Pressione alta nonostante i farmaci:
cosa controllare e cosa fare

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Se la pressione rimane alta nonostante i farmaci, la prima domanda non è automaticamente "quale altra compressa aggiungere?". Prima bisogna capire se i valori sono realmente elevati, se la terapia viene assunta come previsto, se la combinazione è adeguata e se esistono farmaci, sostanze o malattie che ostacolano il controllo.
Solo dopo queste verifiche si può distinguere una vera ipertensione resistente dalla cosiddetta pseudoresistenza.

Prima di aumentare la terapia bisogna controllare:

• tecnica e affidabilità delle misurazioni;
• pressione fuori dall'ambulatorio per escludere un marcato effetto camice bianco;
• assunzione regolare e corretta di tutti i farmaci prescritti;
• sale, alcol, FANS, decongestionanti e altre sostanze che possono aumentare la pressione;
• possibili cause secondarie, soprattutto renali, endocrine e apnee ostruttive del sonno.

La ipertensione resistente è una diagnosi specifica e non coincide semplicemente con una pressione alta durante una visita mentre si assumono farmaci. Questa guida spiega il percorso pratico da seguire quando la terapia sembra non funzionare.

Prima verifica: la pressione è davvero fuori controllo?

Un valore elevato in ambulatorio può dipendere da un effetto camice bianco, mentre misurazioni domestiche non corrette possono sovrastimare o sottostimare la pressione. Per questo, quando sembra esistere resistenza alla terapia, le linee guida attribuiscono grande importanza alle misurazioni fuori dall'ambulatorio.
Il diario domiciliare e soprattutto il monitoraggio pressorio delle 24 ore permettono di verificare se la pressione è alta anche durante la vita quotidiana e il sonno.

Va inoltre controllata la tecnica: bracciale della misura corretta, apparecchio validato, alcuni minuti di riposo, schiena e braccio appoggiati, piedi a terra e assenza di conversazione durante la misurazione. Una serie di letture standardizzate è molto più utile del valore peggiore trovato occasionalmente.
Se fuori dall'ambulatorio la pressione è invece controllata, non si parla di vera resistenza soltanto sulla base dei valori rilevati nello studio medico.

Seconda verifica: i farmaci vengono assunti davvero come previsto?

L'assunzione irregolare è una causa frequente di apparente fallimento terapeutico. Può derivare da dimenticanze, effetti indesiderati, schemi troppo complessi, costi, incomprensioni, difficoltà negli orari oppure dalla convinzione che il farmaco non serva nei giorni in cui la pressione è normale.
Il problema non va affrontato come una colpa: identificare la barriera concreta permette spesso di semplificare la terapia e migliorarne l'efficacia.

Le combinazioni in singola compressa possono ridurre il numero di pillole e migliorare mediamente aderenza e persistenza. Nei casi in cui il dubbio sull'assunzione sia determinante, i centri specialistici possono utilizzare metodi più oggettivi, dalla revisione delle prescrizioni fino alla ricerca dei farmaci o dei loro metaboliti nei liquidi biologici.
Anche dosi insufficienti o una combinazione non ottimale possono simulare resistenza: prima di etichettare il quadro come resistente va verificato che la terapia sia stata realmente ottimizzata.

Sale, altri farmaci e sostanze possono ostacolare il controllo

Un consumo elevato di sodio può ridurre sensibilmente l'efficacia della terapia, soprattutto nelle persone con ritenzione di volume. Anche consumo eccessivo di alcol, obesità e scarsa attività fisica possono contribuire al mancato controllo.
La correzione dello stile di vita rimane utile anche quando sono già necessari tre o più farmaci: lo studio TRIUMPH ha dimostrato che un programma strutturato di dieta ed esercizio può ridurre ulteriormente la pressione nei pazienti con ipertensione resistente.

È poi necessario rivedere farmaci da banco, integratori e altre sostanze. FANS sistemici, decongestionanti simpaticomimetici, corticosteroidi, alcuni contraccettivi, stimolanti, immunosoppressori, alcune terapie oncologiche, liquirizia e droghe stimolanti possono aumentare la pressione o interferire con il trattamento.
La guida sui farmaci e sostanze che possono aumentare la pressione approfondisce questo controllo. Un farmaco prescritto non deve comunque essere sospeso senza una valutazione del rapporto tra benefici e rischi.

Quando cercare una causa secondaria

Le cause secondarie sono più frequenti nell'ipertensione resistente rispetto all'ipertensione non complicata. Tra quelle da considerare con maggiore attenzione ci sono iperaldosteronismo primario, apnee ostruttive del sonno, malattie renali parenchimali e ipertensione renovascolare.
Le linee guida statunitensi 2025 raccomandano, per esempio, lo screening dell'iperaldosteronismo primario in tutti gli adulti con ipertensione resistente, anche in assenza di ipokaliemia.

La scelta degli accertamenti dipende dal quadro clinico e non consiste nel richiedere indiscriminatamente tutti i test disponibili. Potassio basso, peggioramento della funzione renale, russamento con apnee, episodi di palpitazioni e sudorazione, segni endocrini o insorgenza improvvisa orientano verso percorsi differenti.
La monografia sull'ipertensione secondaria e la guida sugli esami per la pressione alta descrivono questi approfondimenti.

Quando si parla davvero di ipertensione resistente e cosa succede dopo

ESC 2024 definisce resistente la pressione che rimane sopra l'obiettivo nonostante almeno tre farmaci di classi diverse alle dosi massime tollerate, uno dei quali è un diuretico, dopo aver escluso pseudoresistenza e cause secondarie. Nella pratica la triplice terapia di base comprende di solito un ACE-inibitore o sartano, un calcio-antagonista e un diuretico tiazidico o tiazido-simile.
Quando questa combinazione è realmente ottimizzata e la pressione resta alta, è appropriata una valutazione specialistica.

ESC 2024 indica lo spironolattone come opzione aggiuntiva preferita nei pazienti idonei. Non è però un farmaco da aggiungere autonomamente: può aumentare il potassio e peggiorare la funzione renale, quindi le linee guida ne limitano l'uso soprattutto in base a eGFR e kaliemia e richiedono controlli dopo l'introduzione. Se non è tollerato o non è utilizzabile esistono altre opzioni farmacologiche.
In pazienti selezionati, dopo valutazione in centri esperti, può essere considerata anche la denervazione renale. È un'opzione aggiuntiva e non sostituisce la verifica di aderenza, cause secondarie, stile di vita e ottimizzazione farmacologica. Le forme particolarmente difficili sono approfondite anche nella monografia sull'ipertensione refrattaria.

Domande frequenti

Quando si parla di ipertensione resistente?
Quando la pressione resta sopra l'obiettivo nonostante almeno tre farmaci di classi diverse alle dosi massime tollerate, uno dei quali è un diuretico, dopo aver escluso pseudoresistenza e cause secondarie.

Perché la pressione può restare alta anche con tre farmaci?
Possibili motivi sono misurazioni non corrette, effetto camice bianco, assunzione irregolare, terapia non ottimizzata, eccesso di sale, farmaci interferenti, apnee del sonno, malattie renali, iperaldosteronismo e altre cause secondarie.

Come si conferma una vera resistenza?
Servono valori fuori dall'ambulatorio, verifica della tecnica di misurazione e dell'aderenza, revisione delle sostanze che aumentano la pressione e ricerca mirata di cause secondarie.

Quale farmaco viene aggiunto più spesso?
ESC 2024 indica generalmente lo spironolattone come opzione preferita dopo una triplice terapia ottimizzata, quando funzione renale e potassio ne consentono l'uso e con adeguato monitoraggio.

La denervazione renale sostituisce i farmaci?
No. Può essere considerata in pazienti selezionati dopo valutazione specialistica e decisione condivisa, ma non rappresenta il primo passaggio del trattamento.