Endocarditis sobre prótesis valvular o TAVI:
síntomas que no deben ignorarse y qué hacer

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

Quien tiene una prótesis valvular, quirúrgica o implantada por vía transcatéter como una TAVI, pertenece a las categorías con mayor riesgo de endocarditis infecciosa. Esto no significa que toda fiebre sea una infección de la válvula, pero una fiebre persistente o sin una explicación clara debe valorarse con mayor atención que en una persona sin material protésico cardíaco.
La endocarditis protésica puede presentarse con fiebre, escalofríos, cansancio, pérdida de apetito, pérdida de peso y falta de aire, pero los síntomas pueden ser poco específicos y, sobre todo en las personas mayores o después de TAVI, la fiebre también puede estar ausente.

Conviene contactar rápidamente con el médico si aparecen:

• fiebre o febrícula persistente, recurrente o sin causa evidente;
• escalofríos o sudoración nocturna;
• cansancio marcado o empeoramiento repentino del estado general;
• nueva falta de aire o reducción de la capacidad para realizar los esfuerzos habituales;
• hinchazón de las piernas u otros signos de insuficiencia cardíaca;
• confusión, debilidad súbita de un lado del cuerpo u otros posibles signos embólicos;
• reaparición de fiebre después de una infección, procedimiento sanitario u hospitalización recientes.

La endocarditis sobre prótesis valvular es más difícil de diagnosticar y tratar que muchas formas sobre válvula nativa. Las monografías sobre la endocarditis sobre prótesis valvular y sobre la endocarditis sobre válvula transcatéter profundizan en microbiología, imagen y tratamiento. Aquí el objetivo es aclarar qué debe saber concretamente quien vive con una prótesis o una TAVI.

Por qué una prótesis valvular aumenta el riesgo de endocarditis

Una prótesis es un material extraño que se integra en el corazón. Si microorganismos entran en la sangre, pueden adherirse al material protésico o a los tejidos circundantes y formar una biopelícula, una estructura que protege en parte a las bacterias de la acción del sistema inmunitario y de los antibióticos. Por este motivo, las infecciones sobre prótesis pueden ser más difíciles de erradicar y presentan un mayor riesgo de extenderse al anillo valvular y a los tejidos próximos.
La endocarditis protésica puede aparecer poco después de la intervención o transcurrido un tiempo. Las formas precoces están más estrechamente relacionadas con el entorno sanitario y con la intervención, mientras que las tardías pueden derivar de bacteriemias adquiridas posteriormente.

La TAVI también es una prótesis valvular. Las guías ESC describen una incidencia de endocarditis después de TAVI de aproximadamente 0,3-1,9 casos por 100 pacientes-año, con mayor riesgo durante el primer año y, sobre todo, en los primeros meses. En conjunto, el riesgo es similar al observado después de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, pero el perfil del paciente suele ser diferente: quien recibe una TAVI es con frecuencia de mayor edad y presenta más comorbilidades.
En cualquier caso, el riesgo no se hace cero una vez superado el primer año. Una válvula protésica sigue siendo una condición predisponente durante toda la vida.

Qué síntomas no deben ignorarse

El síntoma más común sigue siendo la fiebre, pero no es obligatoria. En la endocarditis post-TAVI, las series publicadas señalan que una proporción no desdeñable de pacientes puede presentarse sin fiebre evidente. Por este motivo, también deben tenerse en cuenta un empeoramiento inexplicado del estado general, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, escalofríos o sudoración nocturna.
La aparición de disnea o una rápida reducción de la tolerancia al esfuerzo puede indicar que la prótesis no está funcionando correctamente o que la infección ha causado insuficiencia cardíaca. La hinchazón de las piernas, la dificultad para respirar al estar acostado o los despertares nocturnos por falta de aire aumentan la urgencia de la valoración.

Como en otras endocarditis, fragmentos de material infectado pueden embolizar. Los trastornos súbitos del lenguaje, la debilidad de un brazo o una pierna, la asimetría facial, la pérdida de visión o la alteración del nivel de conciencia son posibles signos de ictus y requieren llamar inmediatamente al 112 o 118.
En cambio, no se debe intentar reconocer la enfermedad a partir de signos raros como petequias o lesiones cutáneas: pueden aparecer, pero su ausencia no excluye la endocarditis.

Por qué el diagnóstico sobre prótesis y TAVI es más difícil

El proceso comienza con hemocultivos e imagen cardíaca. Los hemocultivos deben obtenerse antes de los antibióticos cuando la situación clínica lo permita, porque identificar el microorganismo es esencial para elegir el tratamiento. La ecocardiografía transtorácica se realiza normalmente en primer lugar, pero en las prótesis puede estar limitada por artefactos y sombras acústicas.
Por este motivo, el ecocardiograma transesofágico desempeña un papel central ante la sospecha de endocarditis protésica. Permite visualizar mejor vegetaciones, abscesos, pseudoaneurismas, fístulas y dehiscencia de la prótesis.

Sin embargo, incluso el transesofágico puede no ser concluyente. En la TAVI, la estructura metálica del dispositivo hace que la imagen sea especialmente compleja y las vegetaciones pueden localizarse sobre el armazón o en estructuras próximas en lugar de únicamente sobre los velos valvulares. Por este motivo, las estrategias diagnósticas modernas integran con frecuencia TC cardíaca y PET/TC con 18F-FDG, sobre todo cuando la ecografía no explica un cuadro clínico fuertemente sospechoso.
La TC es útil para definir la extensión y las complicaciones perivalvulares; la PET/TC puede mostrar actividad inflamatoria anómala alrededor del material protésico. La combinación de técnicas es uno de los cambios más importantes en el diagnóstico contemporáneo de la endocarditis sobre prótesis.

Cómo se trata la endocarditis sobre prótesis y cuándo se opera

El tratamiento antibiótico se adapta al microorganismo y a su sensibilidad. En las endocarditis sobre prótesis, el tratamiento suele ser más prolongado que en las formas sobre válvula nativa y las guías indican normalmente al menos 6 semanas. El paciente se monitoriza mediante hemocultivos, análisis de sangre y pruebas de imagen para comprobar que la infección se está resolviendo y que la prótesis sigue funcionando adecuadamente.
La presencia de una prótesis no significa automáticamente que deba ser sustituida. Sin embargo, la cirugía es especialmente importante cuando la infección provoca insuficiencia cardíaca, disfunción grave de la prótesis, dehiscencia, absceso, fístula o persistencia de fiebre y bacteriemia pese a un tratamiento apropiado.

En las prótesis quirúrgicas infectadas de forma precoz, sobre todo cuando la infección es extensa, una estrategia exclusivamente antibiótica suele tener probabilidades insuficientes de erradicar el problema y la valoración por cirugía cardíaca es fundamental. Las decisiones se toman considerando la edad, la fragilidad, la extensión de la infección, el microorganismo y el riesgo de la intervención.
Después de una TAVI, la elección puede ser aún más compleja, porque muchos pacientes presentan un riesgo quirúrgico elevado y la evidencia sobre el beneficio de la intervención no es uniforme. Por tanto, las guías indican una valoración individualizada por parte del Endocarditis Team, reservando la cirugía a los pacientes en los que las complicaciones, la anatomía y el riesgo global hacen razonable la intervención.

Qué puede hacer concretamente quien tiene una prótesis para reducir el riesgo

La prevención no consiste en tomar antibióticos cada vez que aparece fiebre. Es más importante mantener una buena higiene oral, tratar rápidamente las infecciones dentales y cutáneas, evitar manipulaciones no estériles e informar al dentista y a los médicos de la presencia de la prótesis.
Las personas con prótesis valvulares, incluidas las válvulas transcatéter, se encuentran entre los grupos de alto riesgo para los que se recomienda profilaxis antibiótica antes de determinados procedimientos odontológicos invasivos. Sin embargo, la profilaxis no se refiere a todas las visitas al dentista y debe prescribirse según el tipo de procedimiento.

Si aparece fiebre persistente sin una causa clara, sobre todo con escalofríos o malestar, es preferible no iniciar antibióticos por cuenta propia antes de una valoración. En los pacientes de alto riesgo puede ser importante obtener hemocultivos antes del tratamiento, porque una terapia empírica iniciada en casa puede dificultar la identificación del microorganismo.
También es útil llevar consigo la documentación relativa a la prótesis o a la TAVI y comunicar siempre el tipo de intervención realizada cuando se acude a urgencias o a otro centro sanitario.

Preguntas frecuentes sobre endocarditis, prótesis valvular y TAVI

¿Una fiebre en quien tiene una prótesis significa siempre endocarditis?
No. Las causas de fiebre siguen siendo numerosas. Sin embargo, una fiebre persistente, recurrente o sin un foco evidente merece una valoración más rápida porque la prótesis representa un importante factor de riesgo.
¿La endocarditis puede aparecer años después de la intervención?
Sí. El riesgo es mayor en determinados periodos iniciales, pero una prótesis valvular sigue siendo una condición predisponente incluso años después.

¿La TAVI puede infectarse como una válvula quirúrgica?
Sí. La endocarditis después de TAVI es una forma de endocarditis protésica y tiene una incidencia globalmente similar a la observada después de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica.
¿Por qué son necesarias la PET/TC o la TC si ya se ha realizado un ecocardiograma?
El material protésico puede limitar la visibilidad ecográfica. La TC y la PET/TC pueden mostrar complicaciones anatómicas o actividad inflamatoria que no resultan claras mediante ecocardiografía.
¿Es siempre necesaria una nueva intervención?
No. La cirugía está indicada sobre todo en las formas complicadas. Después de TAVI, en particular, la decisión requiere una valoración individual del beneficio y del riesgo.