Endokarditis an Klappenprothese oder TAVI:
Symptome, die man nicht ignorieren sollte, und was zu tun ist

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Wer eine Klappenprothese trägt, sei sie chirurgisch implantiert oder transkathetergestützt wie eine TAVI, gehört zu den Gruppen mit erhöhtem Risiko für infektiöse Endokarditis. Das bedeutet nicht, dass jedes Fieber eine Klappeninfektion ist, doch anhaltendes oder unerklärtes Fieber muss sorgfältiger abgeklärt werden als bei einer Person ohne kardiales Prothesenmaterial.
Eine Prothesenendokarditis kann sich mit Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Appetitverlust, Gewichtsabnahme und Atemnot zeigen, die Beschwerden können aber unspezifisch sein und besonders bei älteren Menschen oder nach TAVI kann Fieber auch fehlen.

Der Arzt sollte rasch kontaktiert werden, wenn Folgendes auftritt:

• anhaltendes, wiederkehrendes oder unerklärtes Fieber oder leichtes Fieber;
• Schüttelfrost oder Nachtschweiß;
• ausgeprägte Müdigkeit oder plötzliche Verschlechterung des Allgemeinzustands;
• neu aufgetretene Atemnot oder verminderte Belastbarkeit;
• Beinschwellungen oder andere Zeichen einer Herzinsuffizienz;
• Verwirrtheit, plötzliche einseitige Schwäche oder andere mögliche embolische Zeichen;
• wiederauftretendes Fieber nach einer kürzlich durchgemachten Infektion, einem medizinischen Eingriff oder Krankenhausaufenthalt.

Eine Prothesenklappenendokarditis ist schwieriger zu diagnostizieren und zu behandeln als viele Formen an nativen Herzklappen. Die Monographie zur Prothesenklappenendokarditis und die zur Transkatheterklappen-Endokarditis behandeln Mikrobiologie, Bildgebung und Therapie ausführlich. Hier geht es darum, was Menschen mit einer Prothese oder TAVI praktisch wissen sollten.

Warum eine Klappenprothese das Endokarditisrisiko erhöht

Eine Prothese ist körperfremdes Material, das in das Herz integriert wird. Gelangen Mikroorganismen in den Blutkreislauf, können sie am Prothesenmaterial oder an den umgebenden Geweben anhaften und einen Biofilm bilden, der die Bakterien teilweise vor dem Immunsystem und vor Antibiotika schützt. Deshalb können Protheseninfektionen schwieriger zu eradizieren sein und sich häufiger auf den Klappenring und benachbarte Gewebe ausbreiten.
Eine Prothesenendokarditis kann kurz nach dem Eingriff oder erst später auftreten. Frühe Formen stehen stärker mit dem medizinischen Umfeld und dem Eingriff in Zusammenhang, während späte Formen aus später erworbenen Bakteriämien entstehen können.

Auch eine TAVI ist eine Klappenprothese. Die ESC-Leitlinien geben für Endokarditis nach TAVI eine Inzidenz von etwa 0,3-1,9 Fällen pro 100 Patientenjahre an, mit höherem Risiko im ersten Jahr und besonders in den ersten Monaten. Insgesamt ist das Risiko ähnlich wie nach chirurgischem Aortenklappenersatz, das Patientenprofil unterscheidet sich jedoch häufig: TAVI-Patienten sind oft älter und haben mehr Begleiterkrankungen.
Nach dem ersten Jahr sinkt das Risiko nicht auf null. Eine Klappenprothese bleibt lebenslang ein prädisponierender Faktor.

Welche Symptome nicht ignoriert werden sollten

Das häufigste Symptom bleibt Fieber, es muss aber nicht vorhanden sein. Bei Endokarditis nach TAVI zeigen Fallserien, dass ein relevanter Anteil der Patienten ohne deutliches Fieber vorgestellt werden kann. Deshalb sollten auch eine unerklärliche Verschlechterung des Allgemeinzustands, Schwäche, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Schüttelfrost oder Nachtschweiß berücksichtigt werden.
Das Auftreten von Dyspnoe oder eine rasche Abnahme der Belastbarkeit kann darauf hinweisen, dass die Prothese nicht richtig funktioniert oder dass die Infektion eine Herzinsuffizienz verursacht hat. Beinschwellungen, Atemnot im Liegen oder nächtliches Erwachen wegen Luftnot erhöhen die Dringlichkeit der Abklärung.

Wie bei anderen Endokarditiden können sich Teile infizierten Materials lösen und embolisieren. Plötzlich auftretende Sprachstörungen, Schwäche eines Arms oder Beins, Gesichtsasymmetrie, Sehverlust oder Bewusstseinsstörung sind mögliche Schlaganfallzeichen und erfordern einen sofortigen Notruf unter 112 oder 118.
Die Erkrankung sollte dagegen nicht anhand seltener Zeichen wie Petechien oder Hautläsionen erkannt werden: Sie können auftreten, ihr Fehlen schließt Endokarditis jedoch nicht aus.

Warum die Diagnose bei Prothesen und TAVI schwieriger ist

Der diagnostische Weg beginnt mit Blutkulturen und kardialer Bildgebung. Blutkulturen sollten vor Antibiotikagabe abgenommen werden, sofern der klinische Zustand dies erlaubt, weil die Identifikation des Mikroorganismus für die Auswahl der Therapie entscheidend ist. Die transthorakale Echokardiographie wird normalerweise zuerst durchgeführt, kann bei Prothesen aber durch Artefakte und Schallschatten eingeschränkt sein.
Deshalb spielt die transösophageale Echokardiographie bei Verdacht auf Prothesenendokarditis eine zentrale Rolle. Sie ermöglicht eine bessere Darstellung von Vegetationen, Abszessen, Pseudoaneurysmen, Fisteln und einer Prothesendehiszenz.

Auch die transösophageale Untersuchung kann jedoch nicht eindeutig sein. Bei TAVI erschwert das Metallgerüst des Systems die Bildgebung besonders, und Vegetationen können sich am Rahmen oder an benachbarten Strukturen statt nur an den Klappensegeln befinden. Daher werden in modernen diagnostischen Strategien häufig Herz-CT und 18F-FDG-PET/CT ergänzt, besonders wenn die Echokardiographie ein klinisch stark verdächtiges Bild nicht erklärt.
Die CT hilft, Ausdehnung und perivalvuläre Komplikationen darzustellen; PET/CT kann auffällige Entzündungsaktivität um Prothesenmaterial zeigen. Die Kombination verschiedener Verfahren gehört zu den wichtigsten Entwicklungen der modernen Diagnostik der Prothesenendokarditis.

Wie Prothesenendokarditis behandelt wird und wann operiert wird

Die Antibiotikatherapie wird an den Mikroorganismus und seine Empfindlichkeit angepasst. Bei Prothesenendokarditis ist die Behandlung im Allgemeinen länger als bei Formen an nativen Klappen, und die Leitlinien sehen normalerweise mindestens 6 Wochen vor. Blutkulturen, Laborwerte und Bildgebung werden kontrolliert, um zu prüfen, ob die Infektion abklingt und die Prothese weiterhin ausreichend funktioniert.
Das Vorhandensein einer Prothese bedeutet nicht automatisch, dass sie ersetzt werden muss. Eine Operation ist jedoch besonders wichtig bei Herzinsuffizienz, schwerer Prothesendysfunktion, Dehiszenz, Abszess, Fistel oder persistierendem Fieber und fortbestehender Bakteriämie trotz angemessener Therapie.

Bei früh infizierten chirurgischen Prothesen, insbesondere bei ausgedehnter Infektion, reicht eine rein antibiotische Strategie häufig nicht aus, und eine frühzeitige herzchirurgische Beurteilung ist entscheidend. Die Entscheidung berücksichtigt Alter, Gebrechlichkeit, Ausdehnung der Infektion, Mikroorganismus und Operationsrisiko.
Nach TAVI kann die Entscheidung noch komplexer sein, weil viele Patienten ein hohes Operationsrisiko haben und die Evidenz zum Nutzen eines Eingriffs nicht einheitlich ist. Die Leitlinien empfehlen daher eine individualisierte Beurteilung durch das Endokarditis-Team; eine Operation wird Patienten vorbehalten, bei denen Komplikationen, Anatomie und Gesamtrisiko einen Eingriff sinnvoll erscheinen lassen.

Was Menschen mit einer Prothese konkret tun können, um das Risiko zu senken

Prävention bedeutet nicht, bei jedem Fieber Antibiotika einzunehmen. Wichtiger sind eine gute Mundhygiene, eine rasche Behandlung von Zahn- und Hautinfektionen, das Vermeiden unsteriler Manipulationen sowie die Information von Zahnärzten und Ärzten über die vorhandene Prothese.
Menschen mit Klappenprothesen, einschließlich Transkatheterklappen, gehören zu den Hochrisikogruppen, für die vor bestimmten invasiven zahnärztlichen Eingriffen eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird. Die Prophylaxe gilt jedoch nicht für jeden Zahnarztbesuch und muss entsprechend der Art des Eingriffs verordnet werden.

Bei anhaltendem Fieber ohne klare Ursache, besonders zusammen mit Schüttelfrost oder Unwohlsein, sollte man nicht eigenständig Antibiotika beginnen, bevor eine ärztliche Beurteilung erfolgt ist. Bei Hochrisikopatienten kann es wichtig sein, Blutkulturen vor der Therapie abzunehmen, weil eine empirische Behandlung zu Hause die Identifikation des Erregers erschweren kann.
Außerdem ist es sinnvoll, Unterlagen über Prothese oder TAVI mitzuführen und bei jedem Besuch einer Notaufnahme oder einer anderen medizinischen Einrichtung die genaue Art des Eingriffs anzugeben.

Häufige Fragen zu Endokarditis, Klappenprothese und TAVI

Bedeutet Fieber bei einer Klappenprothese immer Endokarditis?
Nein. Es gibt weiterhin viele andere Ursachen für Fieber. Anhaltendes, wiederkehrendes oder unerklärtes Fieber sollte jedoch schneller abgeklärt werden, weil eine Prothese ein wichtiger Risikofaktor ist.

Kann eine Endokarditis Jahre nach dem Eingriff auftreten?
Ja. Das Risiko ist in bestimmten frühen Zeiträumen höher, eine Klappenprothese bleibt aber auch Jahre später eine prädisponierende Bedingung.

Kann sich eine TAVI wie eine chirurgische Herzklappe infizieren?
Ja. Endokarditis nach TAVI ist eine Form der Prothesenendokarditis und hat insgesamt eine ähnliche Inzidenz wie nach chirurgischem Aortenklappenersatz.

Warum werden PET/CT oder CT benötigt, wenn bereits eine Echokardiographie durchgeführt wurde?
Prothesenmaterial kann die echokardiographische Sicht einschränken. CT und PET/CT können anatomische Komplikationen oder Entzündungsaktivität zeigen, die mit Echokardiographie nicht eindeutig erkennbar sind.

Ist immer eine erneute Operation erforderlich?
Nein. Eine Operation ist vor allem bei komplizierten Formen angezeigt. Besonders nach TAVI erfordert die Entscheidung eine individuelle Abwägung von Nutzen und Risiko.