Wie wird eine Endokarditis behandelt?
Antibiotika, Therapiedauer und wann eine Operation nötig ist

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine infektiöse Endokarditis wird mit Antibiotika oder bei Pilzendokarditis mit Antimykotika behandelt, die nach dem verantwortlichen Mikroorganismus ausgewählt werden. Ein erheblicher Teil der Patienten benötigt zusätzlich einen Eingriff an der Herzklappe oder am infizierten Material. Die Behandlung beginnt normalerweise im Krankenhaus, weil die Erkrankung rasch Herzinsuffizienz, Embolien, Sepsis oder andere Komplikationen verursachen kann.
Es gibt daher nicht das eine „Antibiotikum gegen Endokarditis“. Die Therapie richtet sich nach dem Erreger, seiner Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten, dem Vorliegen einer nativen oder prothetischen Herzklappe, der Nierenfunktion und möglichen Komplikationen.

Die Behandlung kann Folgendes umfassen:

• initiale intravenöse Antibiotika, die nach Abnahme der Blutkulturen empirisch ausgewählt werden;
• Umstellung auf eine gezielte Therapie, sobald der Mikroorganismus identifiziert ist;
• mikrobiologische, klinische und echokardiographische Kontrollen während der Behandlung;
• bei ausgewählten stabilen Patienten Fortsetzung außerhalb des Krankenhauses oder mit bestimmten oralen Regimen;
• Operation bei schwerer Klappenschädigung, unkontrollierter Infektion oder hohem Embolierisiko;
• Nachsorge nach Therapieende zur Erkennung von Rezidiven und verbleibenden Klappenschäden.

Die Monographie über infektiöse Endokarditis beschreibt die antimikrobiellen Regime für die verschiedenen Erreger im Detail. Dieser Ratgeber beantwortet dagegen die häufigsten praktischen Fragen: Warum die Behandlung Wochen dauert, wann eine Entlassung aus dem Krankenhaus möglich ist und in welchen Situationen Antibiotika allein nicht ausreichen.

Wie werden Antibiotika ausgewählt und warum werden vorher Blutkulturen abgenommen?

Bei konkretem Verdacht auf Endokarditis werden Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen, außer in Notfallsituationen, in denen die Therapie nicht verzögert werden darf. Nach der Blutentnahme werden bei sofortigem Behandlungsbedarf empirische Antibiotika gewählt, die die wahrscheinlichsten Mikroorganismen entsprechend der Endokarditisform, dem Vorhandensein von Prothesen, medizinischen Expositionen und den Merkmalen des Patienten abdecken.
Wenn das Labor den Erreger identifiziert und ein Antibiogramm erstellt hat, wird die Therapie normalerweise eingegrenzt und gezielt. Dadurch kann das am besten geeignete Medikament eingesetzt, unnötige Toxizität begrenzt und die Wahrscheinlichkeit einer Eradikation der Infektion erhöht werden.

Die Behandlung ist komplex, weil sich Mikroorganismen in Vegetationen innerhalb von Fibrin- und Thrombozytenaggregaten befinden können, wo die Medikamentenpenetration und die Aktivität des Immunsystems weniger wirksam sind. Auf Prothesenmaterial kann sich außerdem ein Biofilm bilden, der die Beseitigung der Infektion zusätzlich erschwert.
Deshalb wird eine Endokarditis nicht wie eine gewöhnliche Atemwegs- oder Harnwegsinfektion behandelt, und es ist nicht angemessen, übrig gebliebene Antibiotika eigenständig einzunehmen. Eine unvollständige Therapie kann Symptome vorübergehend abschwächen, Blutkulturen negativ werden lassen und sowohl Diagnose als auch Auswahl der endgültigen Behandlung erschweren.

Wie lange dauert die Therapie und wann kann sie außerhalb des Krankenhauses fortgesetzt werden?

Die Dauer wird in Wochen bemessen und hängt vor allem von Mikroorganismus, betroffener Herzklappe und klinischem Ansprechen ab. Bei Endokarditis an nativen Klappen können die in den Leitlinien angegebenen Regime 2 bis 6 Wochen dauern, während die Therapie bei Prothesenklappenendokarditis in der Regel länger dauert und mindestens 6 Wochen umfasst.
Dass das Fieber nach wenigen Tagen verschwindet, bedeutet daher nicht, dass die Infektion bereits geheilt ist. Die Therapie muss die Vegetationen erreichen und sterilisieren und das Rezidivrisiko senken.

Traditionell wurde der gesamte Zyklus intravenös verabreicht. Heute ist bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine zweiphasige Strategie möglich. Die ESC-Leitlinien sehen vor, dass einige Patienten nach einer initialen intravenösen Behandlungsphase und erreichter klinischer Stabilität die Therapie mit ambulanter parenteraler Therapie oder bestimmten oralen Kombinationen abschließen können. Im Allgemeinen wird diese Möglichkeit nach mindestens 10 Tagen angemessener intravenöser Behandlung oder mindestens eine Woche nach einer korrektiven Operation geprüft und erfordert eine erneute klinische und echokardiographische Beurteilung.
Dies ist keine Abkürzung, die für alle geeignet ist. Instabilität, Abszesse, schwer behandelbare Mikroorganismen, Resorptionsprobleme, unzuverlässige Nachsorge oder andere Komplikationen können eine weitere stationäre und intravenöse Behandlung erforderlich machen.

Während der Therapie werden Temperatur, Symptome, Blutkulturen, Nieren- und Leberfunktion, Blutbild und weitere je nach eingesetzten Medikamenten relevante Parameter überwacht. Die Echokardiographie wird bei Bedarf wiederholt, um Vegetationen, Klappenfunktion und das Auftreten von Komplikationen zu kontrollieren. Anhaltendes Fieber, erneut positive Blutkulturen oder eine klinische Verschlechterung erfordern eine erneute Bewertung des Infektionsherds und der Therapiestrategie.

Wann Antibiotika nicht ausreichen und eine Operation nötig ist

Die drei großen Operationsindikationen bei Endokarditis sind Herzinsuffizienz, unkontrollierte Infektion und Embolieprävention. Das bedeutet nicht, dass jeder Patient mit einer Vegetation operiert werden muss: Der Nutzen des Eingriffs muss gegen das Operationsrisiko und die spezifischen Merkmale der Infektion abgewogen werden.
Eine Herzinsuffizienz kann entstehen, wenn die Endokarditis eine Herzklappe zerstört und eine schwere Insuffizienz oder seltener eine Obstruktion verursacht. Ausgeprägte Dyspnoe, Lungenödem oder Schock können einen sehr raschen Eingriff erforderlich machen.

Eine Infektion gilt als unkontrolliert, wenn sie trotz angemessener Therapie weiter fortschreitet oder sich auf das Gewebe um die Herzklappe ausbreitet. Abszesse, Pseudoaneurysmen, Fisteln, eine neue Dehiszenz einer Prothese, persistierende Bakteriämie oder bestimmte besonders schwer eradizierbare Mikroorganismen können die Entscheidung in Richtung Operation verschieben.
Das dritte Problem ist die Embolie. Eine Vegetation kann fragmentieren und infiziertes Material vor allem ins Gehirn oder in andere Organe schicken. Größe, Mobilität und Lage der Vegetation, Mikroorganismus und frühere Embolien tragen zur Risikoeinschätzung und zur Entscheidung bei, ob eine frühe Operation dieses Risiko verringern kann.

Die Operation kann, wenn technisch möglich, in einer Rekonstruktion oder in einem Ersatz der Herzklappe bestehen. Während des Eingriffs wird infiziertes Gewebe entfernt und für mikrobiologische, histologische und molekulare Untersuchungen eingesandt. Die Antibiotikatherapie wird auch nach der Operation entsprechend dem Mikroorganismus und dem klinischen Bild fortgesetzt.
Entscheidung und Zeitpunkt des Eingriffs werden idealerweise im Endokarditis-Team besprochen. In komplexen Fällen ist der Zeitpunkt ein integraler Bestandteil der Therapie: Zu langes Warten kann das Fortschreiten der Erkrankung ermöglichen, während eine Operation in einer ungeeigneten Situation Risiken ohne ausreichenden Nutzen verursachen kann.

Prothesenendokarditis, Pilze und andere Situationen mit besonderen Strategien

Eine Endokarditis an einer Klappenprothese ist schwerer zu eradizieren und wird länger behandelt als die meisten Formen an nativen Herzklappen. Biofilm, Infektion um den Prothesenring und die Möglichkeit einer Dehiszenz oder eines Abszesses erfordern eine sehr engmaschige Kontrolle und häufig eine frühe herzchirurgische Beurteilung.
Neuere Empfehlungen haben außerdem einige traditionelle Regime verändert. So betont das AHA Scientific Statement 2026 beispielsweise, dass bei staphylokokkenbedingter Prothesenklappenendokarditis die routinemäßige Zugabe von Gentamicin nicht empfohlen wird, wenn die Risiken den Nutzen überwiegen.

Pilzendokarditiden sind selten, aber besonders schwerwiegend. Sie können hoch dosierte Antimykotika, eine Operation und in manchen Fällen eine sehr lang dauernde oder dauerhafte Suppressionstherapie erfordern. Auch Infektionen in Verbindung mit Herzschrittmachern, Defibrillatoren oder anderen Geräten benötigen spezielle Strategien, die eine vollständige Entfernung des infizierten Systems einschließen können.
Deshalb lässt sich die Therapiedauer ohne Kenntnis des klinischen Kontexts nicht aus einer allgemeinen Tabelle ableiten.

Kann eine Endokarditis heilen? Was passiert nach Ende der Behandlung?

Ja, eine Endokarditis kann heilen, bleibt aber eine schwere Erkrankung. Die Prognose hängt von Alter und Begleiterkrankungen, Mikroorganismus, Vorhandensein einer Prothese, Klappenschädigung, neurologischen oder septischen Komplikationen und der Möglichkeit ab, bei bestehender Indikation zu operieren. Auch nach Eradikation der Infektion kann eine Klappeninsuffizienz verbleiben, die Kontrollen oder eine spätere Behandlung erfordert.
Nach Abschluss der Therapie dient die Nachsorge dazu, Rezidiv, Neuinfektion, Herzinsuffizienz und Fortschreiten einer Klappenschädigung frühzeitig zu erkennen.

Anhaltendes oder nach Entlassung wiederauftretendes Fieber, neuer Schüttelfrost, zunehmende Dyspnoe oder eine rasche Verschlechterung des Allgemeinzustands dürfen nicht durch eigenständige Änderungen der Antibiotikatherapie behandelt werden. Sie müssen dem Arzt mitgeteilt werden, weil erneute Blutkulturen und eine kardiologische Neubewertung erforderlich sein können.
Wer bereits eine Endokarditis hatte, gehört außerdem zu den Hochrisikogruppen für ein erneutes Ereignis und sollte konkrete Hinweise zu Prävention und Prophylaxe bei den dafür empfohlenen Eingriffen erhalten.

Häufige Fragen zur Behandlung der Endokarditis

Kann eine Endokarditis vollständig geheilt werden?
Ja, viele Patienten werden von der Infektion geheilt. Bei einigen bleibt jedoch eine Klappenschädigung zurück, die auch nach mikrobiologischer Heilung Kontrollen oder einen Eingriff erforderlich machen kann.

Wie lange dauert die Antibiotikatherapie?
Das hängt von Mikroorganismus und Herzklappe ab. Therapien an nativen Klappen dauern meist 2-6 Wochen; bei Klappenprothesen normalerweise mindestens 6 Wochen.

Muss man während der gesamten Therapiewochen im Krankenhaus bleiben?
Nicht immer. Nach einer Anfangsphase kann das Behandlungsteam bei ausgewählten klinisch stabilen Patienten eine ambulante intravenöse Therapie oder bestimmte orale Kombinationen mit engmaschigen Kontrollen erwägen.

Wann ist eine Operation erforderlich?
Vor allem wenn die Endokarditis durch schwere Klappenschädigung eine Herzinsuffizienz verursacht, wenn die Infektion unkontrolliert ist oder sich um die Herzklappe ausbreitet und bei manchen Patienten mit hohem Embolierisiko.

Kann das Antibiotikum abgesetzt werden, sobald das Fieber verschwunden ist?
Nein. Das Verschwinden des Fiebers beweist nicht, dass die Vegetationen sterilisiert sind. Die verordnete Therapiedauer muss eingehalten werden, sofern das Behandlungsteam sie nicht ändert.