Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert?
Blutkulturen, Echokardiographie und weitere Untersuchungen

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis beruht nicht auf einer einzelnen Untersuchung. Der Arzt führt Symptome und Risikofaktoren, die Ergebnisse der Blutkulturen und die Bildgebung des Herzens zusammen, um festzustellen, ob eine Infektion vorliegt und ob bereits Schäden an Herzklappen oder anderen Strukturen entstanden sind.
Die beiden anfänglichen Säulen sind daher Mikrobiologie und Bildgebung: Blutkulturen suchen nach dem Mikroorganismus im Blut, während die Echokardiographie nach Vegetationen, Abszessen, Klappenveränderungen oder anderen mit Endokarditis vereinbaren Läsionen sucht.

Praktisch kann der diagnostische Ablauf Folgendes umfassen:

• mindestens drei Blutkultur-Sets vor Antibiotikagabe, sofern der klinische Zustand dies erlaubt;
• transthorakale Echokardiographie als erste kardiale Untersuchung;
• transösophageale Echokardiographie, wenn der Verdacht hoch bleibt oder Prothesen bzw. Geräte vorhanden sind;
• Wiederholung der Echokardiographie, wenn die erste Untersuchung negativ oder unklar ist, der Verdacht aber fortbesteht;
• Herz-CT, PET/CT oder andere Bildgebungsverfahren in ausgewählten Fällen;
• serologische oder molekulare Tests bei anhaltend negativen Blutkulturen;
• Untersuchungen anderer Organe bei Verdacht auf Embolien oder andere Komplikationen.

Eine korrekte Diagnose ist auch wichtig, um das Antibiotikum auszuwählen und festzustellen, ob ein Eingriff erforderlich ist. Die Monographie über infektiöse Endokarditis behandelt diagnostische Kriterien, Mikrobiologie und Klassifikation ausführlich. Dieser Ratgeber erklärt dagegen, was die angeforderten Untersuchungen für den Patienten bedeuten und warum sie manchmal wiederholt oder kombiniert werden müssen.

Blutkulturen: Warum sie vor Antibiotikagabe die erste Untersuchung sind

Blutkulturen sind Blutproben, die ins Labor geschickt werden, um festzustellen, ob Bakterien oder Pilze vorhanden sind und, wenn möglich, gegenüber welchen antimikrobiellen Wirkstoffen sie empfindlich sind. Bei Endokarditis zirkuliert der Mikroorganismus meist relativ kontinuierlich im Blut. Deshalb muss für die Blutentnahme kein Fieberanstieg abgewartet werden.
Die ESC-Leitlinien empfehlen bei Verdacht auf Endokarditis, mindestens drei Blutkultur-Sets vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen, möglichst aus peripheren Venen und unter sterilen Bedingungen. Jedes Set enthält normalerweise Flaschen zum Nachweis aerober und anaerober Mikroorganismen.

Der Grund für die Blutentnahme vor Antibiotikagabe ist einfach: Schon wenige Dosen eines wirksamen Arzneimittels können die Zahl der Mikroorganismen im Blut verringern und ihre Identifikation erschweren. Das bedeutet nicht, dass bei einem schwer instabilen Patienten die Therapie gefährlich verzögert werden soll. Bei Sepsis oder Schock werden die Proben rasch abgenommen und das Antibiotikum begonnen, ohne das Laborergebnis abzuwarten.
Eine einzelne positive Blutkultur bedeutet nicht automatisch Endokarditis. Manche Bakterien können die Probe versehentlich über die Haut kontaminieren, während andere, insbesondere wenn sie in mehreren Proben nachgewiesen werden, eine wesentlich größere Bedeutung haben. Die Interpretation hängt daher von der Art des Mikroorganismus, der Zahl positiver Proben und dem gesamten klinischen Bild ab.

Neben den Blutkulturen werden allgemeine Blutuntersuchungen wie Blutbild, Kreatinin, Leberwerte, C-reaktives Protein und andere Marker für Entzündung oder Organschädigung durchgeführt. Sie können Anämie, erhöhte Entzündungswerte oder Nierenveränderungen zeigen, aber keiner dieser Werte diagnostiziert für sich allein eine Endokarditis. Sie dienen vielmehr dazu, Schweregrad, Komplikationen und Therapiesicherheit einzuschätzen.

Transthorakale und transösophageale Echokardiographie: Was ist der Unterschied?

Die transthorakale Echokardiographie, bei der der Schallkopf auf den Brustkorb aufgesetzt wird, ist normalerweise die erste Bildgebung. Sie ist schnell, nicht invasiv und erlaubt die Beurteilung von Herzklappen, Herzfunktion und Befunden, die mit Endokarditis vereinbar sind. Eine der bekanntesten Läsionen ist die Vegetation, eine infizierte Masse, die sich auf einer Herzklappe bilden kann. Die Echokardiographie sucht aber auch nach Abszessen, Perforationen, Fisteln, neuer Klappeninsuffizienz und bei Prothesen nach Zeichen einer Dehiszenz oder perivalvulären Infektion.
Ein normaler Befund schließt die Erkrankung nicht immer aus. Kleine Vegetationen, bestimmte Lokalisationen und vor allem Prothesenmaterial können die Sensitivität der transthorakalen Untersuchung vermindern.

Bei der transösophagealen Echokardiographie wird eine Sonde in die Speiseröhre eingeführt, die unmittelbar hinter dem Herzen liegt. Die geringere Distanz ermöglicht detailreichere Bilder und macht die Untersuchung besonders nützlich, wenn die transthorakale Echokardiographie negativ oder unklar ist, der klinische Verdacht aber hoch bleibt, wenn die erste Echokardiographie bereits positiv ist und nach Komplikationen gesucht werden muss oder wenn Klappenprothesen oder intrakardiale Geräte vorhanden sind.
Da die Untersuchung semi-invasiv ist, erfordert sie Vorbereitung und wird in medizinischer Umgebung unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt. Sie wird nicht automatisch durch CT oder PET ersetzt: Die verschiedenen Verfahren liefern sich ergänzende Informationen.

Wenn die erste Echokardiographie normal oder nicht eindeutig ist, der Verdacht auf Endokarditis aber hoch bleibt, empfehlen die ESC-Leitlinien, TTE und/oder transösophageale Echokardiographie nach etwa 5-7 Tagen zu wiederholen, beziehungsweise entsprechend dem klinischen Verlauf. Endokarditis ist eine dynamische Erkrankung: Eine zunächst nicht sichtbare Läsion kann später erkennbar werden, während eine Kontrolle die Entwicklung einer Vegetation oder das Auftreten einer Komplikation zeigen kann.

Wann werden Herz-CT, PET/CT und andere Bildgebungsverfahren benötigt?

Die Echokardiographie bleibt der Ausgangspunkt, doch die Endokarditisdiagnostik ist heute häufig multimodal. Eine Herz-CT kann besonders hilfreich sein, um Abszesse, Pseudoaneurysmen, Fisteln und andere Komplikationen um eine Herzklappe oder Prothese zu untersuchen. In bestimmten Situationen stellt sie die anatomische Ausdehnung der Infektion besser dar und kann zur Operationsplanung beitragen.
Die 18F-FDG-PET/CT sucht nach Bereichen mit gesteigertem entzündlichem Stoffwechsel. Sie spielt vor allem bei Prothesenmaterial eine Rolle, etwa bei Klappenprothesen, transkathetergestützt implantierten Klappen oder bestimmten Herzgeräten, bei denen die Echokardiographie weniger eindeutig sein kann.

In spezialisierten Zentren kann auch eine SPECT/CT mit markierten Leukozyten eingesetzt werden. Die Wahl hängt von der klinischen Situation, der lokalen Verfügbarkeit und der Zeit seit einem Eingriff ab. Nach einem kürzlich erfolgten Eingriff kann postoperative Entzündung die Interpretation bestimmter nuklearmedizinischer Bilder erschweren.
Ganzkörper-CT, MRT des Gehirns oder andere Untersuchungen können angefordert werden, nicht um die Herzklappe besser zu sehen, sondern um nach Fernkomplikationen zu suchen. Eine Endokarditis kann Embolien oder infektiöse Herde im Gehirn, in Milz, Nieren, Wirbelsäule oder anderen Organen verursachen, mitunter auch ohne eindeutige Symptome.

Was passiert, wenn die Blutkulturen negativ sind?

Ein negatives Ergebnis schließt eine Endokarditis nicht automatisch aus. Die häufigste Ursache einer blutkultur-negativen Endokarditis ist die Einnahme von Antibiotika vor der Blutentnahme. Es gibt aber auch Mikroorganismen, die sich mit konventionellen Kulturverfahren nur schwer anzüchten lassen. In diesen Fällen richten Labor und Infektiologe spezifischere Tests nach Krankengeschichte und Expositionen des Patienten aus.
Serologische Untersuchungen und molekulare Verfahren wie PCR und Sequenzierung können eingesetzt werden, um Mikroorganismen wie Coxiella burnetii, Bartonella-Arten, Tropheryma whipplei und andere mit normalen Blutkulturen schwer nachweisbare Erreger zu suchen.

Wird der Patient operiert, können entferntes Klappengewebe oder anderes Material durch Kulturen, Histologie und molekulare Verfahren untersucht werden. Diese Tests können entscheidende Informationen liefern, wenn der verantwortliche Erreger im Blut nicht identifiziert wurde.
Die Monographie über blutkultur-negative Endokarditis behandelt diese Untergruppe ausführlich. Für Patienten ist praktisch wichtig: Eine negative Kultur beendet die Diagnostik nicht, wenn Symptome, Risikofaktoren und Bildgebung weiterhin für Endokarditis sprechen.

Diagnostische Kriterien: Warum eine „Vegetation“ oder eine positive Kultur allein nicht genügt

Ärzte kombinieren die Befunde mithilfe strukturierter diagnostischer Kriterien, die heute sowohl durch die ESC-Leitlinien als auch durch die Duke-ISCVID-Kriterien 2023 aktualisiert wurden. Zu den Hauptkriterien gehören bestimmte mikrobiologische Befunde und spezifische Läsionen, die in der Echokardiographie oder anderen Bildgebungsverfahren nachgewiesen werden. Zu den Nebenkriterien können Prädisposition, Fieber, vaskuläre oder immunologische Manifestationen und mikrobiologische Ergebnisse gehören, die kein Hauptkriterium erfüllen.
Diese Systeme klassifizieren das Krankheitsbild als gesichert, möglich oder nicht vereinbar, sind aber kein Test, den Patienten selbst anwenden können. Die Diagnose erfordert klinische Interpretation, weil eine Masse auf einer Herzklappe nicht infektiöse Ursachen haben und eine Bakteriämie auch ohne Endokarditis auftreten kann.

In komplexen Fällen übernimmt ein Endokarditis-Team die Beurteilung und verbindet Kardiologie, Infektiologie, Mikrobiologie, Bildgebung und Herzchirurgie. Der Vorteil dieses Ansatzes besteht darin, Diagnose und Behandlung gemeinsam zu bewerten: Es genügt nicht festzustellen, ob eine Infektion vorliegt. Ebenso wichtig ist zu klären, welcher Mikroorganismus sie verursacht, wie weit sie ausgedehnt ist, ob Embolien oder Herzinsuffizienz bestehen und ob die Herzklappe allein medikamentös behandelt werden kann oder ein Eingriff erforderlich ist.

Häufige Fragen zur Diagnose der Endokarditis

Welche Untersuchungen sind am wichtigsten?
Blutkulturen und Echokardiographie sind die ersten Eckpfeiler. Herz-CT, PET/CT, SPECT/CT, MRT und molekulare Tests werden ergänzt, wenn sie das Krankheitsbild klären oder Komplikationen suchen können.

Müssen Blutkulturen während des Fiebers abgenommen werden?
Nein. Bei Endokarditis ist die Bakteriämie meist kontinuierlich, sodass kein Fiebergipfel abgewartet werden muss. Wichtig ist hingegen, die Proben wenn möglich vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen.

Reicht eine negative Echokardiographie aus, um eine Endokarditis auszuschließen?
Nein. Bleibt der Verdacht hoch, kann eine transösophageale Untersuchung, eine Wiederholung nach einigen Tagen oder eine andere Bildgebung erforderlich sein.

Warum wird PET/CT besonders bei Prothesen eingesetzt?
Prothesen können Artefakte verursachen und die Erkennung von Vegetationen oder perivalvulären Infektionen allein durch Echokardiographie erschweren. PET/CT kann eine auffällige Entzündungsaktivität um Prothesenmaterial zeigen.

Bedeuten negative Kulturen, dass keine Infektion vorliegt?
Nein. Antibiotika vor der Blutentnahme oder schwer kultivierbare Mikroorganismen können eine kultur-negative Endokarditis verursachen und zusätzliche Tests erforderlich machen.