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GOTTA
ARTRITE DA URATO MONOSODICO
La
Gotta è una
malattia infiammatoria
causata dalla precipitazione e dal deposito di cristalli di urato
monosodico
(UMS) nelle articolazioni ed in altri tessuti.
“Condizio
sine qua non” è la
presenza di iperuricemia che precede sempre le manifestazioni
articolari.
L’
acido
urico è prodotto dal
catabolismo delle basi puriniche, è un acido debole che forma
facilmente sali
di sodio o potassio, a PH fisiologico prevalentemente sali monosodici
(urato
monososdico), e viene escreto per 2/3 dal rene, per il resto
dall’intestino
(ossidasi batteriche) ed in minima parte da emuntori secondari.
I livelli
di urato
nell’organismo sono influenzati da fattori etnici, ereditari, peso
corporeo e
consumo di cibi ricchi di purine e di alcol.
L’incremento
patologico dei
livello di acido urico può essere dovuto o ad un aumento della sua
produzione o
a deficit della sua escrezione, raramente a deficit enzimatici
(Sindrome di
Lesh-Nylan, legata al cromosoma X, frequenza inferiore all’1%) . Le
cause da
ridotta escrezione sono definite
primarie
e dipendono prevalentemente da
deficit di escrezione renale. Le cause da aumentata produzione vengono
definite
secondarie,
sono le forme più frequenti, soprattutto negli anziani e posso
essere associate a trattamento farmacologico, specie con diuretici
(idroclorotiazide, furosemide) od aspirina, a forme tossiche da piombo
ed
alcoli e ad altre patologie (psoriasi, tumori, malattie
mieloproliferative,
etc).
Esistono
poi forme dovute a
condizioni dismetaboliche l alterazione come obesità,
ipertrigliceridemia,
ipertensione arteriosa, aterosclerosi e la sindrome plurimetabolica.
La
fase iperuicemica è
asintomatica e può essere diagnostica con il dosaggio dell’uricuria
delle
24h (valori
superiori a 600 mg/die in
dieta priva di purine=iperuricemia) a cui è necessario associare gli
indici
della funzionalità renale, della crasi ematica e del metabolismo
glicolipidico.
Quando
viene superata la soglia
di saturabilità dell’urato monosodico questo precipita formando dei
cristalli.
La
precipitazione dei cristalli
di urato monosodico è influenzata a livello generale da temperatura e
PH che
variano con il ritmo circadiano: durante la notte c’è un fisiologico
abbassamento di temperatura e PH, con conseguente riduzione della
solubilità
dell’urato monosodico ed incremento della sua precipitazione sotto
forma di
cristalli.
La
precipitazione a livello
locale dipende dagli scambi plasma-liquido sinoviale e dall’integrità
delle
strutture cartilaginee. Nelle ore diurne la concentrazione di urato
monosodico
sinoviale e quella del plasma è la stessa, nelle ore notturne il
passaggio di
acqua tra liquido sinoviale e plasma è più veloce di quello dell’urato
monosodico, la concentrazione di urato intrarticolare aumenta per
“perdita di
solvente”. Inoltre a livello articolare i proteoglicani hanno anche la
funzione
di inibire la formazione dei cristalli, in caso di loro alterazione
viene meno
la funzione inibitoria.
I
microcristalli sono aghiformi
birifrangenti, con superficie irregolare e carica negativa e sono
altamente
flogogeni. I
microcristalli precitpitati vengono
fagocitati dai macrofagi che producono di IL-1 e IL-8 con richiamo di
neutrofili che fagocitano anch’essi i microcristalli e liberano enzimi
lisosomiali, ROS, prostaglandine, leucotrieni ed interleuchine che
amplificano
enormemente la flogosi. I microcristalli determinano anche attivazione
del
complemento e della coagulazione. Le manifestazioni anatomo patologiche
di
questo processo flogistico sono aspecifiche con iperplasia sinoviale e infiltrato di istiociti e neutrofili e
specifiche con
cristalli di urato monosodico circondati da reazione flogistica.
Le
manifestazioni
cliniche
corrispondo all’
attacco
gottoso che inizia tipicamente di notte (abbassamento
PH, temperatura, maggiore velocità di passaggio dell’acqua) e colpisce
caratteristicamente l’articolazione metatarsofalangea dell’alluce. Il
dolore
insorge insidiosamente di notte e raggiunge il suo acme entro qualche
ora con
una intensità tale da costringere il pz all’immobilità e da rendere
insopportabile
anche il semplice contatto con il lenzuolo. Anche gli altri segni
dell’infiammazione quali rossore, calore e tumefazione (rubor, calor e
tumor)
sono particolarmente intensi e si estendono anche ai tessuti
immediatamente
circostanti l’articolazione. Alla sintomatologia locale si accompagna
quella
generica con febbre astenia e spossatezza. La reazione infiammatoria
riesce ad
“eliminare” i cristalli dall’articolazione sia grazie all’attività dei
fagociti
che a quella del “tumor” (tumefazione con richiamo di liquidi
extracellulari
quindi aumento del solvente e della solubilità) e del “calor”(aumento
della
temperatura=aumento della solubilità). L’attacco acuto, anche senza
terapia, va
incontro a risoluzione in un intervallo di tempo variabile da pochi
giorni ad
un paio di settimane (il periodio di intensità sintomatologia non dura
comunque
più di 4-5 gg.). Al termine dell’attacco acuto avviene desquamazione
cutanea in
prossimità dell’articolazione e lascia il pz in uno stato di intensa
spossatezza. La
risoluzione del primo
attacco acuto in una minoranza dei casi, soprattutto se si elimina la
causa
scatenante, può coincidere con la risoluzione della patologia, più
spesso però,
dopo un intervallo di tempo più o meno lungo (periodo intercritico), si
scatenano
altri attacchi. Con il ripetersi degli attacchi si accorciano i periodi
intercritici, si allungano quelli delle acuzie, aumenta il numero delle
articolazioni coinvolte e si ha cronicizzazione del processo
flogistico.
Il
passaggio alla
gotta
cronica è graduale e conduce ad una poliartrite simil
reuatoide con interessamento simmetrico di più articolazioni che
presentano una
iperplasia sinoviale simile al panno reumatoide, infiltrati
monocellulari ed
erosioni ossee. Elemento frequente associato alla poliartrite è la
borsite
delle grandi articolazioni, prevalentemente i gomiti. Altri aspetti
della gotta
cronica sono la formazione di tofi (
gotta
tofacea) ed l’impegno viscerale
(
gotta viscerale).
I
tofi
sono degli ammassi di microcristalli circondati da
reazione infiammatoria e da cellule giganti, inizialmente molto piccoli
(microtofi) che poi si fondono raggiungendo dimensioni anche molto
ragguardevoli. Sono duri, di consistenza gessosa, tendenti
all’ulcerazione con
fuoriuscita di materiale biancastro. Tipica è la localizzazione a
livello
dell’elice del padiglione auricolare. Altre localizzazioni frequenti
sono
gomiti e talloni, seguiti da mani e piedi.
L’
impegno
viscerale più
frequente è quello renale e può estrinsecarsi con nefrolitiasi dovuta a
precipitazione di cristalli che vanno a formare calcoli; con nefropatia
uropatica, tardiva, dovuta a deposizione di cristalli nell’interstizio
che
si manifesta
con modesta proteinuria e
diluzione dell’urina e può esitare in insufficienza.
La
terapia
della gotta si basa
sul trattamento dell’iperuricemia (uricosurici, uricoinibitori e urato
ossidasi) e nelle forme di uricemia secondarie ovviamente anche quella
della
patologia di base che la determina; nella forma cronica terapia di
fondo con
FANS e colchina; nelle acuzie colchina e/o FANS ad dosi più alte ed
eventuali
infiltrazioni intrarticolari di corticosteroidi.