Infektiöse Endokarditis

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die infektiöse Endokarditis ist eine Infektion des Endokards und intrakardialer Strukturen, vor allem von Nativklappen, Prothesen und implantiertem Material. Die charakteristische Läsion ist die Vegetation, die aus Mikroorganismen, Fibrin, Thrombozyten und entzündlichen Bestandteilen besteht; eine Infektion kann jedoch auch vorliegen, wenn keine Vegetation erkennbar ist, insbesondere an Prothesen oder nach Embolisation. Die Schädigung umfasst drei miteinander verbundene Prozesse: Persistenz eines intravaskulären Infektionsherdes, Destruktion kardialer Strukturen und embolische oder metastatische Dissemination. Die Erkrankung muss daher gleichzeitig als Infektion, mechanische Herzerkrankung und mögliche Ursache von Multiorganschäden behandelt werden.

Der Verlauf reicht von einer rasch destruierenden Sepsis bis zu subakuten Formen mit intermittierendem Fieber, Asthenie, Anämie und Gewichtsverlust. Die Inzidenz variiert zwischen Populationen und Erfassungssystemen; in Ländern mit hohem Einkommen haben Alterung, degenerative Klappenerkrankungen, Hämodialyse, Prothesen und Devices das traditionell von rheumatischen Klappenerkrankungen geprägte Profil verändert. Der Versorgungskontext kann auch dann relevant sein, wenn die Symptome außerhalb des Krankenhauses beginnen. Die Mortalität bleibt hoch und hängt vor allem von Mikroorganismus, Herzinsuffizienz, anatomischer Ausdehnung, neurologischer Schädigung und der Möglichkeit ab, den Fokus mit Antibiotika und bei Bedarf mit Chirurgie zu kontrollieren.

Die Klassifikation der klinischen Formen integriert Substrat, Lokalisation, Erreger und Erwerbsmodus. Eine Prothese bringt andere Probleme durch Biofilm und Bildgebung mit sich als eine Nativklappe; eine rechtsseitige Lokalisation führt vor allem zu Lungenembolien, während eine linksseitige den systemischen Kreislauf betrifft. Negative Blutkulturen sind ein diagnostischer Zustand, der erklärt werden muss, und kein ätiologischer Erreger. Diese Achsen müssen gemeinsam angegeben werden, weil keine einzelne Bezeichnung allein die gesamte Behandlung bestimmt.

Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie

Im klassischen Modell legt eine Endothelschädigung die Matrix frei und begünstigt eine zunächst sterile thrombozytenfibrinöse Ablagerung. Eine Bakteriämie kann diese besiedeln, wenn Inokulum, Adhäsionsfähigkeit des Erregers und Empfänglichkeit des Wirts zusammenkommen. Turbulenzen und Hochgeschwindigkeitsjets tragen zur Schädigung bei, doch eine bekannte Herzerkrankung ist nicht erforderlich. Staphylococcus aureus kann an scheinbar intakten Oberflächen anhaften und in sie eindringen, was akute Infektionen an Klappen ohne bekannte Vorschädigung erklärt. Alltägliche Bakteriämien oralen, kutanen oder versorgungsassoziierten Ursprungs müssen von einer rein prozeduralen Exposition unterschieden werden: Jede Episode einem kürzlich erfolgten zahnärztlichen Eingriff zuzuschreiben kann dazu führen, dass eine persistierende Quelle übersehen wird.

Prothesenoberflächen und Elektroden werden mit Wirtsproteinen überzogen, die die mikrobielle Adhäsion erleichtern. Der Biofilm enthält Mikroorganismen in einer extrazellulären Matrix mit Populationen unterschiedlicher metabolischer Aktivität und verminderter Empfindlichkeit gegenüber der Eradikation. Die Toleranz des Fokus entspricht nicht der Resistenz des Isolats im Labor. Auch in Nativklappenvegetationen tragen hohe Bakteriendichte, geringe Vaskularisierung und langsames Wachstum in inneren Bereichen zur Notwendigkeit einer längeren antimikrobiellen Exposition bei. Eine im Blut wirksame Therapie kann daher die Bakteriämie kontrollieren, ohne einen Abszess zu beseitigen oder kolonisiertes Material zu sterilisieren.

Staphylokokken spielen eine zentrale Rolle, mit wichtigen Unterschieden zwischen den Spezies. S. aureus ist häufig mit einem aggressiven Verlauf, Klappendestruktion und metastatischen Herden verbunden; Koagulase-negative Staphylokokken sind besonders bei Prothesen und Devices relevant. Ihr Nachweis darf nicht automatisch als Kontamination abgetan werden, wenn sie in mehreren Sets wachsen oder mit intrakardialem Material und passenden Befunden verbunden sind. Staphylococcus lugdunensis kann trotz Koagulase-Negativität eine stark destruktive Nativklappeninfektion verursachen. Die Identifikation auf Speziesebene und die Methicillin-Empfindlichkeit verändern daher sowohl die diagnostische Wahrscheinlichkeit als auch die Therapiewahl.

Zu den oralen Streptokokken gehören Spezies mit unterschiedlicher Empfindlichkeit gegenüber Beta-Laktamen; sie können subakute Formen an prädisponierten Klappen verursachen. Die Anginosus-Gruppe kann mit suppurativen Prozessen verbunden sein, während Granulicatella und Abiotrophia spezifische mikrobiologische und therapeutische Probleme bereiten. Streptococcus gallolyticus weist eine klinisch relevante Assoziation mit kolorektalen Erkrankungen auf und erfordert die Abklärung einer möglichen Eintrittspforte. Das Vorliegen einer kolorektalen Läsion beweist jedoch nicht, dass jede intestinale Bakteriämie bereits eine Endokarditis verursacht hat: Der kardiale Zusammenhang muss über den geeigneten diagnostischen Weg dokumentiert werden.

Enterococcus faecalis ist besonders bei älteren Menschen sowie bei Patienten mit medizinischen Expositionen oder gastrointestinalen und urogenitalen Erkrankungen relevant. Eine Bakteriämie ohne klare Quelle, insbesondere wenn sie persistiert oder rezidiviert, erfordert eine niedrige Schwelle für die kardiale Abklärung. Die relative Antibiotikatoleranz und eine mögliche hochgradige Aminoglykosidresistenz beeinflussen die Möglichkeit, Synergie zu erzielen; die Empfindlichkeit gegenüber Ampicillin allein erfasst das therapeutische Problem nicht vollständig. E. faecium weist häufig ein anderes Resistenzprofil auf und darf nicht als gleichwertig behandelt werden. Die Abklärung der Eintrittspforte erfolgt parallel zur Definition der endokardialen Lokalisation.

Die HACEK-Bakterien sind anspruchsvolle Mikroorganismen der oropharyngealen Flora, die heute von automatisierten Blutkultursystemen in der Regel erkannt werden, sodass nicht jede Negativität ihrer langsamen Vermehrung zugeschrieben werden darf. Nicht-HACEK-gramnegative Bakterien sind seltener, können aber bei medizinischen Expositionen, Immunsuppression und intravenösem Substanzkonsum vorkommen und besondere Probleme durch Resistenz und Herdkontrolle verursachen. Coxiella burnetii, Bartonella und Tropheryma whipplei erfordern spezifische Methoden. Die Auswahl der Tests hängt von Expositionen, Phänotyp und Vorbehandlungen ab: Der Begriff Blutkultur-negative Endokarditis fasst biologisch unterschiedliche Situationen zusammen.

Pilze, insbesondere Candida und Aspergillus, betreffen häufiger Patienten mit Prothesen, Kathetern, vorausgegangener Operation, Immunsuppression oder anderen prädisponierenden Expositionen. Candida kann aus dem Blut isoliert werden, während Aspergillus in herkömmlichen Blutkulturen häufig nicht nachweisbar ist. Große Vegetationen, Embolisation und Infektion implantierten Materials machen oft eine Kombination aus Antimykotika und Chirurgie erforderlich. Eine Pilzendokarditis ist nicht lediglich eine Variante, die durch Verlängerung einer Antibiotikatherapie behandelt werden kann: Sie erfordert Erregeridentifikation, Empfindlichkeitsprüfung sofern verfügbar und einen spezifischen Behandlungsweg.

Die Klappendestruktion entsteht durch Invasion und Entzündungsreaktion: Perforation der Segel, Sehnenfadenriss, Flail und Verlust der Anulusunterstützung verursachen Regurgitation. Bei einem akuten Defekt hatten Vorhof und Ventrikel keine Zeit zur Anpassung; Lungenödem und Schock können sich bei noch normal großen Herzhöhlen entwickeln. Die Infektion kann sich über den Anulus hinaus ausbreiten und Abszess, Pseudoaneurysma oder Fistel bilden. Bei Beteiligung der Aortenklappe erklärt die Nähe zum Reizleitungssystem, weshalb ein neuer atrioventrikulärer Block ein Zeichen möglicher lokaler Invasion und nicht lediglich eine isolierte elektrische Komplikation ist.

Die Fragmentierung von Vegetationen erzeugt septische Embolien. Das Risiko ist vor und zu Beginn einer wirksamen Therapie am höchsten und hängt von Lokalisation, Mobilität, Größe, Erreger und vorausgegangenen Embolien ab. Linksseitige Läsionen embolisieren in Gehirn, Milz, Nieren, Mesenterium, Koronararterien und Extremitäten; rechtsseitige betreffen überwiegend die Lunge. Das verschleppte infektiöse Material kann Abszesse verursachen oder die Arterienwand infizieren und so infektiöse Aneurysmen bilden. Parallel kann eine anhaltende Immunstimulation Immunkomplexe und Glomerulonephritis hervorrufen. Multiorganschäden lassen sich daher nicht allein durch Gefäßverschluss oder Sepsis erklären.

Klinische Manifestationen

Die Anamnese muss Beginn und Verlauf von Fieber, Schüttelfrost, Schweißausbrüchen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und verminderter Leistungsfähigkeit rekonstruieren. Frühere Endokarditiden, Klappenerkrankungen, Prothesen, Rekonstruktionen, Devices, angeborene Herzfehler, Hämodialyse und Immunsuppression werden ebenso dokumentiert wie Krankenhausaufenthalte, Eingriffe, Katheter und intravenöser Substanzkonsum. Bereits eingenommene Medikamente und deren Zeitpunkte sind wesentlich: Ein teilweise wirksames Antibiotikum kann das Fieber abschwächen und Blutkulturen negativ werden lassen, ohne die Läsion zu eradizieren. Bei älteren Menschen können Delir, Stürze oder eine allgemeine Verschlechterung das klassische febrile Syndrom überwiegen.

Das Auftreten von Dyspnoe, Orthopnoe oder einer raschen Verschlechterung der Oxygenierung spricht für Herzinsuffizienz und erfordert die Suche nach einer neuen Regurgitation oder mechanischen Komplikation. Hypotonie, Oligurie, Bewusstseinsveränderungen und erhöhtes Laktat können Sepsis, Low-output-Syndrom oder beide Mechanismen widerspiegeln. Die Schockbehandlung muss deshalb auch von der Anatomie geleitet werden: Das Ansprechen auf Flüssigkeit und Vasopressoren beseitigt keine perforierte Klappe. Synkope, Palpitationen oder eine neue Reizleitungsstörung erfordern Monitoring und eine erneute Beurteilung der kardialen Ausdehnung.

Zu den extrakardialen Manifestationen gehören neurologische Defizite, Bauch- oder Flankenschmerzen, Extremitätenischämie, persistierende Wirbelsäulenschmerzen und Arthralgien. Rückenschmerzen bei Bakteriämie können auf eine Spondylodiszitis hinweisen, während Milzschmerzen und persistierendes Fieber für einen Infarkt oder Abszess sprechen. Bei rechtsseitigen Formen können pleuritische Schmerzen, Hämoptysen und Lungeninfiltrate den Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz vorausgehen und eine primäre Pneumonie vortäuschen. Die zeitliche Abfolge hilft, Embolisation, metastatische Lokalisation und eine extrakardiale Infektionsquelle, die der Endokarditis vorausging, zu unterscheiden.

Bei der körperlichen Untersuchung werden zunächst respiratorische und hämodynamische Stabilität, anschließend Herzgeräusche, Stauung, periphere Perfusion und neurologischer Status beurteilt. Petechien, subunguale Blutungen, Janeway-Läsionen, Osler-Knötchen und Roth-Flecken gehören zur klassischen klinischen Zeichenlehre, sind jedoch wenig sensitiv. Janeway-Läsionen sind gewöhnlich schmerzlos, Osler-Knötchen dagegen schmerzhaft; diese Befunde ersetzen weder Mikrobiologie noch Bildgebung. Ein fehlendes oder unverändertes Herzgeräusch schließt eine Infektion nicht aus, insbesondere in frühen Stadien, bei Prothesen und bei Zuständen mit niedrigem Herzzeitvolumen.

Die Untersuchung von Haut, Zugängen, Mundhöhle und Device-Taschen sucht nach einer Quelle oder assoziierten Infektion. Erythem, Sekretion oder Erosion einer Tasche haben eine andere Bedeutung als eine isolierte Raumforderung an einer Elektrode, die thrombotisch sein kann. Je nach Symptomen umfasst die Untersuchung auch Abdomen, Wirbelsäule und Gelenke. Diese Suche muss auch nach Identifikation einer Vegetation fortgesetzt werden: Ein unkontrollierter extrakardialer Fokus kann die Bakteriämie aufrechterhalten und den Erfolg des kardialen Eingriffs gefährden.

Untersuchungen und Diagnose

Der diagnostische Weg beginnt mit der klinischen Wahrscheinlichkeit und der parallelen Suche nach Erreger, Läsion und Komplikationen. Blutkulturen sollen, wenn möglich, vor der antimikrobiellen Therapie abgenommen werden: Üblicherweise werden drei Sets aus getrennten peripheren Punktionen gewonnen, jeweils mit aerober und anaerober Flasche und einem den Vorgaben des Systems entsprechenden Blutvolumen. Bei Erwachsenen ist die korrekte Befüllung der Flaschen ein entscheidender Faktor für die Ausbeute. Es ist nicht notwendig, einen Fiebergipfel abzuwarten; bei Sepsis oder Schock werden die Proben rasch entnommen, ohne die Therapie zu verzögern. Die Entnahme aus einem Katheter kann die Abklärung einer vaskulären Quelle ergänzen, ersetzt aber nicht unterschiedslos periphere Proben.

Das Labor muss über Verdachtsdiagnose, Prothese, Expositionen und vorausgegangene Antibiotika informiert sein. Speziesidentifikation, Antibiogramm und gegebenenfalls minimale Hemmkonzentration steuern die Deeskalation. Schnelltests können hilfreiche Informationen früher liefern, doch ein negatives molekulares Panel schließt Mechanismen nicht aus, die vom Test nicht erfasst werden. Kontrollkulturen dokumentieren die Clearance der Bakteriämie; für ihre Interpretation müssen Entnahmedatum und Befunddatum unterschieden und geprüft werden, seit wann der Patient tatsächlich ein wirksames Regime erhält. Persistierendes Fieber und persistierend positive Blutkulturen sind nicht gleichbedeutend.

Die transthorakale Echokardiographie ist die erste Untersuchung für Vegetationen, Regurgitation, Ventrikelfunktion und Druckverhältnisse. Die transösophageale Echokardiographie ist erforderlich, wenn das Ergebnis bei hohem Verdacht negativ oder nicht eindeutig ist, bei der Beurteilung von Prothesen und zur Definition von Komplikationen auch nach positiver TTE. Eine Ausnahme kann eine klar dokumentierte rechtsseitige Nativklappenform mit hochwertiger Bildgebung und ohne weitere Fragestellungen sein. Bleibt der Verdacht bestehen, wird die Untersuchung wiederholt, nach ESC im Allgemeinen innerhalb von 5-7 Tagen, früher bei Verschlechterung, Embolie oder Block. Eine Vegetation kann anfangs klein oder bereits embolisiert sein.

Der Befund muss Lokalisation, maximale Länge in mehreren Ebenen, Mobilität, Ansatz und Folgen der Raumforderung sowie Perforationen, Sehnenfadenrisse, Regurgitation und perivalvuläre Läsionen beschreiben. Der Vergleich mit Voruntersuchungen unterscheidet eine neue Dehiszenz von einem bekannten Leck. Dreidimensionale Aufnahmen unterstützen die anatomische Rekonstruktion und Planung, müssen jedoch mit 2D und Doppler kombiniert werden. Unterschiede von wenigen Millimetern können vom Messschnitt abhängen: Ein vermeintliches Wachstum muss plausibel sein, bevor es als Hinweis auf unkontrollierte Infektion oder höheres Embolierisiko verwendet wird.

Die kardiale CT ergänzt die Beurteilung von Abszessen, Pseudoaneurysmen, Fisteln und anatomischen Beziehungen, insbesondere bei Prothesen. Echokardiographie und CT sind nicht austauschbar: Die Echokardiographie beschreibt Bewegung und kleine dynamische Defekte besser, die CT kann die durch Artefakte verdeckte perianuläre Ausdehnung klären. Die präoperative Koronardiagnostik wird an Atheroskleroserisiko, Dringlichkeit und vorhandene Aortenvegetationen angepasst; eine Koronar-CT kann bei ausgewählten Patienten ein invasives Verfahren vermeiden. Ein akutes Koronarereignis kann auch durch eine Embolie oder Kompression infolge einer lokalen Komplikation entstehen und erfordert dann eine spezifische Strategie.

Die 18F-FDG-PET/CT ist besonders bei Protheseninfektionen und Infektionen intrakardialen Materials nützlich, wenn die Echokardiographie Fragen offenlässt. Metabolische Vorbereitung, fokale oder heterogene Verteilung, chirurgische Materialien und Zeit seit der Implantation beeinflussen die Interpretation. Postoperative Entzündung und Klebstoffe können sterile Anreicherung verursachen, während Antibiotika und kleine Läsionen die Sensitivität vermindern können. Der isolierte SUV-Wert definiert keine Infektion. Die SPECT/CT mit markierten Leukozyten ist in ausgewählten Situationen eine ergänzende Option; eine Ganzkörperbildgebung kann zudem Herde und Eintrittspforten identifizieren, die das Management verändern.

Blutbild, Entzündungsparameter, Nieren- und Leberfunktion, Elektrolyte, Gerinnung und Urinanalyse definieren Schweregrad und Therapiesicherheit. Hämaturie, Proteinurie und aktives Sediment können auf eine Glomerulonephritis hinweisen, während erhöhte Troponin- oder natriuretische Peptidwerte für sich allein kein diagnostisches Kriterium darstellen. Initiales und serielles EKG suchen nach Reizleitungsstörungen. Zerebrale MRT und Gefäßbildgebung werden je nach neurologischem Bild und therapeutischen Entscheidungen eingesetzt; Thorax-Abdomen-CT und MRT der Wirbelsäule richten sich nach dem Verdacht auf Embolien und tiefe Herde. Isolierte Mikroblutungen sind nicht mit einer akuten intrakraniellen Blutung gleichzusetzen.

Negative Blutkulturen erfordern die Unterscheidung zwischen vorausgegangener Antibiotikagabe und Erregern, die spezielle Methoden benötigen. Serologie auf Coxiella und Bartonella, weitere expositionsgesteuerte Tests sowie molekulare Verfahren aus Blut oder Gewebe ergänzen die Diagnostik. Für Bartonella zählt ein IgG-Titer in der Immunfluoreszenz von mindestens 1:800 zu den Duke-ISCVID-Hauptnachweisen; für Coxiella sind bestimmte mikrobiologische Nachweise und Phase-I-IgG-Titer über 1:800 relevant. Grenzwerte und Kreuzreaktivität müssen zusammen mit dem Labor interpretiert werden. Das Absetzen von Antibiotika zur Wiederholung von Kulturen ist bei stabilen Patienten eine selektive Entscheidung und keine Strategie bei Sepsis oder Komplikationen.

Operationsgewebe muss vor der Fixierung aufgeteilt werden: geeignetes Material für Kultur und molekulare Diagnostik, anderes für Histologie und Färbungen. Breitspektrum-PCR, Sequenzierung und spezifische Tests können den Erreger nach Antibiotikagabe identifizieren, doch DNA kann fortbestehen, wenn Mikroorganismen nicht mehr vital sind. Das Ergebnis muss mit Histologie, Blutkulturen und Anatomie korreliert werden. Die Endomyokardbiopsie ist nicht der Test für eine Klappenvegetation; Gewebe eines Embolus oder eines Fokus kann dagegen in ausgewählten Fällen beitragen. Die Qualität der Probe beeinflusst sowohl positive als auch negative Ergebnisse.

Die Duke-ISCVID-Kriterien 2023 unterscheiden einen pathologischen und einen klinischen Weg. Der pathologische Weg umfasst den Nachweis von Mikroorganismen in geeignetem kardialem, prothetischem oder embolischem Material im Kontext aktiver Erkrankung oder den histologischen Nachweis einer aktiven Endokarditis. Der klinische Weg kombiniert Haupt- und Nebenkriterien. Die Kategorien strukturieren die Evidenz und müssen einzeln dokumentiert werden: Mehrere Methoden, die dieselbe Bildgebungsläsion nachweisen, werden nicht automatisch zu mehreren voneinander unabhängigen Hauptkriterien. Auch die direkte chirurgische Beobachtung hat spezifische Voraussetzungen und darf nicht unangemessen zur pathologischen Bestätigung addiert werden.

Klinische Klassifikation nach Duke-ISCVID 2023:

• Gesicherte Endokarditis: zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien.
• Mögliche Endokarditis: ein Hauptkriterium und ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien, ohne die Kategorie gesichert oder verworfen zu erfüllen.
• Verworfene Endokarditis: überzeugende Alternativdiagnose; oder Abklingen ohne Rezidiv nach weniger als vier Tagen Antibiotikatherapie; oder fehlender pathologischer oder makroskopischer Nachweis bei Operation/Autopsie nach weniger als vier Tagen Antibiotikatherapie; oder Nichterreichen der Kategorie möglich.

Duke-ISCVID-Hauptkategorien 2023:

• Mikrobiologie: mindestens zwei positive Blutkultur-Sets für typische Mikroorganismen oder mindestens drei für Erreger, die gelegentlich oder selten Endokarditis verursachen; eingeschlossen sind spezifische serologische oder molekulare Nachweise für Coxiella, Bartonella und Tropheryma whipplei.
• Bildgebung: Echokardiographie oder CT mit Vegetation, Perforation oder Aneurysma eines Klappensegels, Abszess, Pseudoaneurysma, Fistel, neuer signifikanter Regurgitation oder neuer partieller Prothesendehiszenz; auch eine pathologische PET unter den vorgesehenen Bedingungen trägt zu derselben Kategorie bei.
• Chirurgie: direkter Nachweis einer Endokarditis während der Operation, wenn kein Hauptkriterium der Bildgebung verfügbar ist und eine spätere histologische oder mikrobiologische Bestätigung fehlt.

Duke-ISCVID-Nebenkategorien 2023:

• Prädisposition: in der Definition enthaltene kardiale Bedingungen oder Expositionen, darunter frühere Endokarditis, Prothese oder Klappenrekonstruktion, bestimmte angeborene Herzfehler, Klappenerkrankung über leichtem Schweregrad, intrakardiales endovaskuläres Device, hypertrophe Kardiomyopathie und intravenöser Substanzkonsum.
• Dokumentiertes Fieber über 38 °C.
• Vaskuläre Phänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, zerebrale oder splenische Abszesse, infektiöse Aneurysmen, intrakranielle Blutung, konjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen oder Purpura fulminans.
• Immunologische Phänomene: Immunkomplex-Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth-Flecken oder positiver Rheumafaktor.
• Kompatibler mikrobiologischer Nachweis, der die Voraussetzungen eines Hauptkriteriums nicht erfüllt.
• Pathologische FDG-Anreicherung innerhalb von drei Monaten nach Implantation prothetischen Materials, wenn das Hauptkriterium nicht erfüllt ist.
• Neu aufgetretene Regurgitation, die auskultatorisch erkannt wird, wenn Echokardiographie nicht verfügbar ist; die Veränderung eines bereits bekannten Herzgeräusches genügt nicht.

Die Einstufung als typischer Mikroorganismus hängt auch vom Substrat ab. S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, Streptokokken mit Ausnahme von S. pneumoniae und S. pyogenes, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella und HACEK gehören zur Hauptgruppe. Bei intrakardialem prothetischem Material umfasst die Definition weitere Erreger, darunter Koagulase-negative Staphylokokken, Corynebacterium striatum und C. jeikeium, Cutibacterium acnes, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, nichttuberkulöse Mykobakterien und Candida. Für die PET an chirurgischen Klappenprothesen unterscheidet Duke-ISCVID das Drei-Monats-Intervall; ESC 2023 akzeptiert pathologische prothetische Muster bei fachkundiger Interpretation unabhängig vom Intervall als Hauptkriterium. Die beiden Definitionen dürfen nicht selektiv kombiniert werden.

Die Klassifikation wird im Verlauf aktualisiert: Eine zunächst mögliche Form kann gesichert werden, während ein Befund schließlich als Degeneration, Thrombus, Fibroelastom oder nichtinfektiöse Endokarditis eingeordnet werden kann. Die bloße Verschlechterung einer vorbestehenden Regurgitation entspricht nicht der neuen Regurgitation als Duke-ISCVID-Hauptkriterium. Kein Score ersetzt das klinische Urteil, insbesondere nach Antibiotikagabe oder bei vorhandenem prothetischem Material. Eine Restvegetation nach Therapie kann organisiert und steril sein; Wachstum, neue Destruktion, persistierende Bakteriämie und klinischer Verlauf sind aussagekräftiger als das alleinige echokardiographische Fortbestehen.

Behandlung und Prognose

Das Management erfordert ein Endokarditis-Team, das Kardiologie, Infektiologie, Mikrobiologie, Bildgebung und Herzchirurgie sowie je nach Komplikationen Neurologie und weitere Fachgebiete integriert. Die Ziele sind die Eradikation des Erregers, die Kontrolle der Herde, die Korrektur mechanischer Schäden und die Verhinderung neuer Ereignisse. Die chirurgische Beurteilung beginnt, sobald eine plausible Indikation erkennbar ist, nicht erst nach Abschluss der Antibiotikatherapie. Bei instabilen Patienten erfolgen Atem- und Kreislaufunterstützung, Probenentnahme und antimikrobielle Therapie rasch parallel; die Verlegung in ein erfahrenes Zentrum soll geplant werden, bevor die Verschlechterung sämtliche Optionen risikoreicher macht.

Die empirische Therapie hängt von Substrat, Zeit seit Implantation, ambulantem oder versorgungsassoziiertem Erwerb, vorausgegangenen Antibiotika, Kolonisation, Allergien und Organfunktion ab. Bei ambulant erworbenen Nativklappenformen oder späten Prothesenformen werden Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken berücksichtigt; bei frühen Protheseninfektionen und versorgungsassoziierten Formen gewinnen Resistenzen und gramnegative Bakterien an Bedeutung. Die ESC berücksichtigt in geeigneten Situationen Ampicillin mit Ceftriaxon oder Ampicillin mit einem antistaphylokokkenwirksamen Antibiotikum und Gentamicin, doch die tatsächliche Abdeckung muss anhand lokaler Epidemiologie und klinischer Präsentation überprüft werden. Ein für eine subakute Form geeignetes Regime ist nicht automatisch für eine versorgungsassoziierte Sepsis geeignet. Nach Identifikation des Erregers wird zeitnah auf eine gezielte Therapie umgestellt.

Die Pharmakokinetik ist Bestandteil der Behandlung: Körpergewicht, Nierenfunktion, Dialyse, Verteilungsvolumen und Wechselwirkungen verändern Dosis und Dosierungsintervall. Die angegebenen Erwachsenenschemata müssen individuell angepasst werden, insbesondere bei Organinsuffizienz. Das Expositionsmonitoring ist für Vancomycin und Aminoglykoside relevant und kann bei anderen Wirkstoffen in komplexen Situationen hilfreich sein. Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, Transaminasen und substanzspezifische Kontrollen ermöglichen eine wirksame Therapie, ohne vermeidbare Toxizität anzuhäufen. Eine persistierende Bakteriämie erfordert sowohl die Überprüfung des Arzneimittels als auch die Suche nach dem Fokus, der es unzureichend wirksam macht.

Bei voll empfindlichen Streptokokken sind Penicillin G, Amoxicillin oder Ceftriaxon je nach Empfindlichkeit und Kontext Referenzoptionen. Für Erwachsene ist Ceftriaxon 2 g intravenös einmal täglich ein übliches Regime; die Standarddauer beträgt vier Wochen bei Nativklappen und sechs Wochen bei Prothesen. Die kurze zweiwöchige Kombination mit einem Aminoglykosid gilt nur für ausgewählte, unkomplizierte Nativklappenformen mit empfindlichem Stamm und ausreichender Nierenfunktion. Höhere MHK-Werte, metastatische Herde und Erreger wie Granulicatella oder Abiotrophia erfordern andere Schemata. Die Eignung für ein Kurzregime hängt vom gesamten Fall und nicht allein von der Zugehörigkeit zur Streptokokkengruppe ab.

Bei MSSA wird, sofern möglich, ein antistaphylokokkenwirksames Beta-Laktam oder Cefazolin bevorzugt. Erwachsenenschemata umfassen Oxacillin oder (Flu)cloxacillin in einer Größenordnung von 12 g/Tag in geteilten Dosen oder Cefazolin in der Regel 6 g/Tag, jeweils mit notwendigen Anpassungen. Vancomycin ist nicht allein deshalb ein gleichwertiger Ersatz, weil es in vitro aktiv ist. Bei staphylokokkenbedingter Nativklappenendokarditis erhöht die routinemäßige Zugabe von Gentamicin die Toxizität ohne nachgewiesenen klinischen Nutzen. Die Dauer liegt im Allgemeinen bei 4-6 Wochen und wird durch Lokalisation, Komplikationen und Regime bestimmt; verkürzte Schemata ausgewählter rechtsseitiger Formen sind nicht auf linksseitige Erkrankungen übertragbar.

Bei MRSA wird Vancomycin über ein Expositionsmonitoring dosiert, das Nierenfunktion und Empfindlichkeit berücksichtigt. Daptomycin ist eine Alternative in spezialisierten Regimen; die ESC empfiehlt hohe Dosen, im Allgemeinen 10 mg/kg/Tag, in Kombination mit einem geeigneten zweiten Wirkstoff zur Verbesserung der Aktivität und Begrenzung von Resistenzen. Kreatinkinasekontrollen und Toxizitätsüberwachung sind erforderlich. Bei persistierender Bakteriämie müssen Abszess, infizierte Prothese oder Katheter, Thrombophlebitis und metastatische Herde gesucht werden, bevor alles dem Wirkstoff zugeschrieben wird. Bei staphylokokkenbedingter Prothesenendokarditis erfordern Rifampicin und andere Kombinationen eine eigene Bewertung, weil der klinische Nutzen historischer Kombinationen weniger gesichert ist als ihre mikrobiologische Plausibilität.

Bei Enterokokkenendokarditis durch E. faecalis erzielt Ampicillin mit Ceftriaxon Synergie über unterschiedliche Zielstrukturen der Zellwand und vermindert die notwendige Aminoglykosidexposition. Ein übliches Erwachsenenschema kombiniert Ampicillin 12 g/Tag in geteilten Dosen und Ceftriaxon 2 g alle 12 Stunden über sechs Wochen. Es kann auch bei hochgradiger Aminoglykosidresistenz eingesetzt werden, welche die mit Gentamicin erwartete Synergie dagegen aufhebt. Wenn Gentamicin gewählt wird, müssen Empfindlichkeit, Dauer dieser Komponente und Monitoring ausdrücklich festgelegt werden. E. faecium oder resistente Enterokokken erfordern Entscheidungen anhand von Spezies und Antibiogramm, ohne das E.-faecalis-Regime automatisch zu übertragen.

Bei HACEK ist Ceftriaxon 2 g/Tag eine Referenztherapie für vier Wochen bei Nativklappen und sechs Wochen bei Prothesen. Alternativen hängen von Empfindlichkeit, Beta-Laktamase-Produktion und Verträglichkeit ab. Nicht-HACEK-gramnegative Bakterien können Kombinationstherapien und chirurgische Herdkontrolle erfordern, wobei die Auswahl durch Erreger und Resistenzen bestimmt wird. Bei Blutkultur-negativen Formen muss die empirische Therapie nach vorausgegangenen Antibiotika die plausiblen üblichen Erreger abdecken, während ein starker Hinweis auf einen intrazellulären Erreger zu einer spezifischen Behandlung führt. Die Negativität rechtfertigt für sich allein keine unbegrenzte Kombination von Medikamenten gegen jeden denkbaren Mikroorganismus.

Die Q-Fieber-Endokarditis wird mit Doxycyclin und Hydroxychloroquin über einen langen Zeitraum behandelt, im Allgemeinen mindestens 18 Monate bei Nativklappen und 24 Monate bei Prothesen, mit klinischen, serologischen, augenärztlichen und pharmakologischen Kontrollen. Für Bartonella bestehen Unterschiede zwischen Empfehlungen: ESC 2023 beschreibt Doxycyclin mit initialem Gentamicin; das AHA-Statement 2025 schlägt Regime mit Doxycyclin oder Azithromycin und Rifampicin vor und priorisiert die Verringerung des Nierenrisikos in einem häufig durch Glomerulonephritis komplizierten Kontext. Dauer und Bestandteile müssen einem kohärenten Regime entstammen und dürfen nicht willkürlich aus verschiedenen Dokumenten kombiniert werden. Brucella und T. whipplei erfordern eigene Behandlungspfade.

Bei Pilzendokarditis bestimmt die Erregeridentifikation die Wahl von Antimykotikum, Chirurgie und Erhaltungstherapie. Bei Candida werden Regime mit hoch dosierten Echinocandinen oder liposomalem Amphotericin B, gegebenenfalls zusammen mit Flucytosin, verwendet; eine Umstellung auf ein Azol erfolgt nur, wenn Empfindlichkeit und Ansprechen dies zulassen. Die Chirurgie ist häufig Teil der Behandlung, und eine langfristige Suppression kann notwendig sein, wenn der Fokus nicht eradizierbar ist. Bei Aspergillus sind Voriconazol oder liposomales Amphotericin B und eine frühe chirurgische Beurteilung spezifische Referenzoptionen. Eine vorübergehende Besserung beseitigt nicht das Risiko eines späten Rezidivs durch verbliebenes Material oder Residualherde.

Die Dauer der bakteriellen Therapie wird ab dem ersten Tag einer wirksamen Behandlung gerechnet, wobei bei initial positiven Blutkulturen deren Negativierung als Bezugspunkt dient. Eine Operation startet die Zählung nicht automatisch neu; eine positive Klappenkultur kann dagegen einen neuen vollständigen Zyklus erfordern. Eine allein positive PCR entspricht nicht der Vitalität von Mikroorganismen. Wird während der Behandlung einer Nativklappenendokarditis die Klappe ersetzt, macht das Vorhandensein der neuen Prothese die Episode nicht rückwirkend zu einer Prothesenendokarditis. Tiefe Herde und besondere Erreger können die Dauer verändern und müssen in der abschließenden Verordnung dokumentiert werden.

Eine orale Umstellung ist bei ausgewählten Patienten nach einer angemessenen intravenösen Phase, bei Stabilität, mikrobiologischer Kontrolle und ohne ungelöste chirurgische Indikation möglich. In der POET-Studie wurden 400 stabile Erwachsene mit linksseitiger Endokarditis durch ausgewählte Erreger entweder einer intravenösen Fortführung oder oralen Kombinationen zugeteilt; der kombinierte Endpunkt trat bei 12,1 % beziehungsweise 9,0 % auf und erfüllte die Nichtunterlegenheit. Das Ergebnis betrifft eine strukturierte Strategie und nicht irgendeine orale Monotherapie. Resorption, Wechselwirkungen, Adhärenz, Empfindlichkeit und engmaschige Kontrollen sind wesentliche Voraussetzungen. OPAT stellt eine weitere Möglichkeit dar, behält jedoch die Risiken des Zugangs und die Notwendigkeit der Überwachung bei.

Eine Operation wird bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion und zur Embolieprävention erwogen. Refraktäres Lungenödem oder Schock durch Regurgitation, Obstruktion oder Fistel können einen Notfalleingriff erfordern, im Allgemeinen innerhalb von 24 Stunden. Eine dringliche Operation, typischerweise innerhalb von 3-5 Tagen, betrifft viele andere Situationen, in denen nicht bis zum Ende der Antibiotikatherapie gewartet werden kann. Das Ansprechen auf Diuretika kann den Patienten stabilisieren, repariert aber den Defekt nicht. Anatomie, hämodynamische Toleranz und Erholungspotenzial müssen in der Entscheidung ausdrücklich benannt und bei Zustandsänderung neu beurteilt werden.

Eine unkontrollierte Infektion kann lokal sein, mit Abszess, Fistel, Pseudoaneurysma, Dehiszenz oder Fortschreiten der Läsion, oder sich als persistierende Bakteriämie oder Sepsis trotz wirksamen Regimes und Kontrolle anderer Quellen zeigen. Ein neuer Block bei aortaler Beteiligung verstärkt den Verdacht auf Invasion. Pilze, schwer behandelbare Resistenzen und infiziertes Material können die Wahrscheinlichkeit einer rein medikamentösen Heilung vermindern. Fieber allein beweist dieses Szenario nicht: Arzneimittelreaktionen, Embolien, Zugänge und extrakardiale Herde müssen unterschieden werden, weil ein Antibiotikawechsel ohne Erkennen des Reservoirs das Problem nicht löst.

Die chirurgische Embolieprävention berücksichtigt Größe und Mobilität der Vegetation, Lokalisation, Erreger, vorausgegangene Ereignisse und Operationsrisiko. Eine persistierende Vegetation von mindestens 10 mm mit Embolisation trotz angemessener Therapie stellt eine wichtige Indikation dar; eine isolierte Raumforderung gleicher Größe bestimmt nicht bei jedem Patienten dieselbe Dringlichkeit. Die Studie von Kang stützt den Nutzen einer frühen Operation in einer ausgewählten Population mit schwerer Klappenerkrankung und großen Vegetationen, vor allem durch die Verringerung von Embolien. Die Ergebnisse dürfen nicht unterschiedslos auf extreme Gebrechlichkeit, invasive Protheseninfektionen oder verheerende neurologische Schäden übertragen werden.

Das operative Prinzip ist das Debridement infizierter und nekrotischer Gewebe mit Drainage und stabiler Rekonstruktion. Eine Mitral- oder Trikuspidalklappenrekonstruktion kann die Funktion erhalten, wenn sie eine vollständige Herdkontrolle ermöglicht; die Vermeidung einer Prothese rechtfertigt nicht, infiziertes Gewebe zurückzulassen. Bei invasiver Aortenbeteiligung können Anulusrekonstruktion, Ersatz der Aortenwurzel oder des intervalvulären fibrösen Körpers erforderlich sein. Die Wahl zwischen biologischem, mechanischem Material oder Homograft hängt von Anatomie und Patient ab; kein Ersatzmaterial beseitigt für sich allein das Reinfektionsrisiko. Scores unterstützen den Vergleich zwischen Operationsrisiko und Risiko der unkorrigierten Infektion, ersetzen ihn jedoch nicht.

Neurologische Komplikationen verändern Zeitpunkt und Strategie. Nach TIA oder ischämischem Schlaganfall ohne Blutung kann bei starker kardialer Indikation eine Operation ohne Verzögerung möglich sein, sofern die neurologische Prognose nicht ungünstig ist. Eine intrakranielle Blutung erfordert eine neurovaskuläre Beurteilung und häufig einen Aufschub, sofern die kardiale Situation dies zulässt; Instabilität kann eine andere Abwägung notwendig machen. Intravenöse Thrombolyse wird bei endokarditisbedingtem Schlaganfall nicht empfohlen, während eine Thrombektomie bei Großgefäßverschluss erwogen werden kann. Ein infektiöses Aneurysma kann vor der Herzoperation eine endovaskuläre oder chirurgische Behandlung erfordern.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer werden nicht begonnen, um das Ablösen von Vegetationen zu verhindern. Eine vorbestehende antithrombotische Indikation, insbesondere eine mechanische Klappenprothese, muss in Bezug auf Blutung, Schlaganfall, Eingriffe und Wechselwirkungen neu bewertet werden; vorübergehend kann eine Behandlung mit Heparin erforderlich sein. Sepsis erlaubt nicht, das Thromboserisiko der Prothese zu ignorieren, ebenso wenig erlaubt die Prothese, eine Hirnblutung zu ignorieren. Eine mechanische Kreislaufunterstützung bei Schock wird als Brücke zu einem definitiven Plan erwogen und hängt von der Anatomie ab: Eine schwere Aorteninsuffizienz kann bestimmte Unterstützungssysteme ungeeignet machen.

Die Herdkontrolle umfasst Katheter, Abszesse, Spondylodiszitis, Gelenkinfektionen und Eintrittspforten. Ein Milzabszess kann Drainage oder Splenektomie erfordern, doch die Reihenfolge im Verhältnis zur Herzoperation hängt von Dringlichkeit und Reinfektionsrisiko ab: Eine Klappe, die für refraktäres Lungenödem verantwortlich ist, kann nicht immer bis zur vollständigen Sanierung warten. Bei infizierten Devices ermöglichen Antibiotika ohne Entfernung des Systems häufig keine Eradikation; Extraktion und Bedarf einer Reimplantation gehören zu einem eigenen Behandlungspfad. Für jeden Fokus müssen vor der Entlassung ein Ziel und eine dokumentierbare Kontrolle festgelegt sein.

Die Sekundärprävention umfasst Mund- und Hauthygiene, Management von Zugängen und zahnärztliche Prophylaxe bei Hochrisikokategorien für die vorgesehenen Eingriffe. Eine isolierte Nativklappenerkrankung führt nicht automatisch zu einer Prophylaxeindikation. Bei Patienten mit intravenösem Substanzkonsum sind Abhängigkeitsbehandlung, Schadensminderung und Versorgungskontinuität Teil der Infektionsbehandlung; die bloße Empfehlung zur Abstinenz adressiert den Rezidivfaktor nicht. Die mit S. gallolyticus assoziierte kolorektale Abklärung und andere Untersuchungen der Eintrittspforte müssen entsprechend Dringlichkeit und klinischem Zustand abgeschlossen werden.

Am Ende der Therapie dokumentiert ein Referenz-Echokardiogramm Regurgitation, Funktion, Prothesen und Residualbefunde. Die Nachsorge überwacht Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Nierenfunktion, Herde und Ernährungs- sowie Funktionszustand; wiederkehrendes Fieber oder Schüttelfrost erfordert, wenn möglich, neue Blutkulturen vor Antibiotikagabe. Rückfall und Reinfektion werden anhand von Zeitverlauf und mikrobiologischem Vergleich unterschieden. Die Mortalität hängt vor allem von Schock, Herzinsuffizienz, Erreger, Ausdehnung, neurologischer Schädigung und Komorbidität ab; das Unterbleiben einer Operation trotz Indikation kennzeichnet eine Hochrisikogruppe, doch der Beobachtungsvergleich mit operierten Patienten ist stark durch Selektion verzerrt.

Komplikationen

Eine akute Herzinsuffizienz kann sich rasch zu Lungenödem und Schock entwickeln, wenn die Klappendestruktion die Kompensationsfähigkeit übersteigt. Eine Sepsis kann Vasodilatation und myokardiale Depression hinzufügen und ein Mischbild erzeugen, bei dem Druck, Perfusion und Füllung kontinuierlich neu beurteilt werden müssen. Die medikamentöse Stabilisierung ist eine Überbrückung bis zur Korrektur, wenn eine kritische mechanische Läsion vorliegt. Langfristig können Restregurgitation und Ventrikelschädigung das Herzinsuffizienzrisiko auch nach mikrobiologischer Eradikation aufrechterhalten.

Zu den perivalvulären Komplikationen gehören Abszess, Pseudoaneurysma, Fistel und Dehiszenz. Ein Abszess kann sich ohne auffällige Vegetation entwickeln; eine Fistel erzeugt einen pathologischen Shunt, und eine Dehiszenz beeinträchtigt die Verankerung der Prothese. Atrioventrikulärer Block und Arrhythmien können auf eine septale Ausbreitung hinweisen, während ein temporärer Schrittmacher nur die elektrische Folge behandelt. Die anatomische Definition mittels Echokardiographie und CT ist wesentlich, um eine Rekonstruktion zu planen, die alle infizierten Hohlräume beseitigt.

Im zentralen Nervensystem können Schlaganfälle und Blutungen durch Embolisation, hämorrhagische Transformation, Infektion der Gefäßwand oder Abszesse entstehen. Der Nachweis eines infektiösen Aneurysmas verändert das Risiko von Eingriffen und Antikoagulation. Stumme Läsionen können zur Beurteilung beitragen, haben aber nicht alle dieselbe Bedeutung: Isolierte Mikroblutungen sind nicht mit einer großen frischen Blutung gleichzusetzen. Neurologisches Ergebnis und Erholungspotenzial müssen gemeinsam mit dem Risiko neuer Embolien und dem kardialen Risiko des Abwartens besprochen werden.

Milz, Nieren, Darm und Extremitäten können Infarkte, Abszesse oder akute Ischämien erleiden; Koronararterien können durch Embolien oder benachbarte anatomische Komplikationen betroffen sein. Bei rechtsseitigen Formen können septische Lungenembolien, Kavitationen, Abszesse und Empyem den respiratorischen Verlauf dominieren. Ein metastatischer Fokus kann Fieber und Bakteriämie auch nach Besserung der Klappensituation aufrechterhalten. Eine symptom- und verlaufsorientierte Suche verhindert sowohl das Übersehen eines Reservoirs als auch die Zuordnung jedes radiologischen Befunds zu einer aktiven Infektion ohne klinische Entsprechung.

Die Nierenschädigung kann Sepsis, Hypoperfusion, Stauung, Embolien, Glomerulonephritis und Nephrotoxizität kombinieren. Urinsediment, Hämodynamik, Arzneimittelexposition und Bildgebung helfen, die Mechanismen zu unterscheiden. Ein immunologisches Bild kann Hypokomplementämie und Autoantikörper umfassen und gelegentlich eine Vaskulitis vortäuschen: Der Beginn einer Immunsuppression ohne Erkennen der Infektion kann den Prozess verschlimmern. Gleichzeitig verändern Nieren- und Leberinsuffizienz die antimikrobielle und antithrombotische Therapie und erzeugen einen Kreislauf, der zeitnahe Anpassungen erfordert.

Rezidive können persistierendes infiziertes Material, einen nicht drainierten Abszess, unzureichende Wirkstoffexposition oder eine neue Bakteriämie widerspiegeln. Der erneute Nachweis desselben Mikroorganismus spricht für einen Rückfall, doch die Unterscheidung kann Typisierung und Vergleich der Profile erfordern. Spättoxizitäten, Komplikationen des venösen Zugangs, Blutungen und langanhaltende Dekonditionierung sind Teil des Gesamtergebnisses. Der Abschluss des antimikrobiellen Zyklus muss daher von einem Plan für Residualbefunde, Prävention, Rehabilitation und schnellen Zugang zur erneuten Beurteilung begleitet werden und darf sich nicht auf ein Datum für das Absetzen der Medikamente beschränken.