Endokarditis: Welche Ursachen gibt es
und wer hat ein erhöhtes Risiko?

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine infektiöse Endokarditis entsteht, wenn Mikroorganismen, vor allem Bakterien und seltener Pilze, in den Blutkreislauf gelangen und am Endokard, an Herzklappen oder an Prothesenmaterial im Herzen anhaften können. Es genügt also nicht, dass ein Bakterium vorübergehend ins Blut gelangt: Für die Entstehung der Erkrankung spielen Art des Mikroorganismus, Ausmaß und Dauer der Bakteriämie sowie das Vorhandensein kardialer Oberflächen eine Rolle, an denen sich die Infektion ansiedeln kann.
Am stärksten gefährdet sind Menschen, die bereits eine Endokarditis hatten, bestimmte Klappenprothesen oder Klappenrekonstruktionen, bestimmte angeborene Herzfehler oder andere wichtige prädisponierende Faktoren aufweisen. Daneben gibt es nicht unmittelbar kardiale Bedingungen wie Hämodialyse, Venenkatheter, kürzliche Krankenhausaufenthalte und intravenösen Substanzkonsum, die das Risiko erhöhen können.

Zu den wichtigsten Faktoren, die eine Endokarditis begünstigen können, gehören:

• frühere infektiöse Endokarditis;
• Klappenprothesen und Material, das für bestimmte Klappenrekonstruktionen verwendet wurde;
• bestimmte angeborene Herzfehler;
• Klappenerkrankungen und andere strukturelle Herzanomalien;
• implantierbare kardiale Geräte, insbesondere wenn sie infiziert sind;
• Gefäßkatheter, Hämodialyse und häufige Exposition gegenüber invasiven medizinischen Eingriffen;
• intravenöser Konsum von Drogen oder anderen Substanzen;
• bakterielle Infektionen, die den Blutkreislauf erreichen.

Ein Risikofaktor bedeutet nicht, dass eine Endokarditis unvermeidlich ist. Umgekehrt kann die Erkrankung auch bei Menschen ohne bekannte Herzerkrankung auftreten. Das eigene Risikoniveau zu kennen hilft vor allem dabei, verdächtige Zeichen früher zu erkennen und Präventionsmaßnahmen korrekt anzuwenden. Die Monographie über infektiöse Endokarditis behandelt Pathophysiologie, Diagnose und Therapie ausführlich; hier geht es darum zu verstehen, wie die Infektion entsteht und welche Bedingungen sie wahrscheinlicher machen.

Wie entsteht eine Endokarditis: vom Blut zu den Herzklappen

Die meisten infektiösen Endokarditiden setzen eine Phase der Bakteriämie voraus, also das Vorhandensein von Bakterien im Blut. Die Mikroorganismen können aus Mundhöhle, Haut, Magen-Darm- oder Urogenitaltrakt, aus einer Infektion an anderer Stelle, über einen Gefäßzugang oder im Zusammenhang mit einem medizinischen Eingriff stammen. Eine Bakteriämie kann auch vorübergehend bei alltäglichen Tätigkeiten auftreten, insbesondere wenn Zahnfleisch oder Mundgewebe entzündet sind.
Bei den meisten Menschen beseitigt das Immunsystem diese Mikroorganismen rasch. Problematisch wird es, wenn ein besonders haftfähiger Keim auf eine geeignete Oberfläche trifft, zum Beispiel eine geschädigte Herzklappe oder eine Prothese. Dann können sich Ansammlungen aus Fibrin, Thrombozyten und Mikroorganismen bilden, sogenannte Vegetationen, die die Infektion aufrechterhalten, die Klappe schädigen oder Embolien freisetzen können.

Zu den wichtigsten Mikroorganismen der heutigen Endokarditis gehören Staphylococcus aureus, Streptokokken und Enterococcus faecalis. Die Verteilung variiert je nach Alter, Klappentyp, medizinischer Exposition und Eintrittspforte. Pilzendokarditiden sind deutlich seltener, können aber besonders schwer zu behandeln sein.
Dass manche Fälle mit Mikroorganismen der Mundhöhle zusammenhängen, bedeutet nicht, dass Zahnbehandlungen die Ursache der meisten Endokarditiden sind. Die kumulative Exposition gegenüber Bakteriämien bei alltäglichen Aktivitäten und die Mundgesundheit spielen eine wichtige Rolle. Deshalb betonen die Leitlinien eine kontinuierliche zahnmedizinische Prävention und nicht nur Antibiotika vor bestimmten Eingriffen.

Wer gilt als besonders gefährdet?

Die ESC-Leitlinien unterscheiden Menschen mit besonders hohem Risiko, für die spezifische Präventionsmaßnahmen vorgesehen sind. Dazu gehören Personen mit einer früheren infektiösen Endokarditis, weil bei ihnen die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs und von Komplikationen höher ist als in der Allgemeinbevölkerung.
Zu den Hochrisikobedingungen gehören außerdem chirurgisch implantierte Klappenprothesen und die in den Leitlinien genannten Transkatheterklappen sowie Prothesenmaterial, das bei bestimmten Klappenrekonstruktionen verwendet wurde. Die Prothesenklappenendokarditis weist besondere diagnostische und therapeutische Merkmale auf und kann im Vergleich zu vielen Formen an nativen Klappen mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden sein.

Ein hohes Risiko besteht auch bei bestimmten angeborenen Herzfehlern, insbesondere bei nicht korrigierten zyanotischen Formen und in Situationen mit Shunts, Conduits oder anderem Prothesenmaterial. Nach einer chirurgischen Korrektur ohne Residualdefekt und ohne Klappenprothese können sich die Präventionsempfehlungen im Verlauf ändern und müssen anhand der Art des Eingriffs festgelegt werden.
Die ESC zählt außerdem ventrikuläre Unterstützungssysteme zu den Hochrisikobedingungen. Andere Transkathetereingriffe, etwa bestimmte Mitral- oder Trikuspidalklappenrekonstruktionen, erfordern eine spezifische Risikobewertung.

Klappenerkrankungen, Herzschrittmacher, Dialyse und weitere Risikofaktoren

Daneben gibt es eine Gruppe mit intermediärem Risiko. Nach ESC umfasst sie unter anderem rheumatische Herzerkrankungen, degenerative Klappenerkrankungen, angeborene Klappenanomalien wie die bikuspide Aortenklappe, hypertrophe Kardiomyopathie und implantierbare elektronische Herzgeräte. Bei diesen Menschen sind Mundhygiene, Hautpflege, korrekte Behandlung von Infektionen und Aufmerksamkeit für verdächtige Zeichen besonders wichtig. Die Risikokategorie ist jedoch nicht automatisch gleichbedeutend mit einer Indikation für Antibiotika vor einem Zahnarztbesuch.
Ein Herzschrittmacher oder Defibrillator kann tatsächlich in eine Infektion des Systems einbezogen sein, besonders im Bereich der Aggregattasche oder der Elektroden. Dieses Krankheitsbild wird in der Monographie über die device-assoziierte Endokarditis vertieft. Das bloße Vorhandensein des Geräts rechtfertigt jedoch allein keine zahnärztliche Antibiotikaprophylaxe.

Zu den von den Leitlinien anerkannten nicht kardialen Faktoren gehören zentrale Venenkatheter, Hämodialyse, Immunsuppression, kürzliche Krankenhausaufenthalte, kürzlich erfolgte zahnärztliche oder chirurgische Eingriffe und intravenöser Substanzkonsum. Diese Bedingungen können die Exposition gegenüber Bakteriämien oder besonders aggressiven Mikroorganismen erhöhen.
Bei intravenösem Drogenkonsum betrifft die Endokarditis häufig das rechte Herz, insbesondere die Trikuspidalklappe, auch wenn andere Strukturen beteiligt sein können. Die rechtsseitige Endokarditis kann sich auch mit septischen Lungenembolien zeigen und erfordert eine spezialisierte Behandlung.

Endokarditis und Zähne: Warum Mundhygiene wichtiger ist als alleinige Prophylaxe

Die Mundhöhle beherbergt normalerweise zahlreiche Bakterien. Wenn das Zahnfleisch entzündet ist oder leicht blutet, können alltägliche Tätigkeiten wie Kauen und Zähneputzen kleine vorübergehende Bakteriämien begünstigen. Deshalb besteht die Endokarditisprävention nicht darin, bei jedem Zahnarztbesuch Antibiotika einzunehmen. Das wichtigste Ziel ist, Entzündungen und Infektionen in der Mundhöhle langfristig zu verringern.
Die ESC empfiehlt Menschen mit hohem oder intermediärem Risiko zweimal tägliches Zähneputzen und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen. Für Hochrisikopatienten wird eine professionelle Nachsorge mindestens zweimal jährlich empfohlen, für andere Risikopatienten mindestens einmal jährlich. Bakterielle Infektionsherde sollten außerdem rasch behandelt, eine gute Hauthygiene eingehalten, Wunden desinfiziert und eine eigenständige Antibiotikaeinnahme vermieden werden.

Eine Antibiotikaprophylaxe vor invasiven zahnärztlichen Eingriffen ist ausgewählten Hochrisikogruppen vorbehalten und wird gesondert behandelt, weil nicht jede Herzerkrankung Antibiotika erfordert. Diese Unterscheidung ist wichtig, um sowohl unnötige Prophylaxen als auch fehlenden Schutz bei tatsächlich bestehender Indikation zu vermeiden.

Ist Endokarditis ansteckend?

Endokarditis ist im üblichen Sinn keine ansteckende Erkrankung. Man bekommt sie normalerweise nicht dadurch, dass man sich in der Nähe eines Betroffenen aufhält, ihn berührt oder küsst oder mit ihm Räume teilt. Sie ist eine Komplikation, die entsteht, wenn bestimmte Mikroorganismen den Blutkreislauf erreichen und das Herz eines anfälligen Wirts besiedeln können.
Das bedeutet nicht, dass alle verursachenden Mikroorganismen grundsätzlich nicht übertragbar sind: Einige Infektionen, die eine Bakteriämie verursachen, können eigene Übertragungswege haben. Nicht direkt von Mensch zu Mensch übertragen wird der Endokarditisprozess selbst.

Für Menschen aus einer Risikogruppe ist es am sinnvollsten, die eigene Erkrankung zu kennen, Ärzte und Zahnärzte darüber zu informieren, eine gute Mund- und Hauthygiene zu pflegen und anhaltendes Fieber ohne erkennbare Ursache nicht zu ignorieren. In solchen Fällen sollte vor einer eigenständigen Antibiotikaeinnahme eine ärztliche Abklärung erfolgen, weil Blutkulturen aussagekräftiger sind, wenn sie vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie abgenommen werden.

Häufige Fragen zu den Ursachen der Endokarditis

Wodurch entsteht eine Endokarditis?
In den meisten Fällen durch Bakterien, die in den Blutkreislauf gelangen und Herzklappen, Endokard oder intrakardiales Material besiedeln. Seltener ist die Ursache eine Pilzinfektion.

Hat man mit einer Klappenprothese ein höheres Risiko?
Ja. Klappenprothesen gehören zu den Bedingungen mit dem höchsten Risiko und werden in den spezifischen Empfehlungen zur Endokarditisprävention berücksichtigt.

Erhöht ein Herzschrittmacher das Risiko?
Ein Herzschrittmacher oder Defibrillator kann in kardiale Infektionen einbezogen sein, aber das alleinige Vorhandensein des Geräts bedeutet nicht, dass vor Zahnbehandlungen eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich ist.

Bekommt man eine Endokarditis beim Zahnarzt?
Ein invasiver zahnärztlicher Eingriff kann eine vorübergehende Bakteriämie verursachen und vor allem bei prädisponierten Personen ein Risiko darstellen. Es ist jedoch nicht korrekt, dem Zahnarzt die meisten Endokarditiden zuzuschreiben. Auch alltägliche Tätigkeiten können Bakteriämien verursachen, und eine gute Mundgesundheit ist ein zentraler Bestandteil der Prävention.