Kardiale Amyloidose:
Welche Zeichen sollten daran denken lassen?

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine kardiale Amyloidose kann Luftnot, Müdigkeit, Schwellungen der Beine, verminderte Belastbarkeit und Arrhythmien verursachen, diese Symptome kommen jedoch auch bei vielen anderen Herzerkrankungen vor. Der Verdacht wird stärker, wenn das kardiale Bild mit Zeichen einhergeht, die scheinbar nichts mit dem Herzen zu tun haben, etwa beidseitigem Karpaltunnelsyndrom, Neuropathie, Lumbalkanalstenose, atraumatischer Ruptur der Bizepssehne, Proteinurie oder orthostatischer Hypotonie.
Keines dieser Merkmale beweist für sich allein das Vorliegen einer Amyloidose. Erst die Kombination aus Alter, Symptomen, Verdickung der Herzwände, EKG, Blutuntersuchungen und extrakardialen Manifestationen zeigt, wann ein spezifischer diagnostischer Weg sinnvoll ist.

Zu den wichtigsten Warnzeichen gehören:

• verdickte Herzwände ohne ausreichende Erklärung;
• Herzinsuffizienz mit erhaltener oder nur mäßig verminderter Ejektionsfraktion;
• beidseitiges Karpaltunnelsyndrom, insbesondere wenn es Jahre vor den Herzsymptomen aufgetreten ist;
• Lumbalkanalstenose oder spontane Ruptur der Bizepssehne;
• periphere Neuropathie oder autonome Funktionsstörung mit orthostatischer Hypotonie;
• Proteinurie, Niereninsuffizienz, Makroglossie oder periorbitale Purpura bei mit AL vereinbaren Krankheitsbildern;
• Reizleitungsstörungen, Vorhofflimmern oder anhaltend erhöhte kardiale Biomarker;
• eine Familienanamnese, die mit einer hereditären Transthyretin-Amyloidose vereinbar ist.

Die kardiale Amyloidose entsteht durch die Ablagerung von Proteinfibrillen im Myokard. Die beiden Formen, die für die große Mehrheit der klinisch relevanten Fälle verantwortlich sind, sind die Transthyretin-Amyloidose, kurz ATTR, und die Leichtketten-Amyloidose, kurz AL. Ihre Unterscheidung ist entscheidend, weil Ursprung, Prognose und Behandlung völlig unterschiedlich sind.

Kardiale Zeichen: Wenn ein verdicktes Herz nicht einfach eine Hypertrophie ist

Einer der charakteristischsten Befunde ist eine erhöhte Wanddicke bei einem nicht dilatierten linken Ventrikel. Bei der Amyloidose beruht diese Verdickung nicht nur auf größeren Muskelzellen, sondern vor allem auf Amyloidmaterial, das sich im Extrazellulärraum ablagert.
Der Verdacht ist besonders relevant bei einer älteren Person mit Herzinsuffizienz, Aortenstenose oder einem Bild, das scheinbar einer hypertrophen Kardiomyopathie ähnelt, insbesondere wenn Bluthochdruck und andere häufige Ursachen die beobachtete Wanddicke nicht ausreichend erklären.

Im Echokardiogramm können diastolische Dysfunktion, eine Verdickung des rechten Ventrikels und der Herzklappen, eine Erweiterung der Vorhöfe, Perikarderguss und eine charakteristische Verminderung der longitudinalen Deformation mit relativem Erhalt der apikalen Segmente auftreten. Keines dieser Zeichen ist vollkommen spezifisch.
Auch das EKG kann Hinweise geben: niedrige Spannungen im Verhältnis zur Wanddicke, ein Pseudoinfarktmuster oder Reizleitungsstörungen erhöhen den Verdacht, niedrige Spannungen sind jedoch nicht bei allen Patienten vorhanden und ihr Fehlen schließt die Erkrankung nicht aus.

Karpaltunnelsyndrom, Lumbalkanalstenose und Bizepssehne: typische Zeichen der ATTR-Amyloidose

Bei der kardialen ATTR-Amyloidose können bestimmte muskuloskelettale Beschwerden mehrere Jahre vor der Herzinsuffizienz auftreten. Am bekanntesten ist das beidseitige Karpaltunnelsyndrom. Beschrieben sind außerdem Lumbalkanalstenose, atraumatische Ruptur der distalen Bizepssehne und bestimmte Sehnen- oder Gelenkerkrankungen.
Diese Probleme sind auch in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig und sollten daher für sich allein keinen Alarm auslösen. Ihre Bedeutung steigt, wenn sie gemeinsam auftreten, insbesondere bei einem älteren Mann mit verdickten Herzwänden, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder Reizleitungsstörungen.

Die hereditäre ATTR-Form kann außerdem eine periphere Neuropathie, Schmerzen oder Sensibilitätsverlust an den Gliedmaßen, gastrointestinale Beschwerden und eine autonome Funktionsstörung mit orthostatischer Hypotonie verursachen. Eine Familienanamnese mit Neuropathie, Kardiomyopathie, Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz oder einer Amyloidose-Diagnose kann daher eine entscheidende Information sein.
Bei der Wildtyp-ATTR liegt dagegen keine ursächliche erbliche TTR-Variante vor, und die Erkrankung manifestiert sich tendenziell in höherem Alter.

AL-Amyloidose: Warum manche Zeichen besondere Eile erfordern

Die kardiale AL-Amyloidose entsteht aus Immunglobulin-Leichtketten, die von einem Plasmazellklon produziert werden. Sie kann rasch Herz, Nieren, Nerven und andere Organe betreffen, und die Diagnostik muss zeitnah erfolgen, weil eine frühe hämatologische Behandlung entscheidend ist.
Proteinurie, Niereninsuffizienz, periphere Neuropathie, Makroglossie und Purpura um die Augen können im passenden Kontext auf AL hinweisen.

Es ist wichtig, sich nicht allein auf die Knochenszintigraphie zu verlassen, bevor eine monoklonale Komponente ausgeschlossen wurde. Das Vorliegen einer monoklonalen Gammopathie kann die Interpretation erschweren und in manchen Fällen eine Biopsie mit genauer Typisierung des Amyloids erforderlich machen.
Deshalb gehören bei Verdacht auf kardiale Amyloidose die Bestimmung freier Leichtketten im Serum sowie die Immunfixation von Serum und Urin zur initialen Diagnostik.

Von der vermuteten Amyloidose zur Diagnose

Die Diagnostik beginnt mit dem Erkennen des Phänotyps und der Warnzeichen. Echokardiogramm und kardiale Magnetresonanztomographie können ein kompatibles Muster zeigen, bestimmen aber nicht immer sicher das Protein, aus dem das Amyloid besteht.
Der nächste Schritt umfasst die Suche nach einer monoklonalen Komponente und, wenn angemessen, eine Szintigraphie mit Knochentracern. Wenn keine monoklonalen Proteine nachweisbar sind, kann eine starke kardiale Traceraufnahme in der Szintigraphie bei einem passenden klinischen Bild eine nicht invasive Diagnose einer ATTR-Amyloidose ohne Herzbiopsie ermöglichen.

Wenn monoklonale Proteine vorhanden sind, wenn die Szintigraphie negativ oder unklar ist oder wenn das Gesamtbild nicht zusammenpasst, kann eine Biopsie des Herzens oder eines anderen betroffenen Gewebes erforderlich sein. Der Nachweis von Amyloid allein reicht nicht aus: Es muss korrekt typisiert werden, weil eine Verwechslung von ATTR und AL zu völlig unterschiedlichen Behandlungen führen würde.
Nach der Diagnose einer ATTR-Amyloidose wird außerdem das TTR-Gen untersucht, um die hereditäre von der Wildtyp-Form zu unterscheiden und die Bedeutung für Familienangehörige zu klären.

Wann es sinnvoll ist, mit dem Arzt darüber zu sprechen

Es ist nicht sinnvoll, jede Person mit Karpaltunnelsyndrom oder etwas Luftnot auf Amyloidose zu untersuchen. Der Verdacht wird konkret, wenn mehrere Hinweise zusammentreffen: verdickte Herzwände, Herzinsuffizienz ohne zufriedenstellende Erklärung, Vorhofflimmern oder Reizleitungsstörungen zusammen mit extrakardialen Warnzeichen.
Auch eine Person mit früherem Bluthochdruck, die allmählich normoton oder hypoton wird, oder mit Troponin- oder NT-proBNP-Werten, die im Verhältnis zum klinischen Bild anhaltend höher als erwartet sind, kann eine weiterführende Abklärung benötigen.

Eine frühe Diagnose ist heute wichtiger als früher, weil es Behandlungen gibt, die den natürlichen Verlauf bestimmter Amyloidoseformen verändern können. Das bedeutet nicht, dass jedes Warnzeichen sofort fachärztliche Untersuchungen erfordert, aber verdächtige Kombinationen sollten nicht ignoriert oder automatisch dem Alter zugeschrieben werden.
Plötzlich auftretende schwere Atemnot, starke Brustschmerzen, Synkope oder eine rasche Verschlechterung der Herzinsuffizienz erfordern unabhängig von der Ursache eine dringende Beurteilung.

Häufige Fragen zu den Anzeichen einer kardialen Amyloidose

Was sind die häufigsten Symptome?
Luftnot, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit, Ödeme, Herzklopfen und manchmal Schwindel oder Synkopen. Diese Symptome sind wenig spezifisch und müssen zusammen mit den anderen Hinweisen beurteilt werden.

Bedeutet ein Karpaltunnelsyndrom Amyloidose?
Nein. Es ist eine sehr häufige Erkrankung, kann aber bei beidseitigem Auftreten zusammen mit anderen Warnzeichen den Verdacht auf ATTR erhöhen.

Welche Zeichen sprechen besonders für ATTR?
Beidseitiges Karpaltunnelsyndrom, Lumbalkanalstenose, spontane Bizepssehnenruptur, Neuropathie und eine passende Familienanamnese gehören zu den nützlichsten Hinweisen.

Welche Zeichen sprechen eher für AL?
Proteinurie, Niereninsuffizienz, Neuropathie, Makroglossie und periorbitale Purpura können mit der Herzbeteiligung einhergehen.

Wie wird die Diagnose bestätigt?
Durch einen diagnostischen Weg, der die Suche nach monoklonalen Proteinen, kardiale Bildgebung, Szintigraphie und bei Bedarf eine Biopsie mit Typisierung des Amyloids verbindet.