Endokarditis und Herzschrittmacher oder Defibrillator:
Wie erkennt man eine Geräteinfektion?

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Ein Herzschrittmacher, ein implantierbarer Defibrillator oder ein Gerät zur kardialen Resynchronisation kann sich im Bereich unter der Haut, in dem sich das Aggregat befindet, entlang der Elektroden zum Herzen oder am Endokard und an den Herzklappen infizieren. Die wichtigsten lokalen Zeichen sind Rötung, Schmerzen, Schwellung, Sekretion, Wundöffnung oder Freiliegen des Geräts. Fieber, Schüttelfrost und Unwohlsein können dagegen auf eine tiefere oder systemische Infektion hinweisen.
Fieber bei einer Person mit Herzschrittmacher oder Defibrillator bedeutet nicht automatisch Endokarditis. Anhaltendes oder unerklärtes Fieber sollte jedoch ärztlich abgeklärt werden, besonders wenn Zeichen an der Implantationsstelle oder positive Blutkulturen hinzukommen.

Eine rasche Abklärung ist sinnvoll, wenn Folgendes auftritt:

• Rötung, Überwärmung, Schmerzen oder Schwellung über dem Aggregat;
• Sekretion, Eiter, anhaltende Krusten oder Öffnung der Wunde;
• Ausdünnung der Haut, sodass Gerät oder Elektrode sichtbar werden;
• Fieber, Schüttelfrost oder Schwitzen ohne erkennbare Ursache;
• ausgeprägte Müdigkeit oder unerklärliche Verschlechterung des Allgemeinzustands;
• Atemnot, Brustschmerzen oder neue Atemwegsbeschwerden bei vermuteter Infektion.

Die device-assoziierte Endokarditis ist etwas anderes als eine einfache oberflächliche Rötung der Narbe. Dieser Ratgeber erklärt, welche Zeichen eine Infektion von Herzschrittmacher oder Defibrillator vermuten lassen, welche Untersuchungen eingesetzt werden und warum bei bestätigter Infektion häufig auch das System entfernt werden muss.

Wo die Infektion sitzen kann: Tasche, Elektroden und Herz

Das Aggregat eines Herzschrittmachers oder Defibrillators wird normalerweise in einer subkutanen Tasche platziert, meist im oberen Brustbereich. Die Infektion kann auf diesen Bereich begrenzt bleiben oder sich entlang der Elektroden ausbreiten, die durch eine Vene bis in die Herzhöhlen verlaufen. Sind intrakardiale Elektroden, Endokard oder eine Herzklappe betroffen, handelt es sich um eine systemische device-assoziierte Infektion bzw. Endokarditis.
Die Infektion kann nach der Implantation, nach Aggregatwechsel oder Systemrevision auftreten, sich aber auch lange Zeit später entwickeln. Im letzteren Fall kann das Gerät durch Mikroorganismen besiedelt werden, die aus einer anderen Infektion im Körper über das Blut dorthin gelangt sind.

Eine einfache oberflächliche Entzündung der Narbe in der frühen Zeit nach dem Eingriff entspricht nicht zwangsläufig einer Geräteinfektion. Diese Unterscheidung sollte jedoch nicht allein durch Beobachtung der Wunde zu Hause getroffen werden. Eine echte Tascheninfektion kann mit scheinbar geringfügigen Zeichen beginnen und dann fortschreiten.
Wenn das Aggregat oder ein Abschnitt einer Elektrode durch die Haut freiliegt, gilt das System als kontaminiert oder infiziert, auch wenn kein deutliches Fieber besteht. Den Bereich nur abzudecken, Desinfektionsmittel aufzutragen oder ohne fachärztliche Beurteilung Antibiotika zu beginnen, beseitigt eine Infektion des implantierten Materials nicht.

Lokale Symptome im Bereich von Herzschrittmacher oder Defibrillator

Am leichtesten erkennbar sind Zeichen an der Aggregattasche: Rötung, die statt zurückzugehen zunimmt, Schmerzen oder Druckempfindlichkeit, Überwärmung, Schwellung, gespannte Haut und Sekretion. Eine sich wieder öffnende Wunde, ein Fistelgang mit anhaltender Sekretion oder eine zunehmende Verformung der Tasche erfordern besondere Aufmerksamkeit.
Auch eine langsame Hauterosion ist wichtig. Das Gerät kann stärker hervortreten, an der Haut haften und schließlich freiliegen. Dieser Prozess kann nur wenig schmerzhaft sein und ohne Fieber verlaufen, ist deshalb aber nicht harmlos.

In den ersten Tagen nach einer Implantation können Schmerzen, Blutergüsse und eine gewisse Schwellung auftreten. Verdächtig sind vor allem Verschlechterung statt Besserung, neue Sekretion, erneute Wundöffnung oder anhaltende Entzündung.
Bei Unsicherheit sollte das betreuende Gerätezentrum kontaktiert werden. Die Tasche zu manipulieren, Sekret auszudrücken oder antibiotische Cremes aufzutragen kann das lokale Erscheinungsbild verändern, ohne eine mögliche tiefe Infektion zu behandeln.

Wenn die Infektion tief sitzt: Fieber und Symptome können ohne Taschenzeichen auftreten

Eine Elektrodeninfektion oder device-assoziierte Endokarditis kann wie eine gewöhnliche systemische Infektion auftreten: Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen, Müdigkeit, Appetitverlust und Unwohlsein. Die Aggregattasche kann vollständig unauffällig aussehen, weshalb fehlende Rötung am Brustkorb das Problem nicht ausschließt.
Besonders wichtig wird der Verdacht, wenn im Blut Staphylococcus aureus nachgewiesen wird, da dieser Mikroorganismus stark an intravaskuläres Material bindet und das System infizieren kann. Auch persistierende oder wiederkehrende Bakteriämien ohne anderen klaren Fokus erfordern eine Beurteilung des Geräts.

Da die Elektroden durch die rechten Herzhöhlen verlaufen, können infizierte Fragmente in die Lunge gelangen. Bei manchen Patienten können daher Atemnot, pleuritische Brustschmerzen, Husten oder Lungenbefunde auftreten, die mit septischen Embolien vereinbar sind. Diese Symptome sind nicht spezifisch und erlauben keine Diagnose zu Hause, gehören aber zu den möglichen Krankheitsbildern.
Bei ausgeprägter Atemnot, Ohnmacht, Bewusstseinsstörung oder rascher Verschlechterung des Allgemeinzustands ist eine dringende Beurteilung über den Rettungsdienst erforderlich.

Wie eine Geräteinfektion diagnostiziert wird

Die Diagnose kombiniert Untersuchung der Aggregattasche, Blutkulturen und Bildgebung. Bei stabilem Patienten werden die Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen, weil die Identifikation des Mikroorganismus hilft, Kontamination von echter Bakteriämie zu unterscheiden und die geeignetste Therapie zu wählen.
Bei Verdacht auf intrakardiale Beteiligung werden sowohl transthorakale als auch transösophageale Echokardiographie eingesetzt. Die transösophageale Untersuchung stellt Elektroden und Herzklappen besser dar, doch auch ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion nicht immer aus.

Bleibt der Verdacht hoch, empfehlen die Leitlinien eine Wiederholung der Echokardiographie nach einigen Tagen und bei Bedarf ergänzende Bildgebung. Eine 18F-FDG-PET/CT kann bei möglichen oder unklaren Fällen besonders nützlich sein, vor allem wenn eindeutige Taschenzeichen fehlen. Kurz nach einer Implantation kann postoperative Entzündung die Interpretation allerdings erschweren.
Röntgen oder CT des Thorax können außerdem zur Suche nach pulmonalen Komplikationen eingesetzt werden. Eine mobile Masse an einer Elektrode entspricht nicht automatisch einer Infektion, da auch nicht infektiöse fibrinöse Ablagerungen vorkommen. Bildgebungsbefunde müssen daher zusammen mit Symptomen, Blutkulturen und weiteren klinischen Daten interpretiert werden.

Warum häufig das gesamte Gerät entfernt werden muss und Antibiotika allein nicht reichen

Bei bestätigter echter Tascheninfektion, Elektrodeninfektion oder device-assoziierter Endokarditis ist die Standardbehandlung die vollständige Entfernung des Systems zusammen mit einer antimikrobiellen Therapie. Der Biofilm auf der Oberfläche von Aggregat und Elektroden macht es schwierig, die Infektion zu eradizieren, solange kontaminiertes Material im Körper verbleibt.
Die Entfernung umfasst normalerweise Aggregat und Elektroden und sollte ohne unnötige Verzögerung in einem Zentrum mit Erfahrung in der transvenösen Extraktion und der Behandlung möglicher Komplikationen erfolgen. Nur das Aggregat auszutauschen und infizierte Elektroden zu belassen entspricht keiner vollständigen Sanierung.

Nach der Extraktion werden Antibiotika für eine Dauer gegeben, die von Infektionsort, Mikroorganismus, Vorliegen von Bakteriämie oder Endokarditis und möglichen Komplikationen abhängt. Die Notwendigkeit eines neuen Herzschrittmachers oder Defibrillators wird von Grund auf neu bewertet: Manche Patienten haben keine fortbestehende Indikation mehr, andere bleiben auf ein Gerät angewiesen.
Ist eine Neuimplantation erforderlich, wird das entfernte Material nicht wiederverwendet. Das neue System wird im Allgemeinen an einer anderen Stelle implantiert, nachdem die Infektion unter Kontrolle gebracht wurde. Der genaue Zeitpunkt hängt vom klinischen Verlauf und von der Negativität der Blutkulturen ab.

Das alleinige Vorhandensein eines Herzschrittmachers oder Defibrillators bedeutet schließlich nicht, dass vor zahnärztlichen Eingriffen Antibiotika erforderlich sind. Die zahnärztliche Prophylaxe richtet sich nach anderen kardialen Hochrisikobedingungen wie früherer Endokarditis oder bestimmten Klappenprothesen. Bei Personen, die ausschließlich ein CIED tragen, empfehlen die Leitlinien keine spezifische Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung einer Geräteinfektion bei Zahnbehandlungen.

Häufige Fragen zu Herzschrittmacher, Defibrillator und Infektion

Bedeutet Rötung über dem Herzschrittmacher immer eine Infektion?
Nein. Nach der Implantation können Blutergüsse, Schmerzen und lokale Entzündung auftreten. Zunehmende Rötung, Sekretion, Wundöffnung, zunehmende Schmerzen oder Freiliegen des Geräts erfordern jedoch eine Abklärung.

Kann eine device-assoziierte Endokarditis bei unauffälliger Tasche auftreten?
Ja. Die Infektion kann vor allem Elektroden oder Blutkreislauf betreffen und sich mit Fieber und anderen systemischen Symptomen ohne sichtbare Hautzeichen zeigen.

Ist eine Infektion ausgeschlossen, wenn die Echokardiographie keine Vegetationen zeigt?
Nein. Vegetationen können nicht sichtbar sein, und manche Elektrodenabschnitte sind schwer zu beurteilen. Bei anhaltend hohem Verdacht können eine wiederholte Echokardiographie und weitere Untersuchungen wie PET/CT erforderlich sein.

Reichen Antibiotika aus?
Bei bestätigten Systeminfektionen in der Regel nicht. Die Standardbehandlung verbindet Antibiotika mit der vollständigen Entfernung des infizierten Geräts.

Wird nach der Extraktion immer sofort ein neues Gerät implantiert?
Nein. Zunächst wird die Indikation erneut geprüft. Bleibt das Gerät erforderlich, wird die Neuimplantation geplant, sobald die Infektion entsprechend dem individuellen klinischen Zustand kontrolliert ist.