Artrosi

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’artrosi, o osteoartrosi, è una malattia articolare cronica multifattoriale che coinvolge l’intera articolazione, comprendendo la cartilagine, l’osso subcondrale, la membrana sinoviale, la capsula, i legamenti e i tessuti periarticolari. Non deve essere considerata soltanto una conseguenza passiva dell’invecchiamento o una semplice usura della cartilagine, poiché deriva dall’interazione tra fattori biomeccanici, metabolici, genetici e infiammatori.

L’artrosi va distinta soprattutto dalle artriti infiammatorie, nelle quali l’infiammazione rappresenta generalmente il processo patologico predominante e può avere origine autoimmune, infettiva o microcristallina. Tuttavia, anche nell’artrosi può essere presente una sinovite di basso grado, capace di contribuire al dolore e alle fasi di riacutizzazione.

La prevalenza aumenta con l’età e l’artrosi rappresenta una delle principali cause di dolore cronico, limitazione funzionale e disabilità muscoloscheletrica. Le sedi più frequentemente interessate sono il ginocchio, l’anca, la mano e le articolazioni della colonna vertebrale. Il coinvolgimento della spalla, della caviglia e di altre articolazioni è meno comune e, soprattutto nei soggetti giovani, deve indurre a ricercare traumi, instabilità o altre condizioni predisponenti.

La malattia presenta un decorso eterogeneo. In alcuni pazienti i sintomi rimangono lievi o intermittenti per molti anni, mentre in altri compaiono progressiva limitazione funzionale, deformità e disabilità. La gravità dei sintomi non corrisponde sempre all’entità delle alterazioni radiografiche.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

L’eziologia dell’artrosi è multifattoriale. L’età rappresenta uno dei principali fattori associati, ma l’invecchiamento, da solo, non è sufficiente a causare la malattia. Con il passare degli anni si riduce la capacità dei tessuti articolari di rispondere agli stimoli meccanici e di riparare i danni della matrice extracellulare.

Altri fattori di rischio comprendono il sesso femminile, soprattutto per alcune forme di artrosi della mano e del ginocchio, l’obesità, la predisposizione genetica, i traumi articolari, gli interventi chirurgici pregressi, l’instabilità, i malallineamenti, le displasie e i sovraccarichi lavorativi o sportivi ripetuti. L’associazione tra sesso femminile, menopausa e artrosi è probabilmente multifattoriale e non può essere attribuita esclusivamente alla riduzione degli estrogeni.

L’obesità favorisce l’artrosi delle articolazioni portanti attraverso l’aumento del carico meccanico. L’associazione con l’artrosi della mano, che non è un’articolazione sottoposta al peso corporeo, suggerisce anche il coinvolgimento di meccanismi metabolici e mediatori prodotti dal tessuto adiposo.

Le forme secondarie possono derivare da fratture articolari, lesioni legamentose o meniscali, displasia dell’anca, deformità scheletriche, osteonecrosi, malattie da deposito, emocromatosi, acromegalia, neuropatie articolari e altre condizioni capaci di alterare la biomeccanica o il metabolismo dei tessuti articolari.

La patogenesi interessa l’intera unità articolare. I condrociti modificano il proprio fenotipo e aumentano la produzione di enzimi degradativi, tra cui metalloproteinasi e aggrecanasi, con progressiva perdita di collagene e proteoglicani della matrice cartilaginea. I mediatori infiammatori contribuiscono alla degradazione tissutale, ma il ruolo di singole citochine, come IL-1β e TNF-α, è complesso e non rappresenta l’unico meccanismo responsabile della malattia.

L’osso subcondrale va incontro a rimodellamento, alterazioni della densità, microdanni, sclerosi e formazione di geodi. Gli osteofiti si sviluppano ai margini articolari come risposta ai cambiamenti meccanici e biologici. La membrana sinoviale può presentare un’infiammazione variabile, associata a versamento e dolore.

La cartilagine articolare non è direttamente innervata e, pertanto, non rappresenta una sorgente diretta di dolore. Il dolore artrosico può originare dall’osso subcondrale, dalla sinovia, dalla capsula, dai legamenti, dalle entesi e dai muscoli periarticolari. Nei pazienti con dolore persistente possono inoltre svilupparsi sensibilizzazione periferica e centrale, che contribuiscono alla discrepanza tra sintomi e danno strutturale.

Manifestazioni cliniche

Il sintomo principale dell’artrosi è il dolore articolare, generalmente correlato al movimento, all’attività o al carico. Nelle fasi iniziali il dolore è spesso intermittente e compare dopo attività prolungate. Con l’evoluzione della malattia può manifestarsi anche durante attività più leggere e, nei casi avanzati, può essere presente a riposo o durante la notte.

La rigidità mattutina è generalmente assente o di breve durata, solitamente inferiore a 30 minuti. È frequente la rigidità post-inattività, descritta come difficoltà iniziale al movimento dopo essere rimasti seduti o fermi, seguita da un temporaneo miglioramento con la mobilizzazione.

All’esame obiettivo possono essere rilevati limitazione dell’escursione articolare, crepitii, dolorabilità ossea, ingrossamento articolare, deformità, debolezza muscolare e instabilità. Un versamento modesto può essere presente in relazione a una sinovite associata. Un’articolazione intensamente calda, arrossata o rapidamente tumefatta non è tipica dell’artrosi e richiede la valutazione di diagnosi alternative.

Nell’artrosi della mano possono comparire i noduli di Heberden alle articolazioni interfalangee distali e i noduli di Bouchard alle interfalangee prossimali. È frequente anche il coinvolgimento della prima articolazione carpometacarpale, con dolore alla base del pollice e riduzione della forza di presa.

La gonartrosi può determinare dolore durante il cammino e la salita o discesa delle scale, riduzione della flessione, deformità in varo o valgo e instabilità. La coxartrosi provoca frequentemente dolore inguinale, ma il dolore può essere avvertito anche alla coscia, al gluteo o al ginocchio, con progressiva riduzione della rotazione interna e difficoltà nella deambulazione.

Nella colonna vertebrale occorre distinguere l’artrosi delle articolazioni interapofisarie dalle alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali e dalla stenosi del canale vertebrale. Osteofiti, restringimento foraminale e stenosi possono associarsi a radicolopatia, claudicatio neurogena o mielopatia cervicale.

La relazione tra alterazioni strutturali e dolore è variabile. Alcuni pazienti presentano reperti radiografici rilevanti con pochi sintomi, mentre altri riferiscono dolore importante in presenza di modificazioni radiografiche modeste. La valutazione deve quindi concentrarsi sull’impatto del dolore e della limitazione funzionale sulla vita quotidiana, senza basarsi esclusivamente sulle immagini.

Il dolore persistente e la riduzione della mobilità possono interferire con il sonno, il lavoro, le attività sociali e l’autonomia. Possono inoltre favorire sedentarietà, decondizionamento muscolare, aumento del rischio di cadute, ansia e depressione.

Accertamenti e diagnosi

La diagnosi di artrosi è principalmente clinica. Secondo le indicazioni NICE, in un paziente di almeno 45 anni con dolore articolare correlato all’attività e rigidità mattutina assente o non superiore a 30 minuti, la diagnosi può generalmente essere formulata senza ricorrere di routine a esami strumentali.

L’anamnesi deve valutare sede, durata e caratteristiche del dolore, presenza di rigidità, limitazioni nelle attività quotidiane, eventuali traumi, instabilità, deformità, comorbilità e trattamenti già eseguiti. L’esame obiettivo comprende valutazione della mobilità, dolorabilità, crepitii, deformità, versamento, forza muscolare, stabilità articolare, postura e deambulazione.

Ulteriori accertamenti, selezionati in base al sospetto clinico, sono indicati in presenza di caratteristiche atipiche, rapido peggioramento, trauma recente, importante tumefazione, articolazione calda, rigidità mattutina prolungata, perdita di peso non spiegata, dolore severo non proporzionato o altri elementi suggestivi di una diagnosi alternativa o aggiuntiva. L’imaging viene utilizzato quando può contribuire all’inquadramento diagnostico, alla valutazione di lesioni associate o alla pianificazione chirurgica.

La radiografia convenzionale può mostrare osteofiti marginali, riduzione dello spazio articolare, sclerosi subcondrale, geodi e deformità ossee. Il restringimento dello spazio articolare è una misura indiretta della perdita di cartilagine e deve essere interpretato in relazione alla tecnica radiografica e alla sede esaminata. La classificazione di Kellgren e Lawrence è utilizzata soprattutto nella ricerca e nella descrizione della gravità radiografica, ma non deve sostituire la valutazione clinica.

La risonanza magnetica consente di valutare cartilagine, menischi, legamenti, sinovia, midollo osseo e tessuti periarticolari. Non è indicata di routine per diagnosticare l’artrosi, ma può essere utile in casi selezionati o quando si sospettano lesioni associate. L’ecografia può documentare versamento, sinovite, osteofiti superficiali e alterazioni tendinee. La TC viene utilizzata soprattutto per lo studio dettagliato delle strutture ossee e nella pianificazione di alcuni interventi.

Gli esami di laboratorio non confermano la diagnosi di artrosi e non devono essere richiesti routinariamente nei quadri tipici. VES, PCR, fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP e altri esami possono essere indicati quando si sospettano artrite infiammatoria, infezione o altra malattia sistemica. Indici infiammatori normali non escludono completamente un’artrite infiammatoria.

L’analisi del liquido sinoviale è indicata in presenza di versamento articolare acuto o non spiegato, soprattutto quando occorre escludere artrite settica, gotta o malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio.

I criteri storici dell’American College of Rheumatology per l’artrosi del ginocchio, della mano e dell’anca sono criteri di classificazione sviluppati per identificare gruppi omogenei di pazienti negli studi scientifici. Non costituiscono un unico sistema diagnostico generale e non devono essere indicati come criteri congiunti ACR/EULAR.

La diagnosi differenziale comprende artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondiloartriti, gotta, malattia da deposizione di pirofosfato di calcio, artrite settica, borsiti, tendinopatie, osteonecrosi, fratture da insufficienza, dolore riferito e patologie neurologiche.

La compromissione funzionale può essere misurata con strumenti validati, come WOMAC, KOOS, HOOS, Oxford Knee Score, Oxford Hip Score e indice di Lequesne. Queste scale sono utili per monitorare l’evoluzione dei sintomi e la risposta al trattamento, ma non sono necessarie per formulare la diagnosi.

Inquadramento clinico pratico dell’artrosi

• Età generalmente pari o superiore a 45 anni.
• Dolore articolare correlato all’attività o al carico.
• Rigidità mattutina assente o non superiore a 30 minuti.
• Imaging non necessario di routine nei quadri clinici tipici.
• Ulteriori accertamenti in presenza di manifestazioni atipiche o sospetto di diagnosi alternativa.

Trattamento e prognosi

Il trattamento dell’artrosi deve essere personalizzato in relazione alla sede articolare, all’intensità dei sintomi, alla limitazione funzionale, alle preferenze del paziente e alle comorbilità. Gli obiettivi principali sono ridurre il dolore, migliorare la funzione, mantenere l’autonomia e favorire la partecipazione alle attività quotidiane.

I trattamenti fondamentali sono l’educazione, l’esercizio terapeutico e, nei pazienti con sovrappeso o obesità, la riduzione del peso corporeo. Il paziente deve essere informato che l’attività fisica può provocare inizialmente un lieve aumento del dolore, ma l’esercizio regolare e progressivo produce generalmente benefici sulla funzione e sui sintomi.

L’esercizio deve essere adattato alle condizioni individuali e può comprendere rinforzo muscolare, attività aerobica, esercizi di mobilità, equilibrio e controllo neuromuscolare. Non esiste un unico programma superiore per tutti i pazienti. La supervisione di un fisioterapista può essere utile nei pazienti con maggiore disabilità, paura del movimento o difficoltà nell’esecuzione corretta degli esercizi.

Nei pazienti con sovrappeso o obesità, la perdita di peso può ridurre il dolore e migliorare la funzione, soprattutto nell’artrosi del ginocchio e dell’anca. Il beneficio tende ad aumentare con l’entità della riduzione ponderale, ma anche una perdita moderata può essere clinicamente utile.

Gli ausili per la deambulazione, come il bastone, possono ridurre il carico sull’arto interessato. Tutori, plantari e ortesi non devono essere prescritti routinariamente a tutti i pazienti, ma possono essere considerati in presenza di instabilità, alterazioni biomeccaniche o distribuzione anomala del carico.

I FANS topici sono spesso la prima opzione farmacologica, soprattutto nell’artrosi del ginocchio e nelle articolazioni superficiali. Se il trattamento topico è inefficace o non appropriato, può essere considerato un FANS orale alla dose minima efficace e per il periodo più breve possibile, dopo valutazione dei rischi gastrointestinali, renali, epatici e cardiovascolari. Nei pazienti trattati con FANS orali deve essere valutata la necessità di gastroprotezione.

Il paracetamolo presenta un’efficacia media modesta e non è raccomandato come trattamento routinario. Può essere utilizzato occasionalmente e per brevi periodi quando altri trattamenti sono controindicati o non tollerati. Gli oppioidi, incluso il tramadolo, non devono essere iniziati routinariamente nell’artrosi, per il limitato beneficio a lungo termine e per il rischio di sedazione, cadute, stipsi, dipendenza e sovradosaggio. Un eventuale impiego eccezionale richiede un’attenta valutazione individuale dei benefici e dei rischi. La duloxetina può essere considerata, soprattutto nella gonartrosi, in pazienti selezionati con dolore persistente non adeguatamente controllato, tenendo conto delle controindicazioni, delle interazioni e degli effetti avversi.

Le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi possono essere utilizzate per ottenere una riduzione del dolore di breve durata, soprattutto quando altri trattamenti risultano inefficaci o quando il controllo temporaneo dei sintomi può facilitare la partecipazione all’esercizio terapeutico. Nell’artrosi dell’anca l’infiltrazione deve essere eseguita con guida ecografica o fluoroscopica. Infiltrazioni molto frequenti e ripetute devono essere evitate, tenendo conto dei potenziali effetti sulla cartilagine e del rischio, raro, di infezione.

Le infiltrazioni di acido ialuronico non sono raccomandate di routine da diverse linee guida, poiché il beneficio medio è incerto e generalmente modesto. Alcune raccomandazioni ne ammettono un impiego selettivo nella gonartrosi dopo il fallimento di altri trattamenti, ma non ne supportano l’utilizzo generalizzato, in particolare nell’artrosi dell’anca.

Glucosamina, condroitin solfato e altri SYSADOA presentano risultati eterogenei. Le differenze tra preparati, dosaggi e qualità farmaceutica rendono difficile generalizzare i risultati. La glucosamina non è raccomandata di routine dalle principali linee guida. Per il condroitin solfato le raccomandazioni variano in relazione alla sede articolare e alla formulazione utilizzata. La diacereina non rappresenta un trattamento di prima scelta e può causare diarrea e alterazioni epatiche. La capsaicina topica può essere considerata in pazienti selezionati con gonartrosi; non è appropriata per l’artrosi dell’anca e non è raccomandata di routine nell’artrosi della mano, anche per il rischio di contaminazione oculare accidentale.

Agopuntura, elettroagopuntura, TENS, ultrasuoni terapeutici e altre elettroterapie non sono raccomandati routinariamente, poiché le prove di un beneficio clinicamente rilevante sono insufficienti o incoerenti. La terapia manuale può essere considerata soprattutto nell’artrosi dell’anca o del ginocchio, ma deve essere associata a un programma di esercizio.

Quando dolore, rigidità, deformità o limitazione funzionale compromettono sostanzialmente la qualità di vita e il trattamento non chirurgico risulta inefficace o non appropriato, deve essere considerata la valutazione ortopedica per un’eventuale sostituzione articolare. L’artroprotesi dell’anca o del ginocchio può produrre un importante miglioramento del dolore e della funzione, ma comporta rischi perioperatori e non garantisce la completa scomparsa dei sintomi in tutti i pazienti.

Le osteotomie correttive possono essere indicate in pazienti selezionati, generalmente più giovani, con artrosi localizzata e alterazioni dell’asse meccanico. Il lavaggio e il debridement artroscopico non sono raccomandati come trattamento dell’artrosi; eventuali procedure artroscopiche devono rispondere a indicazioni patologiche distinte. Le procedure basate su cellule staminali, concentrati piastrinici e altri prodotti biologici non sono ancora considerate trattamenti standard e non dispongono di prove sufficienti per un impiego routinario.

La prognosi è variabile. I sintomi possono rimanere stabili, fluttuare o peggiorare nel tempo. Il decorso funzionale è influenzato dalla sede articolare, dal dolore, dalla forza muscolare, dal peso corporeo, dalla presenza di deformità, dalle comorbilità e dai fattori psicologici e sociali. Non sono attualmente disponibili farmaci approvati capaci di modificare in modo certo la storia naturale dell’artrosi.

Complicanze

Le principali conseguenze dell’artrosi derivano dal dolore persistente, dalle alterazioni strutturali e dalla progressiva riduzione della funzione. Possono comparire limitazione permanente dell’escursione articolare, deformità, instabilità, perdita di forza muscolare e difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane.

Nelle articolazioni portanti, come ginocchio e anca, la compromissione funzionale può provocare zoppia, riduzione della velocità del cammino e necessità di utilizzare bastoni o deambulatori. La riduzione dell’attività fisica favorisce decondizionamento muscolare, perdita di equilibrio, fragilità e aumento del rischio di cadute.

Il dolore cronico può interferire con il sonno, l’attività lavorativa, la partecipazione sociale e l’autonomia. Ansia, depressione, paura del movimento e catastrofizzazione possono amplificare la percezione dolorosa e ostacolare la riabilitazione.

Nella colonna cervicale, osteofiti e stenosi possono contribuire a radicolopatia o mielopatia cervicale. Nella colonna lombare, la stenosi del canale vertebrale può causare claudicatio neurogena, dolore irradiato e deficit neurologici. Queste condizioni non dipendono esclusivamente dall’artrosi e richiedono una valutazione neurologica e radiologica specifica.

Le complicanze iatrogene dipendono dal trattamento utilizzato. I FANS possono causare dispepsia, ulcera, sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale, ritenzione idrica e aumento del rischio cardiovascolare. Il paracetamolo può provocare epatotossicità in caso di sovradosaggio o uso inappropriato. Gli oppioidi espongono a sedazione, nausea, stipsi, confusione, cadute, dipendenza e sovradosaggio.

Le infiltrazioni articolari possono raramente causare infezione, sanguinamento, reazione infiammatoria transitoria o danno locale. Infiltrazioni corticosteroidee troppo frequenti possono essere associate a effetti sfavorevoli sui tessuti articolari.

Le artroprotesi possono complicarsi con infezione periprotesica, tromboembolia venosa, instabilità, lussazione, rigidità, frattura periprotesica, usura dei materiali e mobilizzazione asettica. In alcuni casi è necessario un intervento di revisione.

La prevenzione delle conseguenze funzionali richiede il mantenimento dell’attività fisica, il controllo del peso, il trattamento appropriato del dolore, il rinforzo muscolare e la gestione delle comorbilità. È inoltre necessario monitorare gli effetti avversi dei farmaci e selezionare accuratamente i pazienti candidati a procedure invasive o chirurgiche.

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