Takotsubo oder Herzinfarkt:
Wie unterscheidet man sie und was ist zu tun?

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Das Takotsubo-Syndrom und ein Herzinfarkt können sich nahezu gleich präsentieren: Brustschmerzen, Atemnot, EKG-Veränderungen und ein Anstieg des Troponins können bei beiden Erkrankungen auftreten. Deshalb gibt es kein Symptom, mit dem sich zu Hause sicher erkennen lässt, ob ein "Broken-Heart-Syndrom" oder ein Herzinfarkt vorliegt.
Treten neue oder starke Brustschmerzen auf, insbesondere zusammen mit Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Schwäche, Herzklopfen oder Bewusstlosigkeit, muss der Notruf 112 oder 118 gewählt werden. Takotsubo wird diagnostiziert, nachdem andere dringliche Ursachen ausgeschlossen oder erkannt wurden, nicht bevor medizinische Hilfe in Anspruch genommen wird.

Im Krankenhaus stützt sich die Unterscheidung vor allem auf:

• Merkmale der Beschwerden und das Vorliegen möglicher Auslöser;
• Elektrokardiogramm und Verlauf seiner Veränderungen;
• Troponin und weitere Blutuntersuchungen;
• Echokardiogramm und Verteilung der Wandbewegungsstörungen;
• Koronarangiografie oder bei ausgewählten Patienten Koronar-CT-Angiografie;
• kardiale Magnetresonanztomografie, wenn Takotsubo, Herzinfarkt und Myokarditis voneinander abgegrenzt werden müssen;
• im Verlauf dokumentierte Erholung der Ventrikelfunktion.

Das Takotsubo-Syndrom ist eine akute und in der Regel reversible Form der Myokardfunktionsstörung. Ein Myokardinfarkt hingegen beruht auf einer ischämischen Schädigung des Herzmuskels, häufig verursacht durch den Verschluss oder eine schwere Beeinträchtigung einer Koronararterie. In den ersten Stunden lässt sich dieser pathophysiologische Unterschied jedoch nicht allein anhand der Symptome erkennen.

Warum Takotsubo und Herzinfarkt gleich aussehen können

Das häufigste Symptom bei Takotsubo sind Brustschmerzen; auch Atemnot und seltener eine Synkope können auftreten. Im großen International Takotsubo Registry hatten etwa drei Viertel der Patienten Brustschmerzen und fast die Hälfte Dyspnoe. Diese Beschwerden ähneln stark denen, die den Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom auslösen.
Auch das EKG kann eine ST-Strecken-Hebung, T-Wellen-Inversionen, eine QT-Verlängerung oder andere Veränderungen zeigen. Kein einzelnes elektrokardiografisches Muster ist jedoch zuverlässig genug, um einen Herzinfarkt von vornherein auszuschließen.

Troponin, ein Biomarker für Myokardschädigung, ist auch bei Takotsubo häufig erhöht. In vielen Fällen ist der Anstieg im Verhältnis zum Ausmaß der in der Bildgebung sichtbaren Funktionsstörung relativ gering, während natriuretische Peptide stark erhöht sein können. Auch dieses Verhältnis ist jedoch nur ein Hinweis und kein diagnostischer Beweis.
Daher muss eine Person mit Brustschmerzen, verändertem EKG und positivem Troponin zunächst wie bei einem möglichen akuten Koronarsyndrom behandelt werden, bis die Untersuchungen die Ursache klären.

Emotionaler Stress kann ein Hinweis sein, reicht aber nicht aus

Takotsubo ist als "Broken-Heart-Syndrom" bekannt, weil es nach Trauerfällen, Konflikten, Angst oder anderen intensiven Emotionen auftreten kann. Starker emotionaler Stress vor Beginn der Beschwerden erhöht den Verdacht, besonders bei einer Frau nach der Menopause, er muss jedoch nicht vorhanden sein.
Im internationalen Register waren körperliche Stressoren wie akute Erkrankungen, medizinische Eingriffe oder andere Ereignisse, die den Organismus stark belasten, insgesamt häufig. Zudem ließ sich bei mehr als einem Viertel der Patienten kein eindeutiger Auslöser feststellen.

Die Frage "Gab es Stress?" kann Takotsubo und Herzinfarkt daher nicht voneinander unterscheiden. Ein Herzinfarkt kann nach einer intensiven Emotion auftreten und Takotsubo kann ohne erkennbares emotionales Ereignis entstehen. Auch Männer und jüngere Menschen können erkranken, obwohl die Mehrzahl der Fälle Frauen nach der Menopause betrifft.
Einige Formen stehen mit akuten neurologischen Erkrankungen, einem Phäochromozytom oder schweren körperlichen Belastungen in Zusammenhang und können besonders komplex verlaufen.

Echokardiogramm und Koronarangiografie: Untersuchungen, die die Diagnose lenken

Im Echokardiogramm kann eine charakteristische Wandbewegungsstörung sichtbar sein. Die klassische Form zeigt das sogenannte apikale Ballooning: Die Herzspitze und die mittleren Segmente des linken Ventrikels kontrahieren nur schwach oder sind akinetisch, während sich die Basis kräftiger zusammenzieht. Es gibt jedoch auch midventrikuläre, basale und fokale Formen ohne das klassische "Ballon"-Erscheinungsbild.
Bei Takotsubo überschreiten die Wandbewegungsstörungen häufig das Versorgungsgebiet einer einzelnen Koronararterie, während sie beim Herzinfarkt eher dem von dem betroffenen Gefäß versorgten Gebiet folgen. Auch hierbei gibt es Ausnahmen, und dieses Merkmal allein reicht nicht aus.

Bei einem klinischen Bild, das zu einem Herzinfarkt mit ST-Strecken-Hebung passt, ist eine dringliche Koronarangiografie weiterhin entscheidend, um festzustellen, ob ein Koronarverschluss vorliegt, der eine Revaskularisation erfordert. Wird keine verantwortliche Läsion gefunden und zeigt die Bildgebung ein typisches Muster, wird Takotsubo sehr wahrscheinlich.
Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit schließt Takotsubo jedoch nicht aus: Beide Erkrankungen können gleichzeitig bestehen. Bei stabilen und sorgfältig ausgewählten Patienten kann in bestimmten Situationen eine Koronar-CT-Angiografie eingesetzt werden, um die Koronaranatomie ohne invasive Untersuchung zu beurteilen.

Kardiale MRT: wenn auch eine Myokarditis abgegrenzt werden muss

Die kardiale Magnetresonanztomografie kann sehr hilfreich sein, wenn Koronarangiografie und Echokardiogramm die Diagnose nicht vollständig klären oder wenn Takotsubo von einer Myokarditis oder einem Herzinfarkt ohne obstruktive Koronarerkrankung unterschieden werden muss.
Bei Takotsubo zeigt die MRT typischerweise ein Ödem in den betroffenen Regionen, ohne das für einen Herzinfarkt charakteristische Muster ischämischer Nekrose. Eine Myokarditis kann dagegen eine andere Gewebeverteilung aufweisen. Die Bedeutung der Bilder muss im klinischen Zusammenhang beurteilt werden und darf nicht auf einer einzelnen Sequenz beruhen.

Ein weiteres wichtiges diagnostisches Merkmal von Takotsubo ist die Reversibilität. Die Wandbewegungsstörungen bilden sich tendenziell zurück und die Ventrikelfunktion erholt sich im Verlauf. Ein Kontroll-Echokardiogramm dokumentiert diese Erholung und trägt zur Bestätigung des Krankheitsbildes bei.
Bleiben die Veränderungen länger als erwartet bestehen, muss die Diagnose erneut geprüft werden. Weitere Untersuchungen können erforderlich sein, um Kardiomyopathien, Myokarditis oder andere Ursachen einer ventrikulären Funktionsstörung zu erkennen.

Takotsubo ist kein Herzinfarkt, aber nicht immer harmlos

Dass sich der Ventrikel erholt, bedeutet nicht, dass die akute Phase ohne Risiken ist. Takotsubo kann durch akute Herzinsuffizienz, Lungenödem, kardiogenen Schock, ventrikuläre Arrhythmien, dynamische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, Mitralklappeninsuffizienz und intrakardiale Thromben kompliziert werden. Im internationalen Register war die Gesamthäufigkeit schwerer Krankenhauskomplikationen mit derjenigen der zum Vergleich herangezogenen Patienten mit akutem Koronarsyndrom vergleichbar.
Der Begriff "Broken-Heart-Syndrom" darf deshalb nicht den Eindruck vermitteln, es handle sich um eine harmlose psychische Störung oder eine einfache emotionale Reaktion.

Derzeit gibt es keine spezifische, nachweislich wirksame Therapie, die den Mechanismus von Takotsubo unmittelbar unterbricht. Die Behandlung wird an die Ventrikelfunktion und mögliche Komplikationen angepasst. In der Anfangsphase folgt die Behandlung zwangsläufig dem Vorgehen bei einem koronaren Notfall, solange ein Herzinfarkt nicht ausgeschlossen wurde.
Nach der Entlassung wird eine Nachsorge geplant, um die Erholung zu dokumentieren und Symptome, Herzfunktion und mögliche Komplikationen erneut zu beurteilen. Rezidive sind auch nach Jahren möglich.

Was bei plötzlich auftretenden Brustschmerzen zu tun ist

Man sollte nicht versuchen, Takotsubo allein daran zu erkennen, dass die Schmerzen nach einer starken Emotion begonnen haben. Wenn die Beschwerden zu einem akuten kardialen Ereignis passen, gilt dasselbe Vorgehen wie bei den Symptomen eines Herzinfarkts: den Notruf 112 oder 118 wählen und nicht selbst in die Notaufnahme fahren.
Dies gilt besonders bei anhaltendem oder wiederkehrendem Schmerz oder Druck in der Mitte des Brustkorbs, ausgeprägter Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, in Arme, Rücken, Hals oder Kiefer ausstrahlenden Schmerzen, deutlicher Schwäche oder Bewusstlosigkeit.

Die Diagnose eines früheren Takotsubo macht es nicht sicher, eine neue Episode derselben Ursache zuzuschreiben. Eine Person, die bereits ein Takotsubo-Syndrom hatte, kann dennoch einen Herzinfarkt oder einen anderen kardiovaskulären Notfall entwickeln.
Ebenso garantiert eine frühere unauffällige Koronarangiografie nicht, dass neue Brustschmerzen harmlos sind. Jede akute Episode muss anhand der aktuellen Situation beurteilt werden.

Häufige Fragen zu Takotsubo und Herzinfarkt

Wie kann ich erkennen, ob es Takotsubo oder ein Herzinfarkt ist?
Zu Hause lassen sich beide nicht zuverlässig unterscheiden. Beide können Brustschmerzen, Dyspnoe, ein verändertes EKG und erhöhtes Troponin verursachen.

Tritt Takotsubo immer nach emotionalem Stress auf?
Nein. Es kann durch emotionalen oder körperlichen Stress ausgelöst werden und auch ohne eindeutigen Auslöser auftreten.

Steigt das Troponin auch bei Takotsubo an?
Ja. Ein positiver Wert zeigt eine Myokardschädigung an, erlaubt allein aber keine Aussage darüber, ob Takotsubo oder ein Herzinfarkt die Ursache ist.

Ist immer eine Koronarangiografie erforderlich?
Sie ist sehr häufig notwendig, besonders wenn das anfängliche Bild an einen Herzinfarkt mit ST-Strecken-Hebung denken lässt. Bei ausgewählten stabilen Patienten können alternative Strategien zur Beurteilung der Koronararterien eingesetzt werden.

Heilt Takotsubo vollständig aus?
Die Ventrikelfunktion erholt sich typischerweise, die akute Phase kann jedoch schwere Komplikationen verursachen, manche Beschwerden können anhalten und Rezidive sind möglich. Eine Nachsorge bleibt daher erforderlich.