Infektiöse Endokarditis: Klassifikation und klinische Formen

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die infektiöse Endokarditis umfasst Infektionen, die eine endokardiale Lokalisation gemeinsam haben, sich jedoch hinsichtlich Substrat, Anatomie, Erreger und Erwerbskontext unterscheiden. Die Klassifikation dient dazu, diese Unterschiede in Entscheidungen zu übersetzen: welche Mikroorganismen gesucht und initial abgedeckt werden sollen, welche Bildgebung einzusetzen ist, wann Material entfernt werden muss und welche Komplikationen zu überwachen sind. Eine vollständige Definition kann daher beispielsweise lauten: versorgungsassoziierte Nativklappenendokarditis der Mitralklappe durch Staphylococcus aureus oder späte Blutkultur-negative Aortenklappenprothesenendokarditis. Jedes Element ergänzt eine Information, die in den anderen nicht enthalten ist.

Die allgemeine Monografie behandelt den gemeinsamen diagnostischen und therapeutischen Weg; die einzelnen Seiten vertiefen Nativklappe, Klappenprothese, rechtes Herz, kardiale Devices, Transkatheterklappe, negative Blutkulturen und fungale Formen. Diese Kategorien können sich überschneiden: Ein Patient kann gleichzeitig eine Prothese, ein Device und einen Pilzerreger oder rechts- und linksseitige Infektionen aufweisen. Die Einordnung muss diese Komplexität abbilden, ohne jeden Fall in nur eine Kategorie zu zwingen.

Die Anteile der verschiedenen Krankheitsbilder hängen von der untersuchten Population ab. In Zentren mit vielen älteren Menschen, Prothesenträgern und Dialysepatienten steigt der Anteil versorgungsassoziierter und materialbezogener Infektionen; in Populationen mit intravenösem Substanzkonsum sind rechtsseitige Lokalisationen häufiger vertreten, ohne dass eine Beteiligung des linken Herzens ausgeschlossen wäre. Zeitgenössische Register beschreiben eine häufig komplexe Erkrankung mit erheblicher Komorbidität. Die in einem Referenzzentrum beobachtete Häufigkeit wird jedoch auch durch Verlegungen wegen Komplikationen und Operationen beeinflusst: Sie darf ohne Berücksichtigung des Kontexts weder als universelle Krankheitsverteilung noch als individuelle Wahrscheinlichkeit interpretiert werden.

Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie

Bei der Nativklappe begünstigt eine durch Degeneration, Fehlbildung oder hämodynamische Belastung veränderte Oberfläche die Adhäsion an thrombozytenfibrinöse Ablagerungen. Einige Erreger, insbesondere S. aureus, können eine Klappe auch ohne bekannte Vorschädigung infizieren. Das Fehlen implantierten Materials beseitigt einen möglichen Reservoirfaktor, verhindert aber weder Abszesse noch Destruktion oder eine persistierende Bakteriämie. Klinisch sinnvoll ist die Unterscheidung zwischen begrenzter Vegetation, Schädigung eines Klappensegels und Invasion über den Anulus hinaus: drei Zustände, die sehr unterschiedliche Strategien erfordern können, obwohl sie alle als Nativklappenendokarditis bezeichnet werden.

Die Klappenprothese bringt künstliche Oberflächen, Nähte und Grenzflächen mit sich, an denen sich Biofilm bilden kann. Die Infektion kann Segel, Ring und umliegendes Gewebe erfassen und zu Verlust der Verankerung, Dehiszenz oder Abszess führen. Die Zeit seit der Implantation hilft bei der Bewertung einer perioperativen Kontamination oder späteren Kolonisation, doch die Einteilung in früh oder spät ersetzt weder die Versorgungsanamnese noch die Mikrobiologie. Die in Studien verwendeten zeitlichen Schwellenwerte sind nicht einheitlich. Eine alte Prothese kann durch einen resistenten nosokomialen Erreger infiziert werden, während eine relativ frühe Infektion nicht automatisch eine Übertragung im Operationssaal beweist.

Die Transkatheterklappe besitzt einen Rahmen und Beziehungen zum nativen Gewebe, die sich von denen einer chirurgischen Prothese unterscheiden. Vegetationen können sich auf den Segeln, am Stent oder an angrenzenden Strukturen befinden; Artefakte können die Läsion gelegentlich weniger sichtbar machen. Hohes Alter und Komorbiditäten, die häufig zur ursprünglichen Entscheidung für TAVI geführt haben, beeinflussen die Toleranz der Infektion und die Durchführbarkeit eines erneuten Eingriffs. Die frühere Entscheidung zugunsten eines Transkatheterverfahrens stellt jedoch für sich allein keine dauerhafte Festlegung auf Inoperabilität dar: Das neue anatomische Problem muss erneut beurteilt werden.

Bei Infektionen kardialer elektronischer Devices sind Tasche, Aggregat, Elektroden und Herzklappen miteinander verbundene, aber unterscheidbare Infektionsorte. Eine lokale Infektion kann sich entlang des Systems ausbreiten, während eine Bakteriämie es hämatogen besiedeln kann. Eine Raumforderung an einer Elektrode ist nicht zwingend infektiös, und eine negative transösophageale Untersuchung schließt eine Device-Infektion nicht aus. Die Persistenz kolonisierten Materials erklärt, warum die Herdkontrolle häufig eine vollständige Extraktion und nicht nur einen Generatorwechsel oder eine verlängerte Antibiotikatherapie erfordert. Der Bedarf an Stimulation und die Notwendigkeit der Herdsanierung müssen gemeinsam geplant werden.

Die Unterscheidung zwischen linkem und rechtem Herzen sagt vor allem die Folgen voraus. Mitral-aortale Läsionen können Linksherzinsuffizienz, perianuläre Ausbreitung und systemische Embolien verursachen; trikuspidale Läsionen führen zu Regurgitation und pulmonaler Streuung. Eine rechtsseitige Infektion kann Atmung und Kreislauf auch ohne schwere linksventrikuläre Dysfunktion beeinträchtigen. Intravenöser Substanzkonsum, Katheter und Elektroden sind wichtige, aber nicht ausschließliche Kontexte; angeborene Herzfehler und Conduits können Lokalisation und Strömungsverhältnisse zusätzlich verändern. Die Untersuchung der übrigen Klappen bleibt erforderlich, weil die Verteilung nicht immer einseitig ist.

Der Erwerbskontext unterscheidet ambulant erworbene von versorgungsassoziierten Erkrankungen und umfasst auch medizinische Expositionen außerhalb des Krankenhauses. Dialyse, Infusionen, chronische Zugänge und kürzliche Krankenhausaufenthalte können auf resistente Staphylokokken oder andere durch den Versorgungskontext selektierte Erreger hinweisen. Die mikrobiologische Klassifikation ergänzt dagegen Informationen zu Virulenz und Empfindlichkeit: S. aureus, Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien und Pilze haben unterschiedliche therapeutische Anforderungen. Die empirische Auswahl entsteht aus dem Zusammenspiel dieser Faktoren; sie darf nicht allein aus dem Ort abgeleitet werden, an dem das erste Fieber gemessen wurde.

Die Blutkultur-negative Endokarditis ist keine einheitliche pathogenetische Kategorie. Nach Antibiotikagabe kann der Erreger ein gewöhnlicher Staphylokokkus oder Streptokokkus sein, der nicht mehr kultivierbar ist; ohne antimikrobielle Vorbehandlung gewinnen spezifische Tests und schwer nachweisbare Mikroorganismen an Bedeutung. Pilze und intrazelluläre Erreger erfordern unterschiedliche diagnostische Wege, während eine sterile Raumforderung eine Differenzialdiagnose bleibt. Diese Unterscheidung beeinflusst sowohl die Untersuchungen als auch die empirische Therapie: Alle negativen Kulturen mit demselben Schema zu behandeln hieße, eine methodische Begrenzung mit einer biologischen Identität zu verwechseln.

Eine weitere Unterscheidung betrifft aktive Infektion und Residuen. Nach erfolgreicher Behandlung kann eine organisierte Vegetation oder eine geschädigte Klappe fortbestehen, ohne dass noch eine Bakteriämie oder Invasion vorliegt. Umgekehrt kann ein Abszess aktiv bleiben, obwohl das Blut inzwischen kultur-negativ ist. Die Klassifikation muss daher mikrobiologisches Ansprechen, anatomische Entwicklung und hämodynamische Toleranz einschließen. Diese dynamische Betrachtung verhindert sowohl eine unnötige Verlängerung der Therapie wegen einer inzwischen sterilen Raumforderung als auch die Annahme, deren Verkleinerung sei ausreichend, während ein mechanischer Defekt fortschreitet.

Klinische Manifestationen

Fieber, Asthenie, Gewichtsverlust und Entzündungszeichen können bei allen Formen auftreten, doch Geschwindigkeit und Intensität spiegeln Erreger und Wirt stärker wider als der bloße Kategoriename. Eine Nativklappe kann innerhalb weniger Tage zerstört werden, während eine Prothese eine subakute Infektion mit geringen Symptomen zeigen kann. Bei älteren Menschen können Delir, Appetitlosigkeit und Verlust der Selbstständigkeit einem erkennbaren Infektionssyndrom vorausgehen. Die Schwelle für diagnostische Untersuchungen muss sich an Risiko und Expositionen orientieren und nicht an der Erwartung hohen Fiebers oder sämtlicher klassischer peripherer Zeichen.

Am linken Herzen können Dyspnoe und Herzinsuffizienz auf eine akute Regurgitation hinweisen. Echokardiographisch nicht dilatierte Herzhöhlen sind bei einer frischen Läsion und hohen Drücken nicht beruhigend. Bei Prothesenträgern erfordern ein neues Leck, veränderte Klappengeräusche oder eine hämodynamische Verschlechterung den Vergleich mit Voruntersuchungen. Bei TAVI-Patienten können Dyspnoe und Funktionsverlust fälschlich der Gebrechlichkeit oder einer bereits bekannten Herzinsuffizienz zugeschrieben werden. Die Veränderung des klinischen Verlaufs ist häufig aussagekräftiger als ein einzelnes isoliert betrachtetes Symptom.

Am rechten Herzen können respiratorische Symptome dominieren: pleuritischer Schmerz, Husten, Hämoptysen, periphere Infiltrate und Fieber können durch septische Embolien verursacht werden. Eine Folge vermeintlicher Pneumonien bei einem Patienten mit Bakteriämie oder venösem Zugang erfordert die Suche nach einer kardialen Quelle. Aszites und systemische Stauung zeigen die Folgen der Regurgitation oder rechtsseitigen Schädigung an, können aber später auftreten. Ein systemisches embolisches Ereignis bei einem vermeintlich ausschließlich rechtsseitigen Krankheitsbild erfordert die Suche nach linksseitiger Beteiligung, einem Shunt oder einer anderen Quelle.

Bei Patienten mit Device werden Schmerzen, Schwellung, Sekretion und Erosion der Tasche gesucht, ohne die Untersuchung auf die Wunde zu beschränken. Das Fehlen lokaler Zeichen ist mit einer hämatogenen Infektion der Elektroden vereinbar. Ein Device verändert außerdem die Bedeutung einer persistierenden oder rezidivierenden Bakteriämie, insbesondere durch Erreger mit Adhäsionsfähigkeit an Biomaterialien. Die Beurteilung muss auch Schrittmacherabhängigkeit sowie Art und Alter der Elektroden dokumentieren, da diese Daten den Weg von Extraktion und Reimplantation bestimmen.

Kultur-negative Formen können mit Embolien, Klappeninsuffizienz oder immunologischen Phänomenen auftreten, Pilzformen mit großen Vegetationen und Dissemination; kein klinisches Muster ersetzt jedoch die Erregeridentifikation. Die Anamnese zu Antibiotika, Tierkontakt, beruflichen Expositionen, Wohnbedingungen und Immunsuppression lenkt gezielte Tests. Wirbelsäulen-, Milz- oder Gelenkschmerzen sprechen für einen sekundären Fokus, der in den Behandlungsplan einbezogen werden muss. Eine klinisch nützliche Klassifikation umfasst daher auch bereits vorhandene Komplikationen, weil häufig diese und nicht der noch unbekannte Erreger die Dringlichkeit bestimmen.

Untersuchungen und Diagnose

Die gemeinsamen Grundlagen sind Blutkulturen und Echokardiographie. Die Abnahme vor Antibiotikagabe und ein ausreichendes Blutvolumen verbessern die Ausbeute; bei instabilen Patienten muss die Entnahme rasch erfolgen. Die transthorakale Echokardiographie beschreibt Läsion und Funktion, doch wie beruhigend ein negatives Ergebnis ist, hängt von Bildqualität und Substrat ab. Eine Prothese oder ein Device kann den Fokus verdecken, während eine große trikuspidale Vegetation gut sichtbar sein kann. Die Entscheidung für transösophageale Echokardiographie und ergänzende Untersuchungen muss von der konkreten Einschränkung der Erstuntersuchung ausgehen.

Bei der linksseitigen Nativklappenform vertieft die transösophageale Untersuchung die Beurteilung von Vegetationen, Perforationen und perianulären Komplikationen, auch nach einer positiven TTE. Bei einer klar definierten rechtsseitigen Nativklappenform mit hochwertiger Bildgebung kann sie entbehrlich sein, wenn keine weiteren Fragestellungen bestehen. Bei anhaltendem Verdacht und negativem oder unklarem Befund wird die Untersuchung in der Regel innerhalb von 5-7 Tagen wiederholt, bei klinischer Verschlechterung früher, um eine Entwicklung oder zunächst unsichtbare Läsionen zu erfassen. Eine negative PET hat bei kleinen Nativklappenvegetationen nur begrenzte Ausschlusskraft und darf diese Neubewertung nicht ersetzen.

Bei der Prothesenform ergänzen sich Echokardiographie, CT und metabolische Bildgebung häufig. Die CT definiert perianuläre Ausdehnung und anatomische Beziehungen; die PET kann eine Infektion unterstützen, wenn die Anatomie echokardiographisch schwer beurteilbar ist. Verteilungsmuster der Anreicherung, postoperativer Zeitraum und implantierte Materialien müssen berücksichtigt werden, um Infektion von steriler Entzündung zu unterscheiden. Eine neue paravalvuläre Regurgitation oder Dehiszenz erhöht den Verdacht, doch der Vergleich mit der postoperativen Kontrolle ist erforderlich: Ein bereits bekanntes Leck beweist keine neue Infektion.

Bei Device-Infektionen können Mikrobiologie und Taschenbefunde entscheidend sein, auch wenn die Elektroden keine Vegetationen zeigen. Umgekehrt beweist eine isolierte Raumforderung keine Infektion. Metabolische Bildgebung und die Suche nach anderen Quellen helfen in unklaren Fällen; extrahiertes Material muss unter Berücksichtigung einer möglichen Kontamination und des Weges durch eine infizierte Tasche untersucht werden. Die Beurteilung endet nicht mit der Identifikation eines Erregers: Es muss geklärt werden, welche Komponenten beteiligt sind und ob gleichzeitig eine infizierte Klappenerkrankung vorliegt, die eine Operation erfordert.

Die Duke-ISCVID-Kriterien 2023 und die ESC-Kriterien 2023 aktualisieren die Klassifikation, weisen aber weiterhin Unterschiede auf. Duke-ISCVID umfasst neue typische Erreger bei vorhandenem Material, molekulare Diagnostik und spezifische chirurgische Nachweise; bei der PET an Prothesen wird auch das Intervall seit der Implantation berücksichtigt. ESC akzeptiert pathologische prothetische Muster als Hauptkriterium unabhängig von dieser zeitlichen Grenze, bei fachkundiger Interpretation. Es dürfen nicht die jeweils günstigsten Elemente beider Systeme ausgewählt werden, um eine Hybriddiagnose zu konstruieren. Der Befund muss angeben, welches System angewendet wird und welche Nachweise die Kategorien stützen.

Klinische Kombinationen der Duke-ISCVID-Klassifikation 2023:

• Gesichert: zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien.
• Möglich: ein Hauptkriterium und ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien, sofern die Voraussetzungen für gesichert oder verworfen nicht erfüllt sind.
• Die pathologische Bestätigung stellt einen eigenen Weg dar; mehrere übereinstimmende Untersuchungen derselben Bildgebungskategorie gelten nicht als voneinander unabhängige Hauptkriterien.

Die gezielte Mikrobiologie ergänzt den diagnostischen Weg, wenn das Blut kultur-negativ bleibt oder der Erreger besondere Eigenschaften aufweist. Chirurgisches Gewebe muss vor der Fixierung für Kultur, Histologie und molekulare Tests aufgeteilt werden. Serologien und PCR werden entsprechend Expositionen und Wahrscheinlichkeit ausgewählt, wobei eine isolierte Positivität nicht als allgemeiner Beweis für Aktivität interpretiert werden darf. Die extrakardiale Bildgebung sucht Läsionen, die Symptome erklären oder Therapie und Operation verändern: Milzabszess, Spondylodiszitis und Hirnblutung stellen unterschiedliche Probleme dar. Das Nichterreichen der Kategorie gesichert beweist keine sterile Endokarditis.

Behandlung und Prognose

Die antimikrobielle Auswahl hängt von der Schnittmenge aus Erreger und Substrat ab. Gegen einen empfindlichen Streptokokkus wirksame Antibiotika können bei Nativklappe und Prothese geeignet sein, jedoch mit unterschiedlicher Therapiedauer; eine staphylokokkenbedingte Prothesenendokarditis bringt zusätzliche Probleme durch Biofilm und Kombinationstherapien mit sich. Versorgungsassoziierte Formen erfordern eine empirische Abdeckung, die zu Resistenzen und Expositionen passt. Sobald eine verlässliche mikrobiologische Diagnose vorliegt, wird die Therapie eingeengt und so dosiert, dass eine ausreichende Exposition erreicht wird. Die Klassifikation dient der Begründung dieser Entscheidungen und nicht dazu, eine breite empirische Therapie fortzuführen, nachdem die Fragestellung geklärt wurde.

Verkürzte Regime sind nicht zwischen den Kategorien übertragbar. Einige streptokokkenbedingte Nativklappenformen oder rechtsseitige Formen können nur unter strengen Kriterien für kurze Schemata infrage kommen; eine Prothese, ein Abszess oder ein metastatischer Fokus verändern die Anwendbarkeit. Die orale Fortführung nach einer intravenösen Phase ist hingegen eine Frage klinischer und pharmakologischer Auswahl und kein Synonym für Kurztherapie. Die POET-Studie stützt definierte Kombinationen bei stabilen Patienten mit ausgewählter linksseitiger Endokarditis, einschließlich einiger Prothesen; sie rechtfertigt keine Übertragung auf unkontrollierte Infektionen, unsichere Resorption oder nicht vertretene Mikroorganismen.

Die Klappenchirurgie richtet sich nach Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion und Embolierisiko. Bei Prothesen machen Dehiszenz und perianuläre Invasion häufig die Entfernung von Material und die Rekonstruktion der Verankerung erforderlich. Bei Nativklappen kann eine Rekonstruktion möglich sein, wenn sie ein vollständiges Debridement und eine verlässliche Funktion erlaubt. Bei rechtsseitigen Formen berücksichtigt die Abwägung vor allem persistierende Infektion, wiederholte Lungenembolien und hämodynamisch nicht tolerierte Regurgitation, ohne Schwellenwerte und Indikationen der Mitralklappe automatisch zu übertragen. Anatomie und Folgen müssen in der Entscheidung ausdrücklich benannt bleiben.

Die Device-Extraktion ist eine Strategie zur Herdkontrolle, die sich von einem Klappenersatz unterscheidet. Sie umfasst die Planung einer vollständigen Entfernung, vorübergehende Unterstützung bei Bedarf und die erneute Prüfung der Reimplantationsindikation. Eine alleinige suppressive Antibiotikatherapie kann eine Salvage-Strategie sein, wenn eine Eradikation nicht möglich ist, entspricht aber keiner definitiven Heilung. Auch bei nicht operablen Prothesen müssen Ziele und Grenzen der Suppression klar sein. Die Feststellung der Inoperabilität erfordert den Vergleich zwischen Eingriffsrisiko und erwartetem Verlauf ohne anatomische Herdkontrolle.

Das neurologische Risiko beeinflusst den Zeitpunkt bei Formen mit systemischer Embolisation. Ein ischämischer Schlaganfall ohne Blutung zwingt nicht immer dazu, eine starke kardiale Operationsindikation aufzuschieben; eine Blutung oder ein infektiöses Aneurysma kann eine andere Abfolge erfordern. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer werden nicht zur Verhinderung des Ablösens von Vegetationen begonnen. Bei Trägern mechanischer Klappenprothesen wird die vorbestehende Indikation separat behandelt, unter Abwägung von Prothesenthrombose, Blutung und chirurgischen Erfordernissen. Die Kategorie Prothese bringt somit ein therapeutisches Problem hinzu, das bei einer Nativklappe fehlen kann.

Die Prognose ist keine feste Eigenschaft der Kategorie. Eine unkomplizierte rechtsseitige Form kann günstige Aussichten auf medikamentöse Heilung haben, doch eine rechtsseitige Erkrankung mit rezidivierenden Embolien, respiratorischer Insuffizienz und persistierender Bakteriämie ist schwerwiegend. Ebenso erhöht eine Prothese die Komplexität, ohne jede Behandlung aussichtslos zu machen. Erreger, Schock, Organschädigung, Ausdehnung und Möglichkeit der Herdkontrolle sind präzisere Determinanten. Die Nachsorge muss diese Daten bewahren und Restfunktion, Rezidive und Eintrittspforten überwachen, einschließlich Präventionsmaßnahmen im Versorgungskontext und Behandlung von Abhängigkeit, wenn relevant.

Komplikationen

Die mechanischen Komplikationen variieren mit dem Substrat: Perforation und Sehnenfadenriss bei Nativklappen, Dehiszenz und Leck bei Prothesen, Anulusdestruktion und Fisteln bei beiden. Das klinische Ansprechen auf Antibiotika kann der Entwicklung der Klappenschädigung vorausgehen oder von ihr abweichen. Ein fieberfreier Patient kann daher eine dringliche Operation benötigen, wenn die Regurgitation nicht mehr toleriert wird. Diese Entkopplung macht es erforderlich, mikrobiologische Kontrolle und Herzfunktion getrennt zu verfolgen.

Die embolische Dissemination folgt den Blutströmen und kann Herde schaffen, die die Infektion aufrechterhalten. Bei linksseitigen Formen bestimmen Gehirn und viszerale Organe häufig Prognose und Timing; bei rechtsseitigen können Lunge und Pleura die Schwere dominieren. Eine Pilzinfektion oder eine sehr mobile Vegetation kann ein erhebliches Risiko aufrechterhalten, auch ohne besonders auffälligen Klappenbefund. Das Ereignis muss nach Ort und Mechanismus charakterisiert werden, weil Ischämie, Abszess und Blutung nicht dieselbe Behandlung erfordern.

Persistenz und Rezidiv werden durch kolonisiertes Material, Abszesse, unzureichende Wirkstoffexposition und unkontrollierte Quellen begünstigt. Der erneute Nachweis desselben Erregers erfordert mikrobiologischen Vergleich und die Suche nach dem Reservoir; eine Infektion mit einem anderen Erreger spricht eher für eine neue Exposition. Bei einem Patienten mit Prothese und Device schließt die scheinbare Erholung der Klappe nicht aus, dass eine andere Komponente den Fokus aufrechterhält. Die anatomische Klassifikation muss daher erneut geprüft werden, wenn der Verlauf nicht dem erwarteten Ansprechen entspricht.

Niereninsuffizienz, Toxizität, Blutungen und Dekonditionierung betreffen alle Kategorien und können die Therapien begrenzen. Bei gebrechlichen Patienten kann der Verlust der Selbstständigkeit ebenso relevant sein wie das mikrobiologische Ergebnis; bei Patienten mit Abhängigkeit begünstigt fehlende Versorgungskontinuität nach der Entlassung neue Expositionen. Ein abschließender Plan muss daher berücksichtigen, was von der Herzerkrankung verbleibt, was die Bakteriämie verursacht hat und was die Adhärenz behindern kann. Die Heilung der Episode beseitigt nicht automatisch die Prädisposition für eine spätere Infektion.