Endokarditis und Infektionen kardialer Devices

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Infektionen kardialer implantierbarer elektronischer Devices umfassen unterschiedliche Krankheitsbilder: eine auf die Aggregattasche begrenzte Infektion, eine Infektion der Elektroden, eine damit assoziierte Klappenendokarditis und eine systemische Infektion ohne nachweisbare Vegetationen. Herzschrittmacher, Defibrillatoren und Systeme zur kardialen Resynchronisation haben gemeinsam, dass Fremdmaterial vorhanden ist, auf dem ein Biofilm persistieren kann, unterscheiden sich jedoch hinsichtlich Anzahl und Verlauf der Elektroden sowie der Folgen einer Entfernung. Die Unterscheidung der beteiligten Kompartimente dient dazu, Untersuchungen, Therapiedauer und Reimplantationsstrategie festzulegen; sie bedeutet nicht, dass eine scheinbar isolierte Tascheninfektion behandelt werden kann, während der übrige infizierte Teil des Systems belassen wird.

Eine oberflächliche Wundinfektion ist dagegen auf Haut und Subkutangewebe begrenzt, ohne Verbindung zur Aggregattasche. Diese Unterscheidung kann eine unnötige Extraktion vermeiden, erfordert jedoch eine sorgfältige Untersuchung und engmaschige Reevaluation: tiefe Dehiszenz, Fistel, zunehmende Hautadhärenz oder Freilegung des Materials weisen auf ein anderes Problem hin. Ein freiliegendes Aggregat oder eine freiliegende Elektrode ist auch ohne Eiter oder positive Kulturen als infiziert anzusehen. Die Diagnose darf nicht allein von der Intensität der Rötung abhängen, da indolente Infektionen sich als späte Erosion nahezu ohne systemische Symptome manifestieren können.

Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie

Die Inokulation kann während der Implantation oder einer Revision, über eine später entstandene Unterbrechung der Gewebeintegrität oder während einer Bakteriämie aus einem anderen Fokus erfolgen. Eine perioperative Kontamination kann klinisch stumm bleiben und erst später manifest werden, während der hämatogene Weg zunächst die endovaskuläre Komponente betreffen kann. Aggregattasche, Konnektoren und Elektroden bilden eine Kontinuität, entlang derer sich die Infektion ausbreiten kann. Daher definiert eine lokale Manifestation die biologische Ausdehnung des Fokus nicht zuverlässig, und der alleinige Austausch des Aggregats kann kolonisierte Oberflächen zurücklassen, die ein Rezidiv unterhalten.

Koagulase-negative Staphylokokken und Staphylococcus aureus sind die wichtigsten Erreger. Erstere nutzen die Adhäsion an Biomaterialien besonders effektiv und können langsam verlaufende Infektionen verursachen; S. aureus ist häufiger mit Bakteriämie, Invasion und Dissemination verbunden. Cutibacterium, Enterokokken, gramnegative Erreger und Pilze sind weitere Möglichkeiten, deren Bedeutung von Expositionen und Patientenkollektiv abhängt. Eine einzelne positive Blutkulturflasche mit Hautflora muss überprüft werden, während wiederholte übereinstimmende Isolate bei einem Träger intrakardialen Fremdmaterials nicht vernachlässigt werden dürfen. Das Risiko einer Systembeteiligung während einer Bakteriämie variiert mit der Erregerspezies: Es ist nicht bei jedem gramnegativen Erreger gleich.

Im Biofilm haften Mikroorganismen am Material und organisieren sich in einer Matrix, die Stoffwechsel und Empfindlichkeit gegenüber antimikrobieller Therapie verändert. Die reduzierte Stoffwechselaktivität und persistierende Subpopulationen ermöglichen ein erneutes Wachstum nach Therapieende, auch ohne in vitro nachgewiesene Resistenz. Die Therapie kann die zirkulierende Komponente eliminieren und die Zeichen an der Aggregattasche abschwächen, ohne das gesamte System zu sterilisieren. Dieser Mechanismus erklärt die zentrale Rolle der vollständigen Entfernung bei gesicherter Infektion und warum lokale Spülung, Drainage oder wiederholte Antibiotikakuren einer Fokuskontrolle nicht gleichwertig sind.

Ein Hämatom der Aggregattasche erhöht das Infektionsrisiko durch Gewebespannung, beeinträchtigte Wundheilung und eine höhere Wahrscheinlichkeit eines erneuten Eingriffs. Fortgeschrittene Niereninsuffizienz, Diabetes, Immunsuppression, frühere Infektionen, Komplexität der Implantation und wiederholte Eingriffe tragen zusätzlich bei. Das Risiko hängt nicht nur von der Zahl der Faktoren ab: Einige sind modifizierbar, etwa das Management der Antikoagulation, die Hämostase und die Notwendigkeit einer frühen Revision. Die Studie BRUISE CONTROL INFECTION brachte klinisch relevante Hämatome mit nachfolgenden Infektionen in Verbindung und unterstreicht damit die Bedeutung prozeduraler Prävention gegenüber einer undifferenzierten Ausweitung der Antibiotikagabe.

Die Gewebereaktion auf die Elektrode führt im Laufe der Zeit zu Adhäsionen und fibrösen Hüllen, insbesondere an Kontaktstellen mit Venenwand, Klappenstrukturen und Endokard. Diese Adhäsionen sind für sich genommen keine Infektion, erklären jedoch, warum Entfernung und Fokuskontrolle mit zunehmender Implantationsdauer komplexer werden. Bei Systemen mit mehreren Elektroden können die Oberflächen miteinander verwachsen und eine unabhängige Mobilisierung erschweren. Die Kolonisation kann Segmente betreffen, die echokardiographisch nicht sichtbar sind: Die klinische Bedeutung des Biofilms erschöpft sich nicht in der intrakardialen Vegetation. Auch stillgelegte Elektroden müssen in die anatomische Bestandsaufnahme und den Extraktionsplan einbezogen werden.

Vegetationen können an Elektroden in Vena cava, rechtem Vorhof oder rechtem Ventrikel anhaften und die Trikuspidalklappe betreffen. Durch Fragmentierung entstehen septische Lungenembolien; eine Bakteriämie kann außerdem in Wirbelsäule, Gelenke und linksseitige Herzklappen streuen. Elektroden können die Koaptation der Trikuspidalklappe auch ohne Infektion mechanisch beeinträchtigen, sodass eine Regurgitation allein keine Endokarditis beweist. Die Beurteilung muss zwischen vorbestehender Schädigung, infektiöser Destruktion und möglicher extraktionsbedingter Läsion unterscheiden, da Prognose und die Notwendigkeit einer Rekonstruktion vom tatsächlichen Mechanismus abhängen.

Klinische Manifestationen

Eine Aggregattascheninfektion kann sich durch Schmerzen, Überwärmung, Erythem, Schwellung, Sekretion, Fluktuation oder Fistelbildung äußern. Bei indolenten Formen überwiegen Hautadhärenz, Verformung der Kontur oder drohende Erosion. Die Freilegung von Material ist auch bei afebrilen Patienten ein entscheidender Befund. Eine Dermatitis durch Pflaster oder Desinfektionsmittel, eine Nahtreaktion und ein Hämatom können einzelne Zeichen imitieren, doch die Alternativdiagnose muss Tiefe und Entwicklung der Läsion erklären. Die Tasche darf nicht perkutan aspiriert werden, um Sterilität nachweisen zu wollen, da der Eingriff Mikroorganismen inokulieren kann und einen Biofilm nicht ausschließt.

Die endovaskuläre Form kann sich mit persistierendem oder intermittierendem Fieber, Schüttelfrost, Asthenie und Bakteriämie präsentieren, während die Aggregattasche unauffällig erscheint. Husten, pleuritische Schmerzen, Hämoptysen und rezidivierende pulmonale Infiltrate sprechen für rechtsseitige Embolisation; eine Spondylodiszitis oder Arthritis kann die Aufmerksamkeit bereits vor dem Device auf sich ziehen. Bei gebrechlichen Patienten können Verwirrtheit, eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder Funktionsverlust an die Stelle von Fieber treten. Das Vorliegen einer plausiblen extrakardialen Quelle schließt eine sekundäre Kolonisation des Systems nicht aus: Dauer der Bakteriämie, Erreger und Verlauf nach Sanierung des Ausgangsfokus bestimmen, wie intensiv der Verdacht weiter abgeklärt werden muss.

Eine Sepsis mit Instabilität erfordert sofortiges Management, doch die Planung der Extraktion darf nicht erst nach Versagen mehrerer antimikrobieller Regime beginnen. Zeichen einer Herzinsuffizienz, eine neue Regurgitation oder Erregungsleitungsstörungen erfordern die Suche nach Klappenbeteiligung und perivalvulärer Invasion. Eine Verschlechterung nach anfänglicher Erregerelimination kann auf einen nicht entfernten Fokus, eine extrakardiale Komplikation oder ein neues Problem des Zugangs hinweisen. Die zeitliche Einordnung des Krankheitsverlaufs ist daher wesentlich: Aggregattasche, Kulturen, Bildgebung und hämodynamischer Zustand müssen als Teile desselben Prozesses interpretiert werden.

Untersuchungen und Diagnose

Wenn der klinische Zustand es erlaubt, werden vor Antibiotikagabe mindestens drei Sets Blutkulturen abgenommen, ohne die Behandlung einer Sepsis zu verzögern. Persistierende oder rezidivierende positive Kulturen mit S. aureus und anderen kompatiblen Erregern erhöhen den Verdacht auch bei zunächst negativer Echokardiographie. Zahl der positiven Proben und Übereinstimmung der Isolate helfen bei der Bewertung koagulase-negativer Staphylokokken; es ist weder richtig, sie sämtlich zu ignorieren, noch jede Kontamination als Beweis einer Systeminfektion zu werten. Die mikrobiologische Beratung steuert gegebenenfalls verlängerte Inkubationen oder zusätzliche Methoden für langsam wachsende Erreger.

Bei der Extraktion werden Gewebe aus der Aggregattasche und entfernte Komponenten für geeignete mikrobiologische Untersuchungen eingesandt, anstatt sich ausschließlich auf oberflächliche Abstriche aus einer kolonisierten Fistel zu verlassen. Die Sonikation kann, sofern sie in einem validierten Ablauf verfügbar ist, den Nachweis adhärenter Mikroorganismen verbessern; ein positiver Befund muss jedoch im Hinblick auf das Kontaminationsrisiko bei der Entfernung interpretiert werden. Eine Elektrode, die durch eine infizierte Tasche gezogen wurde, kann positiv sein, ohne allein eine Klappenendokarditis zu beweisen. Vorangegangene Antibiotikagabe kann die Sensitivität vermindern; ein negatives Ergebnis hebt eindeutige klinische Befunde wie Freilegung oder tiefe Sekretion nicht auf.

Die transthorakale Echokardiographie beurteilt Herzfunktion und Klappenerkrankungen, während die transösophageale Echokardiographie Elektroden, rechten Vorhof, Trikuspidalklappe und linksseitige Klappen besser erfasst. Gesucht werden Vegetationen, Klappendestruktion und Komplikationen, die Therapiedauer oder Extraktionsweg verändern. Eine Masse an einer Elektrode ist nicht automatisch infiziert: Fibrinhüllen, Thromben und andere Adhäsionen sind häufig und allein anhand der Morphologie nicht sicher unterscheidbar. Ein negativer Befund schließt die Infektion nicht aus, da Teile des Devices extrakardial liegen oder nur schlecht darstellbar sind; Wiederholung und Ergänzung durch andere Untersuchungen richten sich nach der klinischen Wahrscheinlichkeit.

Die 18F-FDG-PET/CT kann Aktivität an Aggregattasche und entlang des Systems dokumentieren, unklare Fälle klären und metastatische Herde identifizieren. Die Sensitivität ist nicht für alle Kompartimente gleich: Kleine Vegetationen an Elektroden können insbesondere nach Therapiebeginn übersehen werden. Postoperative Entzündung und unzureichende metabolische Vorbereitung begrenzen die Spezifität; eine Mehranreicherung muss nach Lokalisation, Verteilung und zeitlichem Abstand zur Implantation interpretiert werden. Eine Leukozytenszintigraphie kann in erfahrenen Zentren ergänzende Informationen liefern. Keines der beiden Verfahren dient dazu, eine klinisch eindeutige Infektion aufgrund eines fehlenden metabolischen Signals zu verneinen.

Bleibt der Verdacht auf eine endovaskuläre Infektion trotz zunächst negativer transösophagealer Echokardiographie hoch, ist eine Wiederholung innerhalb weniger Tage, im Allgemeinen nach fünf bis sieben Tagen, sinnvoll und bei Veränderung des klinischen Bildes früher. Geringe anfängliche Größe und Lage eines Befundes können seine Erkennung erschweren. In ausgewählten Fällen liefert die intrakardiale Echokardiographie zusätzliche Informationen über die Elektroden und kann den Eingriff begleiten, erfordert jedoch einen invasiven Zugang und klärt nicht jede ätiologische Unsicherheit. Ein positiver Bildbefund muss stets mit Kulturen und lokalem Befund verknüpft werden: Eine höhere Sensitivität der Bildgebung kann auch mehr sterile Raumforderungen sichtbar machen und ohne diese Integration zu Überdiagnosen führen.

Die CT hilft, pulmonale Embolien und Flüssigkeitsansammlungen, perivalvuläre Komplikationen sowie für die Extraktion relevante anatomische Verhältnisse zu erkennen. Implantationsdauer, Zahl und Art der Elektroden, Verkalkungen, venöse Verschlüsse und frühere Eingriffe beeinflussen die prozedurale Komplexität. Die Device-Abfrage klärt Schrittmacherabhängigkeit, behandelte Arrhythmien und den weiterhin bestehenden Bedarf an Defibrillation oder Resynchronisation. Diese Informationen sind keine bloßen technischen Details: Sie bestimmen, welcher temporäre Schutz bei Entfernung des Systems erforderlich ist und welches Device gegebenenfalls reimplantiert werden muss.

Die speziell für Device-Infektionen entwickelten Kriterien und die Duke-ISCVID-Kriterien für Endokarditis beantworten teilweise unterschiedliche Fragestellungen. Eine sicher infizierte Aggregattasche kann eine Extraktion erfordern, ohne dass die klinische Definition einer Endokarditis erfüllt ist; umgekehrt muss bei Klappenendokarditis eines Device-Trägers auch das Risiko einer Kolonisation des Devices bewertet werden. Die Diagnose sollte Aggregattasche, Bakteriämie, Elektroden und Klappen ausdrücklich benennen und angeben, welche Lokalisationen gesichert und welche nur verdächtig sind. Dadurch wird vermieden, dass die allgemeine Bezeichnung „Schrittmacherinfektion“ für Therapie und Nachsorge entscheidende Unterschiede verdeckt.

Behandlung und Prognose

Bei einer gesicherten Systeminfektion kombiniert die Standardbehandlung Antibiotika mit der vollständigen Entfernung von Aggregat und Elektroden, einschließlich infizierter stillgelegter Komponenten, soweit technisch durchführbar. Eine alleinige Taschenrevision belässt potenziell kolonisiertes Material; wiederholte Behandlungszyklen können Symptome unterdrücken, ohne die Quelle zu eradizieren. Die Extraktion muss zeitnah in einem kompetenten Zentrum organisiert werden, das chirurgische Komplikationen beherrschen kann. Die notwendige Planung rechtfertigt keine unbegründeten Verzögerungen, insbesondere nicht bei Sepsis oder persistierender Bakteriämie.

Die empirische Therapie deckt nach Abnahme der Kulturen in der Regel methicillinresistente Staphylokokken mit Vancomycin oder einer geeigneten Alternative wie Daptomycin ab; die Abdeckung gramnegativer Erreger richtet sich nach systemischem Krankheitsbild und Kontext. Bei MSSA kann die gezielte Therapie ein Betalaktam bevorzugen, während Enterokokken oder Pilze spezifische Regime erfordern. Rifampicin wird nicht automatisch zusätzlich gegeben, wenn sämtliches Fremdmaterial entfernt wurde; eine andere infizierte, nicht entfernbare Prothese stellt dagegen ein gesondertes Problem dar. Dosierung, Exposition und Nierenfunktion müssen im Therapieverlauf erneut beurteilt werden, ohne die medikamentöse Therapie als Ersatz für die Extraktion einzusetzen.

Bei einer oberflächlichen Inzisionsinfektion, die tatsächlich auf Haut und Subkutangewebe begrenzt ist, können eine kurze antistaphylokokkale Behandlung und engmaschige Kontrolle ausreichen, ohne das System zu entfernen. Es muss dokumentiert werden, dass keine Verbindung zur Aggregattasche, kein freiliegendes Material und keine systemischen Zeichen vorliegen, und das Ansprechen muss erneut beurteilt werden, da eine scheinbar oberflächliche Läsion der Beginn einer tiefen Infektion sein kann. Bei Versagen oder Rezidiv nach Therapie ist die Klassifikation erneut zu prüfen, anstatt lediglich dieselbe Verordnung zu wiederholen. Ist Material freigelegt, ist die Argumentation einer reinen Inzisionsinfektion auch bei weiterhin afebrilem Patienten nicht mehr anwendbar.

Die Dauer der Antibiotikatherapie richtet sich nach der tiefsten betroffenen Lokalisation und der Mikrobiologie. Nach vollständiger Entfernung wird eine bakterielle, auf die Aggregattasche begrenzte Infektion bei negativen Blutkulturen im Allgemeinen zehn bis vierzehn Tage behandelt; Bakteriämie, Elektrodenvegetationen, Klappenendokarditis oder metastatische Herde erfordern längere Verläufe, häufig in der Größenordnung von vier bis sechs Wochen. Es gibt ausgewählte Situationen mit isolierter Elektrodenvegetation, rascher Erregerelimination und fehlendem S. aureus, in denen kürzere postextraktive Behandlungsdauern diskutiert werden, unter Beibehaltung einer angemessenen Gesamtdauer. Es ist nicht korrekt, das Regime einer Tascheninfektion auf eine Bakteriämie zu übertragen, nur weil echokardiographisch keine Raumforderung sichtbar ist.

Die transvenöse Extraktion ist, sofern durchführbar, der übliche Weg, erfordert jedoch Erfahrung und einen Plan für Blutung, kardiale oder vaskuläre Verletzungen und Tamponade. Das Risiko steigt mit langer Verweildauer der Elektroden, Adhäsionen, Verkalkungen und anatomischer Komplexität; die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung lässt sich nicht allein aus dem Lebensalter ableiten. Das ELECTRa-Register dokumentierte Ergebnisse und Komplikationen in europäischen Zentren und unterstreicht die Bedeutung der organisatorischen Voraussetzungen. Die Notwendigkeit einer Klappenoperation, bestimmte epikardiale Lokalisationen und besondere anatomische Verhältnisse können zu einer chirurgischen Entfernung oder kombinierten Strategien führen.

Das Débridement der Aggregattasche begleitet die Entfernung der infizierten Komponenten und umfasst die Behandlung geschädigten Gewebes und betroffenen Nahtmaterials. Art des Wundverschlusses und Wundmanagement richten sich nach Kontamination, Gewebevitalität und Ausdehnung; es reicht nicht aus, das Aggregat an eine andere subkutane Stelle zu verlegen und kolonisierte Elektroden zu belassen. In der seltenen Situation, in der eine vollständige Entfernung nicht möglich ist, muss eine etwaige Salvage-Behandlung ausdrücklich von einer eradizierenden Extraktion unterschieden werden. Der Konsensus 2026 zum Elektrodenmanagement berücksichtigt ausgewählte konservative Strategien, wenn das Risiko prohibitiv ist oder der Patient die Entfernung ablehnt, mit Aufklärung über die Grenzen und entsprechender Überwachung.

Bei großen Vegetationen müssen das Embolierisiko der transvenösen Extraktion, der respiratorische Zustand, die Möglichkeit einer Operation und das Vorliegen von Shunts gegeneinander abgewogen werden. Die echokardiographische Größe allein definiert keinen universellen Schwellenwert zwischen den Verfahren. In ausgewählten Fällen kann eine perkutane Aspiration vor oder während der Extraktion erwogen werden, um die Masse zu reduzieren; Evidenzgrenzen und prozedurale Risiken bleiben bestehen. Eine unvollständige Entfernung muss ausdrücklich als solche erkannt werden, unter Angabe des verbliebenen Materials und der Möglichkeit einer späteren Bergung: Ein zurückgebliebenes infiziertes Fragment darf nicht als vollständige Fokuskontrolle beschrieben werden.

Eine Bakteriämie ohne Zeichen an der Aggregattasche und ohne Vegetationen erfordert eine Entscheidung anhand von Spezies, Persistenz, Rezidiv und alternativen Quellen. Die Wahrscheinlichkeit einer Kolonisation ist besonders relevant bei S. aureus, koagulase-negativen Staphylokokken und Candida; bei anderen Erregern kann die Abwägung anders ausfallen. Das Verschwinden der Bakteriämie nach Sanierung einer extrakardialen Quelle ist ein günstiges Zeichen, aber keine absolute Garantie. Eine Klappenendokarditis erfordert auch ohne Vegetation an einer Elektrode eine Diskussion über die Extraktion, weil belassenes intrakardiales Material die Eradikation beeinträchtigen kann. Konservative Entscheidungen müssen begründet und mit einem dokumentierten Überwachungsplan versehen werden.

Nach der Entfernung wird zunächst die Indikation zur Reimplantation erneut geprüft: Ein Teil der Patienten benötigt das gleiche Device nicht mehr oder kann von einer anderen Konfiguration profitieren. Falls weiterhin erforderlich, wird das neue System an einer anderen Stelle implantiert, nachdem lokale und systemische Infektionszeichen abgeklungen sind und günstige mikrobiologische Befunde vorliegen. Das AHA-Statement nennt als allgemeine Orientierung mindestens zweiundsiebzig Stunden negative Blutkulturen und bei Vorliegen einer Klappenendokarditis ein längeres Intervall von etwa vierzehn Tagen nach Extraktion. Diese Bedingungen müssen mit Herden, Erreger und Verlauf zusammengeführt werden und sind kein automatisches Datum, das eine Implantation trotz weiterhin aktiver Infektion sicher macht.

Eine Schrittmacherabhängigkeit erfordert eine geplante temporäre Absicherung, beispielsweise in geeigneten Situationen durch eine aktiv fixierte Elektrode, die mit einem externen Aggregat verbunden ist. Ein Patient mit arrhythmischem Risiko kann je nach Indikation Monitoring oder einen tragbaren Defibrillator benötigen. Sondenlose Herzschrittmacher und subkutane Defibrillatoren reduzieren einige der einer Infektion ausgesetzten Komponenten, sind jedoch nicht austauschbar: Sie bieten nicht notwendigerweise alle erforderlichen Funktionen für Stimulation, Resynchronisation oder antitachykarde Therapie. Die Wahl des Devices muss sich neben dem Infektionsrisiko nach dem verbleibenden elektrophysiologischen Bedarf richten.

Wenn das Extraktionsrisiko als unverhältnismäßig beurteilt wird oder die Behandlungsziele eine Extraktion nicht angemessen erscheinen lassen, kann nach einer geeigneten Initialtherapie eine antimikrobielle Suppressionstherapie erwogen werden. Dies ist eine individuelle Strategie mit Rezidiv- und Toxizitätsrisiko bei begrenzter Evidenz; sie darf nicht als der Entfernung gleichwertig dargestellt werden. Die Diskussion umfasst Lebenserwartung und Lebensqualität, technische Durchführbarkeit in einem erfahrenen Zentrum und informierte Präferenzen. Gebrechlichkeit darf nicht mit prozeduraler Unmöglichkeit gleichgesetzt werden, bevor konkrete Alternativen geprüft wurden.

Die Prävention beginnt vor der Implantation: korrekte Indikationsstellung, Verschiebung elektiver Eingriffe bei aktiver Infektion, präinzisionale Antibiotikaprophylaxe, Asepsis und sorgfältige Hämostase. Das Management der Antikoagulation muss Strategien vermeiden, die Hämatome unnötig fördern; bei geeigneten Patienten zeigte BRUISE CONTROL einen Vorteil der Fortführung von Warfarin gegenüber einem Heparin-Bridging, ohne damit eine einheitliche Vorgehensweise für jedes Antikoagulans oder jedes Blutungsrisikoprofil zu begründen. Ein stabiles Hämatom soll nicht routinemäßig aspiriert werden. Die Vermeidung früher Revisionen und unnötiger Manipulationen schützt die Hautbarriere.

Die antibakterielle Hülle reduzierte im WRAP-IT-Trial schwere Infektionen in einer ausgewählten Population, die Device-Eingriffen unterzogen wurde; das Ergebnis unterstützt einen risikobasierten Einsatz, nicht eine undifferenzierte Anwendung oder den Ersatz aseptischer Maßnahmen. Der PADIT-Trial zeigte keinen statistisch signifikanten Vorteil des untersuchten erweiterten Antibiotikapakets gegenüber der konventionellen Prophylaxe. Eine verlängerte Antibiotikagabe nach jeder Implantation ist daher keine universelle Lösung. Prozedurale Prophylaxe, Hämatomprävention und Qualität der Implantation wirken an unterschiedlichen Stellen und müssen gemeinsam geplant werden.

Die Antibiotikaprophylaxe bei der Implantation richtet sich vor allem gegen die Hautflora und muss zum Zeitpunkt der Inzision eine ausreichende Exposition gewährleisten. Ein antistaphylokokkenwirksames Cephalosporin wird, sofern geeignet, häufig verwendet; echte Allergien, Kolonisation und MRSA-Risiko können Auswahl und Zeitpunkt der Infusion verändern. Es reicht nicht aus, nach dem Eingriff irgendein Antibiotikum zu verabreichen. Eine entfernte Infektionsquelle, einschließlich einer bestehenden Bakteriämie, muss vor einer elektiven Implantation behandelt werden. Das Vorhandensein allein eines elektronischen Devices stellt dagegen keine reguläre Indikation für eine Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen dar; diese Indikation hängt von zusätzlichen kardialen Hochrisikokonstellationen ab.

Die Resynchronisation kann für die Stabilität mancher Patienten mit Herzinsuffizienz wesentlich sein, während andere nur aufgrund eines nicht mehr persistierenden Blocks schrittmacherabhängig sind. Vor und nach der Extraktion müssen daher der Bedarf an einer Mindestfrequenz, der hämodynamische Nutzen der biventrikulären Stimulation und der Schutz vor arrhythmischem Tod getrennt beurteilt werden. Ein temporäres System, das die Herzfrequenz aufrechterhält, bildet nicht zwangsläufig alle diese Effekte ab. Die serielle Bewertung ermöglicht die Wahl von Zeitpunkt und Architektur des neuen Implantats und die Erkennung einer Herzinsuffizienz infolge des Verlusts der elektrischen Therapie, sodass diese nicht allein der Sepsis oder dem Flüssigkeitshaushalt zugeschrieben wird.

Die Prognose wird durch das Vorliegen einer Endokarditis, Sepsis, Niereninsuffizienz, weiterer Herde und die Möglichkeit einer zeitnahen Entfernung bestimmt. Eine Besserung nach Extraktion erfordert mikrobiologische und klinische Bestätigung sowie Kontrolle der Wunde und der Klappenfunktion. Ein verbliebener Bildbefund entlang des Verlaufs der früheren Elektrode kann einer fibrösen Hülle entsprechen, muss aber im Zusammenhang mit Kulturen und Verlauf interpretiert werden; er ist weder automatisch infiziert noch unter allen Umständen irrelevant. Die Nachsorge muss auch die Angemessenheit des reimplantierten Devices und die funktionelle Erholung nach der septischen Phase überprüfen.

Komplikationen

Eine septische Dissemination kann Lunge, Herzklappen, Wirbelsäule und Gelenke betreffen und die Infektion nach Entfernung des Systems fortbestehen lassen. Die Kontrolle des Hauptfokus beseitigt nicht die Notwendigkeit, ein Empyem zu drainieren oder eine Spondylodiszitis zu behandeln. Persistierendes Fieber erfordert die Unterscheidung zwischen residualen Kollektionen, Infektion eines neuen Zugangs, Medikamententoxizität und Fortschreiten einer Klappenerkrankung. Eine Serie negativer Blutkulturen ist in vielen Behandlungspfaden erforderlich, beschreibt aber allein nicht die Kontrolle sämtlicher infizierter Kompartimente.

Zu den Komplikationen der Extraktion gehören Verletzungen der Vena cava oder kardialer Strukturen, Hämoperikard, Hämatothorax, Embolisation und Trikuspidalklappenschädigung. Ihre Möglichkeit macht die Organisation des Zentrums wesentlich, rechtfertigt jedoch nicht, ein infiziertes Device grundsätzlich zu belassen. Das Eingriffsrisiko muss gegen Sepsis und Rezidiv bei verbleibendem Material abgewogen werden. Nach dem Eingriff erfordern Hypotonie, Dyspnoe oder neu aufgetretene Anämie eine sofortige Abklärung auf Blutung; ein neues Herzgeräusch oder Stauungszeichen können dagegen auf eine Schädigung des Klappenapparats hinweisen.

Eine Reinfektion kann durch verbliebenes Material, zu frühe Reimplantation, eine neue Bakteriämie oder fortbestehende Risikofaktoren bedingt sein. Der Vergleich mit dem ersten Isolat und die Rekonstruktion der Eingriffe helfen, Rückfall und neue Episode zu unterscheiden. Der Verlust der Stimulation oder des antitachykarden Schutzes während der devicefreien Phase stellt ein paralleles Risiko dar, das vorausgeplant werden muss, während eine verlängerte Antibiotikatherapie Nierenschäden, Zytopenien oder zugangsassoziierte Infektionen verursachen kann. Die kontinuierliche Zusammenarbeit zwischen Infektiologie und Elektrophysiologie ist daher bis zum Abschluss des gesamten Behandlungswegs erforderlich, nicht nur am Tag der Extraktion.