Endokarditisprophylaxe beim Zahnarzt:
Wer braucht wann Antibiotika?

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Ein Antibiotikum vor einer Zahnbehandlung ist nicht bei allen Herzpatienten erforderlich. Nach den ESC-Leitlinien wird die Endokarditisprophylaxe vor allem bei Menschen mit hohem kardialem Risiko empfohlen, wenn zahnärztliche Eingriffe geplant sind, die eine relevante Bakteriämie verursachen können, etwa Zahnextraktionen, oralchirurgische Eingriffe, Zahnsteinentfernung mit Zahnfleischmanipulation und Behandlungen im periapikalen Bereich.
Zu den wichtigsten Hochrisikogruppen gehören Menschen mit früherer Endokarditis, bestimmten Klappenprothesen oder Prothesenmaterial zur Klappenrekonstruktion sowie bestimmte Patienten mit angeborenen Herzfehlern. Eine gewöhnliche Klappenerkrankung, ein Herzschrittmacher oder ein Defibrillator bedeutet dagegen nicht automatisch, dass vor dem Zahnarztbesuch Antibiotika eingenommen werden müssen.

Praktisch müssen vor einem zahnärztlichen Eingriff zwei Dinge geklärt werden:

• ob die Herzerkrankung zu den Kategorien gehört, für die eine Prophylaxe empfohlen oder erwogen wird;
• ob der geplante zahnärztliche Eingriff Zahnfleisch, periapikale Region oder Mundschleimhaut in einer Weise betrifft, die als risikorelevant gilt.

Ziel der Prophylaxe ist es, das Risiko einer Form der infektiösen Endokarditis zu senken, die vor allem mit Streptokokken der Mundhöhle zusammenhängt. Sie ersetzt keine gute Mundhygiene und schützt nicht vor allen möglichen Ursachen einer Endokarditis. Die Entscheidung sollte gemeinsam mit Arzt und Zahnarzt anhand der tatsächlichen Herzerkrankung getroffen werden und nicht eigenständig bei jeder geplanten Zahnbehandlung.

Wer sollte vor dem Zahnarzt eine Antibiotikaprophylaxe erhalten?

Die europäischen Empfehlungen sehen eine Prophylaxe für Patienten mit früherer infektiöser Endokarditis vor. Wer die Erkrankung bereits hatte, weist ein höheres Risiko für ein erneutes Ereignis und für Komplikationen auf, weshalb invasive zahnärztliche Eingriffe besondere Aufmerksamkeit erfordern.
Eine Prophylaxe wird auch bei chirurgisch implantierten Klappenprothesen und bei Material empfohlen, das für eine chirurgische Klappenrekonstruktion verwendet wurde. Ebenfalls in den ESC-Empfehlungen enthalten sind transkathetergestützt implantierte Aorten- und Pulmonalklappenprothesen. Die Prothesenklappenendokarditis ist gerade wegen diagnostischer Schwierigkeiten und des Komplikationsrisikos besonders relevant.

Eine weitere Gruppe umfasst bestimmte angeborene Herzfehler, insbesondere nicht korrigierte zyanotische Formen sowie Situationen, die mit palliativen Shunts, Conduits oder anderen Prothesen behandelt wurden. Nach einer chirurgischen Korrektur ohne Residualdefekte und ohne Klappenprothese begrenzen die ESC die Prophylaxe auf die ersten sechs Monate nach dem Eingriff.
Die Prophylaxe wird außerdem bei Trägern ventrikulärer Unterstützungssysteme empfohlen. Nach transkathetergestützter Mitral- oder Trikuspidalklappenrekonstruktion sollte sie nach ESC erwogen werden, bei Herztransplantierten kann sie erwogen werden. In diesen Situationen sollte die Indikation durch den Kardiologen festgelegt werden, der die genaue Art des Eingriffs und des Geräts kennt.

Ein wichtiger praktischer Punkt betrifft Herzschrittmacher und Defibrillatoren: Ihr bloßes Vorhandensein ist keine Indikation für eine zahnärztliche Antibiotikaprophylaxe. Die ESC stellt klar, dass Antibiotika vor zahnärztlichen Eingriffen nicht gerechtfertigt sind, um eine Infektion eines implantierbaren Herzgeräts zu verhindern. Eine mögliche device-assoziierte Endokarditis hat andere Mechanismen und Präventionsstrategien.

Welche Zahnbehandlungen erfordern eine Prophylaxe und welche nicht?

Bei Patienten mit bestehender Indikation empfehlen die ESC eine Prophylaxe, wenn der Eingriff eine Manipulation des Zahnfleischgewebes, der periapikalen Zahnregion oder eine Perforation der Mundschleimhaut umfasst. Zu den als risikorelevant eingestuften Verfahren gehören Zahnextraktionen, Oralchirurgie, Parodontalchirurgie, Implantatchirurgie, orale Biopsien, Scaling und Wurzelkanalbehandlungen, wenn sie den in den Leitlinien genannten Bereich betreffen.
Es ist also nicht die allgemeine Bezeichnung „Zahnarztbesuch“, die über die Notwendigkeit eines Antibiotikums entscheidet, sondern der konkret geplante Eingriff. Zwei zahnärztliche Termine können ein sehr unterschiedliches Risiko haben.

Die AHA-Empfehlungen, die im Grundprinzip weitgehend übereinstimmen, betrachten die Injektion eines Lokalanästhetikums durch nicht infiziertes Gewebe, Zahnröntgen, das Einsetzen oder Anpassen herausnehmbarer kieferorthopädischer Geräte, das Anbringen von Brackets, den Ausfall von Milchzähnen oder Blutungen nach Verletzung von Lippen oder Mundschleimhaut nicht als Risikoeingriffe.
Wenn eine konservierende oder kieferorthopädische Maßnahme weder Zahnfleisch betrifft noch die Schleimhaut perforiert, fällt sie im Allgemeinen nicht unter die invasiven zahnärztlichen Eingriffe, die eine Prophylaxe erfordern. Ist dagegen eine Zahnfleischmanipulation oder Blutung zu erwarten, muss der tatsächliche Eingriff bewertet werden.

Welches Antibiotikum wird verwendet und wann wird es eingenommen?

Für einen Erwachsenen ohne Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin sieht das ESC-Standardschema bei einem zahnärztlichen Hochrisikoeingriff Amoxicillin 2 g oral als Einzeldosis 30-60 Minuten vor dem Eingriff vor. Es gibt alternative Schemata, wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist, sowie andere Optionen bei Allergie.
Die pädiatrische Dosis wird nach Körpergewicht berechnet. Bei Patienten mit Penicillinallergie muss die Art der allergischen Reaktion berücksichtigt werden, weil bestimmte Cephalosporine bei früherer Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria unter Penicillin oder Ampicillin nicht verwendet werden sollen.

Die ESC- und AHA-Leitlinien empfehlen Clindamycin nicht mehr routinemäßig zur Endokarditisprophylaxe, vor allem wegen des Nebenwirkungsprofils und des Risikos einer Infektion mit Clostridioides difficile. Zu den von der ESC genannten Alternativen gehören je nach klinischer Situation Cefalexin, Azithromycin oder Clarithromycin, Doxycyclin, Cefazolin oder Ceftriaxon.
Diese Schemata dürfen nicht als Anleitung zur Selbstmedikation verstanden werden. Allergien, Alter, Schwangerschaft, Nierenfunktion, bereits eingenommene Antibiotika und die Krankengeschichte können die Auswahl verändern. Die Prophylaxe sollte von dem Behandler verordnet werden, der die Indikation geprüft hat.

Wenn die vorgesehene Dosis vergessen wurde, erlauben die AHA-Empfehlungen in bestimmten Situationen eine Gabe bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff. Dies ist jedoch kein Grund, das Antibiotikum routinemäßig nach der Behandlung einzuplanen: Ziel bleibt, vor der durch den Eingriff ausgelösten Bakteriämie ausreichende Blutspiegel zu erreichen.

Warum erhalten nicht alle Herzpatienten Antibiotika?

Eine universelle Prophylaxe wurde schrittweise verlassen, weil Endokarditis selten ist, Bakteriämien auch bei normalen Alltagstätigkeiten auftreten können und Antibiotika Nebenwirkungen verursachen sowie Resistenzen fördern können. Zudem gibt es keine großen randomisierten Studien, die für jede Patientengruppe direkt zeigen, wie stark die Prophylaxe das Risiko senkt.
Neuere Beobachtungsdaten haben jedoch die Strategie gestärkt, die Prophylaxe auf Hochrisikopatienten zu konzentrieren. Eine US-amerikanische Studie mit fast acht Millionen Menschen fand bei Hochrisikopersonen einen zeitlichen Zusammenhang zwischen invasiven zahnärztlichen Eingriffen und Endokarditis sowie einen Zusammenhang zwischen Prophylaxe und geringerem Risiko. Eine anschließende systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2024 fand ebenfalls eine signifikante Verringerung von Endokarditis nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen bei Hochrisikopersonen, die eine Prophylaxe erhalten hatten.

Das bedeutet nicht, dass ein Antibiotikum das Risiko vollständig beseitigen kann. Am wichtigsten bleibt eine kontinuierliche Prävention: gute Mundgesundheit, Behandlung dentaler Infektionen und regelmäßige Kontrollen. Die ESC empfiehlt Patienten mit hohem und intermediärem Risiko zweimal tägliches Zähneputzen; bei Hochrisikopatienten werden zudem Nachsorge und professionelle Mundhygiene mindestens zweimal jährlich empfohlen.
Chronisch entzündetes Zahnfleisch führt bei alltäglichen Aktivitäten zu wiederholten Bakteriämien. Zahnbehandlungen aus Angst vor Endokarditis lange hinauszuschieben kann daher kontraproduktiv sein.

Häufige Fragen zur Endokarditisprophylaxe beim Zahnarzt

Muss man mit einer Klappenprothese vor dem Zahnarzt Antibiotika einnehmen?
Bei den von den ESC-Leitlinien erfassten Klappenprothesen ja, wenn ein zahnärztlicher Risikoeingriff geplant ist, etwa eine Extraktion oder eine Maßnahme mit Manipulation des Zahnfleischs oder der periapikalen Region. Art der Prothese und des Eingriffs sollten dennoch von Arzt und Zahnarzt geprüft werden.

Muss man mit einem Herzschrittmacher oder Defibrillator eine Prophylaxe erhalten?
Nein, nicht allein wegen des Geräts. Eine Prophylaxe vor Zahnbehandlungen ist nicht angezeigt, um eine CIED-assoziierte Endokarditis zu verhindern.

Erfordert eine Zahnsteinentfernung Antibiotika?
Scaling mit Manipulation des Zahnfleischs wird von der ESC als Risikoeingriff eingestuft, doch Antibiotika sind nur erforderlich, wenn auch der Patient zu einer Gruppe mit Prophylaxeindikation gehört.

Wie lange vorher wird das Antibiotikum eingenommen?
Das ESC-Standardschema sieht eine Einzeldosis 30-60 Minuten vor dem Eingriff vor. Wirkstoff und Dosis müssen jedoch an die individuelle Situation angepasst verordnet werden.

Braucht man bei jedem Zahnarztbesuch Antibiotika?
Nein. Eine Untersuchung, ein Röntgenbild oder Verfahren, die weder Zahnfleisch noch periapikale Region oder Schleimhaut betreffen, erfordern auch bei vielen Hochrisikopatienten nicht automatisch eine Prophylaxe.