsillo subcutáneo, por lo general en la parte superior del tórax. La infección puede permanecer confinada a esta zona o extenderse a lo largo de los electrodos que atraviesan una vena y llegan a las cavidades cardíacas. Cuando se afectan los electrodos intracardíacos, el endocardio o una válvula, se entra en el cuadro de infección sistémica asociada al dispositivo y de endocarditis.
La infección puede aparecer después del implante, después de una sustitución del generador o de una revisión del sistema, pero también puede manifestarse mucho tiempo después. En este último caso, el dispositivo puede ser colonizado por microorganismos que han llegado a través de la sangre desde otra infección presente en el organismo.

Una simple inflamación superficial de la cicatriz en las primeras fases después de la intervención no equivale necesariamente a una infección del dispositivo. Sin embargo, la distinción no debería hacerse de forma autónoma observando la herida en casa. Una verdadera infección del bolsillo puede comenzar con signos aparentemente modestos y después progresar.
Si el generador o un segmento del electrodo queda expuesto a través de la piel, el sistema se considera contaminado o infectado incluso en ausencia de fiebre evidente. Cubrir la zona, aplicar desinfectantes o empezar antibióticos sin una valoración especializada no resuelve la infección del material implantado.

Los síntomas locales que deben vigilarse en la zona del marcapasos o del desfibrilador

Los signos más reconocibles son los del bolsillo del dispositivo: enrojecimiento que aumenta en lugar de remitir, dolor o sensibilidad, calor, hinchazón, tensión de la piel y secreción. Una herida que se vuelve a abrir, un trayecto que continúa drenando material o una deformación progresiva del bolsillo requieren una atención especial.
También es importante la erosión lenta de la piel. El dispositivo puede hacerse más prominente, adherirse a la piel y finalmente emerger. Este proceso puede ser poco doloroso y no acompañarse de fiebre, pero por ello no es benigno.

En los días inmediatamente posteriores a un implante pueden aparecer dolor, equimosis y cierta hinchazón. Lo que debe aumentar la sospecha es sobre todo un empeoramiento en lugar de una mejoría, la aparición de secreción, la reapertura de la herida o una inflamación que persiste.
En caso de duda es preferible contactar con el centro que realiza el seguimiento del dispositivo. Manipular el bolsillo, exprimir una secreción o aplicar cremas antibióticas puede alterar el aspecto local sin tratar una posible infección profunda.

Cuando la infección es profunda: la fiebre y los síntomas pueden aparecer sin signos en el bolsillo

Una infección de los electrodos o una endocarditis asociada al dispositivo puede presentarse como una infección sistémica común: fiebre, escalofríos, sudoración, cansancio, pérdida de apetito y malestar. El bolsillo puede parecer completamente normal, por lo que la ausencia de enrojecimiento en el tórax no excluye el problema.
La sospecha adquiere especial importancia cuando en la sangre se identifica Staphylococcus aureus, porque este microorganismo tiene una notable capacidad para adherirse al material intravascular e infectar el sistema. Las bacteriemias persistentes o recurrentes sin otro foco claro también requieren una valoración del dispositivo.

Dado que los electrodos atraviesan las cavidades derechas del corazón, fragmentos infectados pueden alcanzar los pulmones. En algunos pacientes pueden aparecer, por tanto, falta de aire, dolor torácico de tipo pleurítico, tos o imágenes pulmonares compatibles con émbolos sépticos. Estos síntomas no son específicos y no permiten establecer un diagnóstico en casa, pero forman parte de los cuadros posibles.
Si aparecen dificultad respiratoria importante, síncope, alteración del estado de conciencia o un rápido empeoramiento del estado general, es necesaria una valoración urgente a través del sistema de emergencias.

Cómo se diagnostica la infección del dispositivo

El diagnóstico combina la exploración del bolsillo, los hemocultivos y las técnicas de imagen. Si el paciente está estable, los hemocultivos se obtienen antes de iniciar los antibióticos, porque identificar el microorganismo ayuda a distinguir una contaminación de una verdadera bacteriemia y permite elegir el tratamiento más adecuado.
Cuando se sospecha afectación intracardíaca se utilizan tanto el ecocardiograma transtorácico como el ecocardiograma transesofágico. El transesofágico visualiza mejor los electrodos y las válvulas, pero ni siquiera una prueba negativa excluye siempre la infección.

Si la sospecha sigue siendo alta, las guías recomiendan repetir la ecocardiografía después de algunos días e integrar las técnicas de imagen cuando sea necesario. La PET/TC con 18F-FDG puede ser especialmente útil en los casos posibles o dudosos, sobre todo cuando no existen signos evidentes en el bolsillo; sin embargo, después de un implante muy reciente, la inflamación posoperatoria puede complicar su interpretación.
La radiografía o la TC de tórax también pueden utilizarse para buscar complicaciones pulmonares. Una masa móvil sobre un electrodo no equivale automáticamente a una infección, porque también existen depósitos fibrinosos no infecciosos: el resultado de las pruebas de imagen debe interpretarse, por tanto, junto con los síntomas, los hemocultivos y los demás datos clínicos.

Por qué a menudo hay que retirar todo el dispositivo y no basta con el antibiótico

Cuando se confirma una verdadera infección del bolsillo, de los electrodos o una endocarditis asociada al dispositivo, el tratamiento de referencia es la retirada completa del sistema junto con el tratamiento antimicrobiano. La biopelícula que se forma sobre la superficie del generador y de los electrodos dificulta, de hecho, la erradicación de la infección si se deja colocado el material contaminado.
La retirada comprende normalmente el generador y los electrodos y debería realizarse sin retrasos innecesarios en un centro con experiencia en extracción transvenosa y con capacidad para tratar las complicaciones. Limitarse a sustituir el generador dejando los electrodos infectados no equivale a una eliminación completa del foco.

Después de la extracción se administran antibióticos durante un tiempo que depende de la localización de la infección, del microorganismo, de la presencia de bacteriemia o endocarditis y de las posibles complicaciones. La necesidad de reimplantar un nuevo marcapasos o desfibrilador se reevalúa desde cero: algunos pacientes ya no tienen indicación, mientras que otros siguen dependiendo del dispositivo.
Cuando se necesita un nuevo implante, no se reutiliza el material retirado y el nuevo sistema se coloca por lo general en una localización diferente después de controlar la infección. El momento exacto depende del cuadro clínico y de la negativización de los hemocultivos.

Por último, la mera presencia de un marcapasos o de un desfibrilador no significa que se necesiten antibióticos antes de los procedimientos odontológicos. La profilaxis dental depende de otras afecciones cardíacas de alto riesgo, como una endocarditis previa o determinadas prótesis valvulares. Para quien únicamente tiene un CIED, las guías no recomiendan profilaxis antibiótica específicamente para prevenir la infección del dispositivo durante los tratamientos dentales.

Preguntas frecuentes sobre marcapasos, desfibrilador e infección

¿El enrojecimiento sobre el marcapasos significa siempre infección?
No. Después del implante puede haber equimosis, dolor e inflamación local. Sin embargo, un enrojecimiento que aumenta, secreción, apertura de la herida, dolor creciente o exposición del dispositivo requieren una valoración.
¿Se puede tener una endocarditis asociada al dispositivo con el bolsillo normal?
Sí. La infección puede afectar sobre todo a los electrodos o a la sangre y manifestarse con fiebre y otros síntomas sistémicos sin signos cutáneos evidentes.

Si el ecocardiograma no muestra vegetaciones, ¿se excluye la infección?
No. Las vegetaciones pueden no ser visibles y algunas porciones de los electrodos son difíciles de evaluar. Si la sospecha sigue siendo alta pueden ser necesarias una ecocardiografía repetida y otras pruebas, como la PET/TC.
¿Bastan los antibióticos?
En las infecciones confirmadas del sistema, por regla general no. El tratamiento estándar combina antibióticos y retirada completa del dispositivo infectado.
Después de la extracción, ¿se implanta siempre inmediatamente un nuevo dispositivo?
No. Primero se reevalúa la indicación y, si el dispositivo sigue siendo necesario, el reimplante se programa cuando la infección está bajo control según las condiciones de cada paciente.