La gonartrosi è la forma di artrosi che interessa l’articolazione del ginocchio ed è una delle più comuni e invalidanti a livello globale. Si tratta di una malattia degenerativa cronica caratterizzata dalla progressiva perdita della cartilagine articolare, alterazioni dell’osso subcondrale, formazione di osteofiti e coinvolgimento della membrana sinoviale e dei tessuti periarticolari. La patologia determina dolore, rigidità e progressiva limitazione funzionale, con un impatto significativo sulla qualità della vita e sull’autonomia del paziente.
Dal punto di vista epidemiologico la gonartrosi rappresenta la principale causa di disabilità articolare negli adulti sopra i 60 anni. La prevalenza aumenta con l’età e risulta più elevata nelle donne, in particolare dopo la menopausa. L’obesità costituisce un importante fattore di rischio, poiché il sovraccarico meccanico sulle superfici articolari del ginocchio accelera la degenerazione cartilaginea. Oltre all’età e al sesso, anche i traumi pregressi, le anomalie assiali (varo e valgo), la familiarità e le attività lavorative o sportive che comportano microtraumi ripetuti contribuiscono a incrementare la suscettibilità individuale.
La gonartrosi si sviluppa tipicamente in maniera lenta e progressiva. Nelle fasi iniziali i sintomi possono essere modesti e attribuiti a fatica o invecchiamento fisiologico, ma con il tempo il dolore diventa costante e la limitazione funzionale compromette la deambulazione, il salire e scendere le scale e le attività quotidiane. Nei casi più avanzati la malattia conduce a deformità articolari e instabilità, fino a rendere necessario l’intervento chirurgico sostitutivo. Per l’elevata frequenza e il rilevante impatto sociale ed economico, la gonartrosi rappresenta una delle maggiori sfide per i sistemi sanitari contemporanei.
La gonartrosi è il risultato di un insieme di fattori che concorrono a determinare il progressivo deterioramento dell’articolazione del ginocchio.
Dal punto di vista eziologico si distinguono forme secondarie, legate a condizioni identificabili, e forme primitive in cui non è possibile riconoscere una causa unica. Fra le cause secondarie spiccano gli esiti traumatici, come fratture articolari, lesioni legamentose croniche e meniscectomie, che alterano in modo permanente la cinematica del ginocchio e favoriscono l’usura cartilaginea precoce. Anche le anomalie dell’asse meccanico, in particolare ginocchio varo o valgo, rappresentano fattori scatenanti: la deviazione del carico determina una distribuzione asimmetrica delle pressioni, con degenerazione selettiva del compartimento mediale o laterale. Nelle forme primitive, più frequenti, il danno si sviluppa per effetto cumulativo dell’invecchiamento, del sovraccarico ponderale e di predisposizioni genetiche che riducono la resilienza della cartilagine.
I principali fattori di rischio sistemici includono l’età avanzata, che si associa a ridotta capacità rigenerativa dei condrociti e a modificazioni della matrice cartilaginea, e il sesso femminile, con un’incidenza più elevata dopo la menopausa per la perdita dell’effetto protettivo degli estrogeni. L’obesità svolge un duplice ruolo: aumenta i carichi meccanici sulle superfici femoro-tibiali e femoro-rotulee e promuove un microambiente pro-infiammatorio attraverso la secrezione di adipokine. Anche attività lavorative o sportive che comportano flesso-estensioni ripetute o posture forzate, come inginocchiarsi frequentemente, aumentano il rischio di sviluppare la malattia.
Dal punto di vista patogenetico, la gonartrosi è caratterizzata da un progressivo squilibrio tra processi anabolici e catabolici della matrice cartilaginea. I condrociti, sottoposti a stress meccanico e stimolazione infiammatoria, aumentano la produzione di metalloproteinasi e aggrecanasi che degradano collagene e proteoglicani. In parallelo, la sintesi di nuova matrice si riduce, portando a una cartilagine più fragile e meno capace di distribuire i carichi articolari. Questo innesca un circolo vizioso in cui la degradazione accelera sotto l’effetto del sovraccarico e delle citochine pro-infiammatorie, tra cui IL-1β e TNF-α, prodotte sia dai condrociti stessi sia dalla membrana sinoviale.
L’osso subcondrale va incontro a rimodellamento reattivo, con comparsa di sclerosi, microfratture e cisti subcondrali. L’adattamento osseo genera osteofiti ai margini articolari, che modificano la congruenza delle superfici e peggiorano ulteriormente la biomeccanica del ginocchio. La sinovia, pur non essendo la sede primaria della patologia, sviluppa una flogosi cronica di basso grado che amplifica il dolore e contribuisce al mantenimento dell’ambiente catabolico. Anche i menischi, spesso degenerati o lesionati, perdono la capacità ammortizzante e stabilizzante, aggravando lo stress sul compartimento interessato.
La fisiopatologia del dolore nella gonartrosi è peculiare: non deriva dalla cartilagine, priva di innervazione, ma dalle strutture periarticolari. L’osso subcondrale danneggiato, la sinovia infiammata, i legamenti stirati e i muscoli periarticolari sovraccarichi sono fonti di stimoli nocicettivi. Nel tempo, la persistenza del dolore conduce a sensibilizzazione centrale, con percezione dolorosa sproporzionata rispetto al danno strutturale visibile all’imaging. Questa dissociazione spiega perché alcuni pazienti lamentino dolore intenso con reperti radiografici minimi, mentre altri presentino lesioni estese con sintomatologia ridotta.
In conclusione, la gonartrosi è il risultato di un processo degenerativo che coinvolge l’intero complesso articolare del ginocchio: cartilagine, osso subcondrale, sinovia, menischi, legamenti e muscoli circostanti. La combinazione di fattori meccanici, biochimici e infiammatori genera una cascata autoalimentata che porta progressivamente a dolore, rigidità e perdita della funzione, con grave impatto sulla mobilità e sulla qualità di vita del paziente.
Il quadro clinico della gonartrosi riflette la compromissione progressiva del ginocchio e presenta caratteristiche peculiari che la distinguono dalle altre sedi artrosiche. In anamnesi il sintomo cardine è il dolore, inizialmente episodico e legato a movimenti specifici o al mantenimento prolungato della stazione eretta, che con il tempo diventa costante.
Tipicamente il dolore è di natura meccanica: si accentua durante la deambulazione, nel salire o scendere le scale, nell’alzarsi da una sedia o nel camminare in discesa, mentre migliora con il riposo. Nelle fasi avanzate il dolore compare anche a riposo e durante la notte, disturbando il sonno. Alcuni pazienti descrivono una sensazione di cedimento o instabilità, dovuta alla debolezza del quadricipite e alla perdita di congruenza articolare.
Un altro sintomo caratteristico è la rigidità, che si manifesta soprattutto al mattino o dopo periodi di inattività. A differenza delle artriti infiammatorie, la rigidità mattutina nella gonartrosi è di breve durata, in genere inferiore a 30 minuti, ma tende a ripresentarsi durante la giornata quando il paziente rimane seduto a lungo. Progressivamente la ridotta elasticità articolare si traduce in difficoltà crescenti nell’eseguire movimenti quotidiani come inginocchiarsi, accovacciarsi o piegare completamente il ginocchio.
L’anamnesi deve indagare anche la comparsa di fenomeni di gonfiore articolare: episodi di versamento si osservano soprattutto nelle fasi di riacutizzazione e sono correlati a sinovite reattiva. In questi momenti il dolore peggiora, l’articolazione appare tumefatta e il paziente percepisce una sensazione di tensione interna che limita ulteriormente il movimento. Alcuni soggetti riferiscono rumori articolari come scrosci o crepitii durante la deambulazione, percepiti anche dal clinico all’esame obiettivo.
All’esame obiettivo i segni più frequenti sono la dolorabilità localizzata alla palpazione dei compartimenti femoro-tibiali, la riduzione dell’escursione articolare, il crepitio palpabile e la presenza di deformità. Nei casi di varismo si osserva usura prevalente del compartimento mediale con deviazione assiale in varo, mentre nei rari casi di valgo è colpito il compartimento laterale. L’articolazione può apparire aumentata di volume, sia per la proliferazione osteofitosica sia per l’ispessimento capsulare. Nei versamenti importanti è possibile apprezzare il segno del ballottamento rotuleo.
Nelle fasi iniziali la sintomatologia può essere intermittente, con periodi di benessere alternati a riacutizzazioni dolorose dopo sforzi intensi o traumi minori. Con la progressione il dolore diventa continuo, la rigidità più marcata e la limitazione funzionale severa: il paziente riduce spontaneamente l’attività motoria, sviluppa andatura antalgica e può arrivare a zoppicare. La ridotta mobilità porta a ipotrofia del muscolo quadricipite, che a sua volta accentua l’instabilità e peggiora il quadro clinico.
Le manifestazioni della gonartrosi hanno un impatto notevole sulla qualità di vita. La difficoltà a deambulare limita la partecipazione sociale, riduce la capacità lavorativa e determina un progressivo isolamento. L’impossibilità di svolgere attività semplici come camminare per lunghi tratti, salire le scale o mantenere la stazione eretta prolungata comporta una perdita di autonomia, soprattutto negli anziani. Nei quadri avanzati il dolore cronico e la disabilità possono generare ansia e depressione, aggravando ulteriormente la percezione dei sintomi.
La gonartrosi, quindi, si caratterizza per un insieme di segni e sintomi che evolvono lentamente ma in maniera progressiva: dal dolore meccanico intermittente alle deformità strutturali con grave limitazione funzionale. L’anamnesi accurata e l’esame obiettivo dettagliato consentono di riconoscere precocemente i segni tipici, permettendo di impostare un adeguato percorso diagnostico-terapeutico e di prevenire le complicanze legate all’inattività e alla perdita di autonomia.
La diagnosi di gonartrosi richiede una valutazione integrata di dati clinici, radiologici e, quando necessario, di laboratorio. Il sospetto nasce già dall’anamnesi, con dolore meccanico al ginocchio, rigidità mattutina di breve durata e difficoltà nelle attività quotidiane che comportano flesso-estensione ripetuta. L’esame obiettivo rafforza il sospetto con segni caratteristici: dolorabilità localizzata ai compartimenti femoro-tibiali, crepitii alla mobilizzazione, limitazione del range articolare e deformità in varo o valgo. Questi elementi, pur suggestivi, necessitano di conferma strumentale.
L’indagine di primo livello è la radiografia convenzionale del ginocchio, eseguita in carico, nelle proiezioni antero-posteriore, laterale e assiale di rotula. I reperti tipici includono restringimento dello spazio articolare, osteofiti marginali, sclerosi dell’osso subcondrale e geodi. L’entità delle lesioni può essere classificata secondo la scala di Kellgren-Lawrence, che va da 0 (assenza di segni radiografici) a 4 (artrosi severa con restringimento marcato e grandi osteofiti). La radiografia rimane il gold standard diagnostico, ma nelle fasi iniziali le alterazioni possono essere minime o assenti.
La radiografia in carico va eseguita con tecnica accurata perché piccoli errori di posizionamento possono alterare la valutazione dello spazio articolare. Le proiezioni raccomandate sono: antero-posteriore (AP) in carico a ginocchio esteso, laterale, e un’assiale di rotula per lo studio del comparto femoro-rotuleo. Nelle fasi precoci è utile aggiungere la proiezione postero-anteriore a circa 45° di flessione (Schuss/Rosenberg), più sensibile nel rilevare il restringimento dello spazio femoro-tibiale, in particolare nel comparto mediale. L’assiale di rotula (skyline/Merchant) è essenziale per cogliere la malattia femoro-rotulea (restringimento laterale, tilt, osteofitosi della troclea e dei margini rotulei).
Gli osteofiti compaiono come escrescenze ossee a margine articolare, con base continua con la corticale: all’AP si osservano tipicamente lungo i bordi del piatto tibiale (più spesso mediale) e al profilo dei condili femorali; all’assiale interessano i poli della rotula e i margini trocleari. Possono essere minuti (aspetto “a spina/lipping” nei gradi iniziali) o voluminosi e plurimi nei gradi avanzati. La loro presenza è un segno cardinale di artrosi e contribuisce alla classificazione di gravità.
La sclerosi subcondrale si manifesta come banda di aumentata densità subito al di sotto della superficie articolare, segno di rimodellamento dell’osso esposto a sovraccarico; è più evidente nelle aree portanti (piatto tibiale mediale e corrispondente condilo femorale).
Possono associarsi geodi (cavità subcondrali) visibili come aree rotondeggianti radiotrasparenti, spesso con orletto sclerotico. La riduzione dello spazio articolare è in genere compartimentale (mediale nelle ginocchia in varo, laterale nelle ginocchia in valgo) e riflette la perdita di spessore cartilagineo in carico; per questo la proiezione in carico è imprescindibile. Nella vista laterale si apprezzano osteofiti posteriori dei condili e variazioni della congruenza femoro-rotulea.
Le lesioni riscontrare radiograficamente possono essere classificate in diversi gradi a gravità crescente da 0 a 4:
Classificazione di Kellgren–Lawrence (ginocchio)
La risonanza magnetica consente una valutazione più completa: permette di visualizzare la cartilagine articolare, le lesioni meniscali, i segni di edema dell’osso subcondrale e la sinovite. È utile in casi selezionati, soprattutto nei pazienti giovani con dolore persistente e radiografie negative, per distinguere la gonartrosi precoce da altre patologie intra-articolari. L’ecografia ha un ruolo crescente: evidenzia versamenti articolari, osteofiti superficiali e alterazioni meniscali, ed è una metodica di facile accesso e ripetibilità. La TAC è riservata a situazioni particolari, come la pianificazione chirurgica di osteotomie o protesi complesse.
Gli esami di laboratorio non hanno valore diagnostico diretto, ma risultano fondamentali nella diagnosi differenziale. Indici di flogosi (VES, PCR) normali sono tipici della gonartrosi, mentre valori elevati orientano verso artriti infiammatorie. Il dosaggio di fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP serve a distinguere l’artrosi dall’artrite reumatoide del ginocchio, mentre la ricerca di cristalli nel liquido sinoviale consente di identificare condrocalcinosi o gotta. L’artrocentesi, oltre a scopo diagnostico, permette di escludere un’artrite settica nei quadri di gonfiore acuto con dolore intenso e febbre.
Per garantire uniformità di classificazione, l’American College of Rheumatology (ACR) ha elaborato criteri specifici per l’artrosi: nel 1986 per la gonartrosi e nel 1991 per la coxartrosi. Questi criteri, che combinano elementi clinici e radiologici, hanno mostrato buona sensibilità e specificità e sono stati ampiamente impiegati nella ricerca epidemiologica e nei trial clinici. È importante sottolineare che si tratta di criteri di classificazione, sviluppati per la ricerca e non pensati come strumenti diagnostici in senso stretto, anche se per anni sono stati utilizzati nella pratica clinica quotidiana.
Le linee guida moderne (EULAR 2018, OARSI 2019, NICE 2022) non forniscono punteggi o tabelle sostitutive, ma raccomandano un approccio clinico-radiografico integrato. La diagnosi di gonartrosi si basa quindi sulla presenza di dolore persistente al ginocchio come sintomo cardine, associato a segni radiografici tipici (riduzione della rima articolare e/o osteofiti), con eventuali elementi di supporto quali rigidità mattutina breve, limitazione funzionale, crepitii e dolorabilità ossea.
Oggi i criteri ACR trovano applicazione soprattutto come strumenti di classificazione in ambito scientifico: servono a definire popolazioni omogenee per arruolamento in trial, a garantire comparabilità storica tra studi, a stratificare coorti (set clinico vs clinico-radiografico) e a fornire un riferimento standard per la validazione di algoritmi diagnostici e modelli predittivi.
Criteri ACR per gonartrosi (Altman et al., 1986)
Clinici (senza RX)
dolore al ginocchio + almeno 3 tra:
Clinico-radiografici
dolore al ginocchio + almeno 1 tra:
Nella pratica clinica corrente, invece, la diagnosi si fonda sull’integrazione clinico-radiografica raccomandata da EULAR/OARSI/NICE. Gli ACR rimangono strumenti storici di classificazione, mentre il clinico utilizza dolore cronico e reperti radiologici tipici come base della diagnosi, integrandoli con valutazioni funzionali (es. WOMAC, KOOS, Indice di Lequesne) e imaging avanzato (RM, ecografia) nei casi selezionati o dubbi.
Raccomandazioni per la diagnosi di artrosi (EULAR/OARSI/NICE)
Elementi indispensabili
Elementi di supporto (non obbligatori)
Le diagnosi differenziali principali comprendono l’artrite reumatoide (esordio spesso bilaterale e simmetrico con rigidità prolungata), le meniscopatie degenerative (dolore meccanico acuto, blocchi articolari), la condrocalcinosi (deposito di cristalli di pirofosfato con calcificazioni visibili all’imaging) e l’artrite settica, che va esclusa nei quadri acuti con febbre e marcata flogosi. In casi selezionati si utilizzano indagini complementari come la risonanza magnetica con mezzo di contrasto o l’analisi avanzata del liquido sinoviale per caratterizzare meglio il quadro.
Un aspetto complementare e fondamentale della diagnosi è la valutazione funzionale, che consente di quantificare in modo standardizzato l’impatto clinico della gonartrosi. Tra gli strumenti più utilizzati figura il WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), questionario auto-compilato composto da 24 item suddivisi in tre sezioni: dolore (5 domande, ad esempio durante la deambulazione, al salire le scale o di notte), rigidità (2 domande, valutando durata e gravità) e funzione fisica (17 domande, che esplorano attività quotidiane come camminare, alzarsi da una sedia, vestirsi, fare la spesa). Ogni item è valutato con una scala Likert o una scala analogica visiva, e il punteggio complessivo riflette la severità del quadro clinico. Il WOMAC è ampiamente impiegato negli studi clinici e nel follow-up dei pazienti perché sensibile alle variazioni nel tempo e alla risposta ai trattamenti.
Un’altra scala largamente adottata è l’Indice di Lequesne, specificamente sviluppato per artrosi di anca e ginocchio. È composto da 11 domande articolate in tre domini principali: dolore/disagio (5 item), massima distanza percorribile a piedi (1 item) e attività della vita quotidiana (5 item, tra cui vestirsi, salire le scale, accovacciarsi, uso del trasporto pubblico). Il punteggio totale varia da 0 a 24: valori inferiori a 7 indicano disabilità lieve, tra 8 e 13 moderata, tra 14 e 19 severa, e ≥20 molto grave. L’indice di Lequesne è particolarmente utile per valutare la limitazione funzionale in rapporto al dolore e permette di classificare il grado di disabilità in maniera semplice e riproducibile.
L’impiego congiunto di queste scale garantisce una misurazione oggettiva dei sintomi e della disabilità, fornendo parametri confrontabili sia nella pratica clinica sia in ambito di ricerca. Essi integrano le informazioni provenienti dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e dagli accertamenti radiologici, consentendo di avere un quadro completo della malattia. L’iter diagnostico della gonartrosi culmina dunque in un approccio combinato che integra segni clinici, reperti radiografici e valutazione funzionale, permettendo di distinguere la malattia da altre artropatie e di definire con precisione il suo impatto sulla qualità di vita e sulla capacità operativa del paziente.
La gestione della gonartrosi richiede un approccio progressivo e personalizzato, che combini interventi educazionali, misure non farmacologiche, terapie farmacologiche e, nei casi refrattari o avanzati, opzioni chirurgiche. L’obiettivo è ridurre il dolore, migliorare la funzione, rallentare il declino e mantenere l’autonomia. La scelta e la sequenza degli interventi dipendono dalla severità clinico-radiologica, dall’assetto assiale, dall’età biologica, dalle comorbilità e dagli obiettivi del paziente.
Il primo pilastro è la terapia non farmacologica. L’educazione strutturata aiuta a comprendere la natura cronica della malattia e a impostare aspettative realistiche; programmi di autogestione riducono il ricorso inappropriato ai farmaci e migliorano l’aderenza. La perdita di peso è un intervento cardinale: anche riduzioni del 5–10% del peso corporeo alleviano il dolore e diminuiscono il carico compartimentale, soprattutto nelle forme mediali in varismo. L’esercizio terapeutico comprende rinforzo del quadricipite e della catena glutea, training neuromuscolare/propriocettivo e attività aerobica a basso impatto (cammino assistito, cyclette, acquaticità); programmi supervisionati, progressivi e continuativi garantiscono i risultati più duraturi. Il bastone tenuto controlateralmente al ginocchio sintomatico riduce il momento adduttorio mediale; i tutori di scarico in varo/valgo possono ridistribuire i carichi in malattia mono-compartimentale. In selezionati pazienti con coinvolgimento femoro-rotuleo sono utili taping e rieducazione del tracking rotuleo; plantari con cuneo laterale possono giovare nel varismo mediale, se ben tollerati.
Sul fronte farmacologico, il trattamento è orientato al controllo del dolore con il minor rischio possibile. I FANS topici sono spesso la prima scelta per efficacia locale e profilo di sicurezza favorevole, specie negli anziani e nei polimedicati; i FANS orali si impiegano ai dosaggi minimi efficaci per cicli brevi, rivalutando periodicamente il rapporto rischio/beneficio in presenza di comorbilità gastrointestinali, renali o cardiovascolari. Il paracetamolo ha efficacia modesta e può essere riservato a pazienti intolleranti ai FANS o come farmaco ponte. La duloxetina è un’opzione in caso di dolore persistente con componente nociplastica o comorbilità depressive; gli oppioidi minori (es. tramadolo) sono considerati solo in refrattarietà e per periodi limitati, data la tollerabilità. La capsaicina topica può fornire beneficio aggiuntivo nel dolore localizzato.
Le infiltrazioni intra-articolari hanno un ruolo selettivo. I corticosteroidi possono offrire sollievo a breve termine nelle riacutizzazioni con sinovite/versamento, evitando ripetizioni ravvicinate per non aumentare il rischio di peggioramento strutturale. L’acido ialuronico viscosupplementante è utilizzato in alcuni pazienti con dolore cronico non controllato, con beneficio clinico variabile; è preferibile una selezione attenta dei candidati e un counseling chiaro sulle aspettative. Trattamenti biologici come PRP o concentrati cellulari presentano evidenze eterogenee e vanno considerati, se del caso, in contesti appropriati e con consenso informato sulle incertezze.
La fisioterapia strutturata integra terapia manuale, stretching selettivo (ischiocrurali, polpaccio, flessori d’anca), rinforzo progressivo e rieducazione del passo; l’aderenza è cruciale per mantenere i risultati. Nei pazienti con dolore elevato si può iniziare con esercizi in scarico (acqua/cyclette) e passare a carichi crescenti. Programmi di “pre-habilitation” sono raccomandabili quando si prevede un percorso chirurgico, poiché migliorano esiti e tempi di recupero.
Le procedure chirurgiche sono indicate quando il dolore e la disabilità persistono nonostante una gestione conservativa ben condotta, oppure quando la deformità/instabilità compromette la funzione. L’artroscopia non è raccomandata nell’artrosi degenerativa isolata; può avere un ruolo solo in presenza di sintomi meccanici da lesioni trattabili (corpi mobili/blocchi). La osteotomia tibiale alta (apertura mediale) è indicata nell’artrosi mediale con varismo e ginocchi stabili, allo scopo di riallineare l’asse e ridistribuire i carichi; nelle forme laterali con valgismo si considerano osteotomie femorali distali. Nella malattia mono-compartimentale con legamenti intatti e corretto allineamento si può proporre la protesi monocompartimentale (UKA), che preserva più cinetica naturale e facilita il recupero. Quando sono coinvolti più compartimenti, o in presenza di deformità marcate/sintomi severi refrattari, la scelta è la protesi totale di ginocchio (TKA), oggi caratterizzata da elevata sopravvivenza a 15–20 anni e miglioramenti sostanziali di dolore e funzione. Per l’artrosi femoro-rotulea isolata, selezionati casi possono beneficiare della sostituzione patello-femorale.
Nel percorso chirurgico, un’accurata selezione del paziente, la correzione dell’assetto assiale, la gestione perioperatoria del dolore multimodale, la profilassi tromboembolica e la riabilitazione precoce sono determinanti per gli esiti. Fattori come obesità severa, diabete non controllato, fumo e sarcopenia aumentano complicanze e peggiorano i risultati: la loro ottimizzazione preoperatoria è parte integrante della strategia terapeutica.
La prognosi della gonartrosi è eterogenea. Molti pazienti, con adeguata riduzione ponderale ed esercizio strutturato, mantengono un controllo soddisfacente dei sintomi per anni. La progressione è più probabile in presenza di elevato grade radiografico (Kellgren-Lawrence 3–4), marcata mal-allineamento (varo/valgo), obesità, sinovite persistente e lesioni dell’osso subcondrale (bone marrow lesions) alla RM. La dolenza non correla sempre con il danno strutturale: una gestione multimodale del dolore (incluso il trattamento di componenti nociplastiche e comorbilità psicologiche) migliora gli esiti a lungo termine.
In sintesi, il trattamento della gonartrosi procede “dal minimo efficace al massimo necessario”: educazione, perdita di peso, esercizio e supporti ortopedici come base; analgesia razionale con priorità ai FANS topici e strategie sistemiche misurate; infiltrazioni selezionate per riacutizzazioni; chirurgia di riallineamento o sostitutiva quando la funzione resta inaccettabile. Un percorso personalizzato, rivisto periodicamente rispetto a obiettivi e preferenze del paziente, consente di massimizzare il beneficio clinico e di ottimizzare la prognosi funzionale.
Le complicanze della gonartrosi riflettono l’evoluzione locale del danno del ginocchio e l’impatto sistemico della ridotta mobilità, cui si sommano gli effetti iatrogeni dei trattamenti. Dal punto di vista articolare, la progressiva perdita cartilaginea e il rimodellamento dell’osso subcondrale determinano dolore cronico, rigidità e riduzione dell’escursione con difficoltà nelle attività che richiedono flesso-estensione ampia (salire/scendere le scale, inginocchiarsi, accovacciarsi). Con l’avanzare della malattia compaiono deformità in varo o, più raramente, in valgo, che alterano la distribuzione dei carichi e favoriscono ulteriore degenerazione compartimentale, instabilità e andatura antalgica.
Gli episodi di sinovite reattiva con versamento ricorrente amplificano il dolore e limitano il movimento; la distensione capsulo-sinoviale può portare alla formazione di cisti di Baker poplitee, talora sintomatiche per tensione o rottura con quadro clinico che può mimare una trombosi venosa profonda (tumefazione del polpaccio, dolore improvviso). La progressiva incongruenza femoro-tibiale e il coinvolgimento femoro-rotuleo causano maltracking rotuleo e dolore anteriore di ginocchio, con difficoltà in discesa o nel mantenere la posizione seduta prolungata.
Sul versante osseo, il sovraccarico di comparto e l’alterata micro-architettura predispongono a frattura da insufficienza subcondrale (SIFK) e a osteonecrosi spontanea del ginocchio (SONK), complicanze che esordiscono con dolore acuto ingravescente, spesso sproporzionato rispetto ai reperti radiografici iniziali e più evidente alla risonanza. Lesioni meniscali degenerative e corpi mobili osteocondrali possono provocare scrosci, blocchi e peggioramento della limitazione funzionale. La contrattura in flessione, favorita dal dolore e dall’infiammazione, conduce a rigidità in flessione con ulteriore incremento del dispendio energetico durante il cammino.
Le ripercussioni biomeccaniche si estendono alle regioni contigue: sovraccarico controlaterale, dolore dell’anca omolaterale e della colonna lombare per alterata cinematica del passo; nel piede e nella caviglia possono comparire metatarsalgie e tendinopatie da compenso. La riduzione dell’attività fisica favorisce sarcopenia e decondizionamento, aumentando il rischio di cadute e fratture; la sedentarietà, a sua volta, peggiora assetto metabolico e cardiovascolare.
Sul piano psicosociale, il dolore persistente e la perdita di autonomia determinano disturbi del sonno, ansia e depressione, con impatto negativo sulla percezione del dolore e sull’aderenza ai programmi riabilitativi. Nei lavoratori manuali, la limitazione funzionale può comportare riduzione della capacità lavorativa e assenze prolungate.
Alle complicanze di malattia si affiancano quelle legate ai trattamenti. I FANS orali, specie in uso prolungato o in pazienti fragili, aumentano il rischio di gastropatia, ulcera e sanguinamento, oltre a possibili nefrotossicità e incremento del rischio cardiovascolare; l’uso topico riduce ma non azzera i rischi sistemici. La duloxetina può indurre nausea, insonnia o ipertensione; gli oppioidi minori (es. tramadolo) espongono a sonnolenza, vertigini, stipsi, rischio di dipendenza e cadute negli anziani. Le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi offrono beneficio a breve termine ma, se ripetute a intervalli ravvicinati, possono essere associate a peggioramento strutturale; rare ma gravi le artriti settiche post-infiltrazione. La viscosupplementazione con acido ialuronico può provocare reazioni locali (flare, sinovite “pseudoseptica”) e dolore transitorio; per PRP o preparati biologici le evidenze sono eterogenee e vanno discussi rischi e incertezze.
Quando indicata, la chirurgia introduce un diverso spettro di complicanze. Dopo osteotomia tibiale alta o femorale distale le criticità includono difetti di consolidazione, sovra-o sotto-correzione dell’asse, irritazione dei mezzi di sintesi e, raramente, lesioni nervose (peroneo comune in correzioni valgizzanti). Nella protesi monocompartimentale (UKA) si segnalano instabilità o dislocazione del bearing, progressione dell’artrosi negli altri comparti e revisione precoce in caso di selezione subottimale. Dopo protesi totale di ginocchio (TKA), le complicanze maggiori comprendono infezione periprotesica, trombosi venosa profonda/embolia polmonare, rigidità/Artrofibrosi, dolore anteriore persistente, mobilizzazione asettica, instabilità legamentosa, maltracking rotuleo, fratture periprotesiche e, meno frequentemente, lesioni del nervo peroneo; in tali evenienze possono rendersi necessarie manipolazioni in narcosi, revisioni parziali o totali.
La prevenzione delle complicanze è parte integrante della cura. Sul fronte della malattia, riduzione ponderale, esercizio terapeutico progressivo (con rinforzo del quadricipite e training neuromuscolare), uso appropriato di bastone/tutori e correzione dell’assetto assiale quando indicato riducono dolore, instabilità e rischio di cadute. Per i farmaci, è essenziale una analgesia razionale (priorità a FANS topici; per os al minimo efficace e con gastro-protezione nei soggetti a rischio), monitoraggio della funzione renale e del profilo pressorio, limitazione degli oppioidi e counseling su benefici/limiti delle infiltrazioni. Nel percorso chirurgico, ottimizzazione preoperatoria (controllo di diabete, sospensione del fumo, gestione del peso), profilassi tromboembolica, strategie di prevenzione dell’infezione (antibiotico profilassi, antisepsi accurata) e riabilitazione precoce riducono eventi avversi e migliorano gli esiti funzionali.
In sintesi, le complicanze della gonartrosi spaziano dalla progressiva disfunzione articolare con deformità e instabilità, alle conseguenze sistemiche della sedentarietà, fino agli eventi iatrogeni di terapie conservative e chirurgiche. Una strategia proattiva centrata su prevenzione, selezione accurata degli interventi e monitoraggio continuo consente di minimizzare i rischi e di preservare il più possibile autonomia e qualità di vita.