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DIAGNOSI E TERAPIA
DELL'ARTRITE REUMATOIDE


L'artrite reumatoide presenta manifestazioni cliniche piuttosto caratteristiche ma per porre diagnosi di artrite, per valutarne la gravità e programmare la giusta strategia terapeutica si rende neccessario il ricorso ad indagini laboratoristiche e strumentali.

In base ai criteri ARA, per porre diagnosi di artrite reumatoide devono essere soddisfatte almeno 4 delle seguenti 7 condizioni:

  1. Rigidità mattutina di almeno 1 h (prima del miglioramento massimo) presente da almeno 6 settimane;
  2. Artrite di 3 o più articolazioni presente da almeno 6 settimane;
  3. Artrite delle mani presente da almeno 6 settimane;
  4. Artrite simmetrica presente da almeno 6 settimane;
  5. Noduli reumatoidi;
  6. Fattore reumatoide sierico;
  7. Alterazioni radiografiche (erosioni e/o osteoporosi iuxtarticolare);

I primi cinque criteri sono clinici, il VI laboratoristico ed il VII radiologico.
Laboratorsitcamente si ha un incremento degli indici di flogosi (VES, PCR e α2 globuline) maggiore nelle fasi acute, minore in quelle di remissione e dopo trattamento farmacologico. C’è ipergammaglobulinemia dovuta ad aumentata produzione di anticorpi.

Tra gli anticorpi presenti il fattore reumatoide sierico risulta positiva in circa il 70% dei pz affetti (AR sieropositiva) e negativa nel restante 30%. Ha quindi una buona sensibilità diagnostica che però è influenzata dallo stadio della malattia (precoce o avanzato) e dalle fasi della malattia (attività o remissione); inoltre il FR può essere presente anche in altre patologie connettivali, infettive ed anche in soggetti sani, la specificità diagnostica non è per tanto ottimale. Il riscontro di FR ad alto titolo o in più dosaggi consecutivi ne aumenta il valore predittivo. I soggetti FR positivi presentano forme cliniche più severe rispetto ai negativi e l’alto titolo del FR si associa ad una prognosi peggiore a lungo termine. E’ per tanto un fattore prognostico negativo.

Di maggior interesse risulta essere il dosaggio degli anti-CCP (anticorpi diretti contro le proteine citrullinate) che hanno maggiore sensibilità e specificità rispetto al FR. Hanno un alto valore predittivo essendo presenti molto prima delle manifestazioni cliniche, il loro titolo è correlato alla gravità delle manifestazioni radiologiche. Posso considerarsi marker specifici per l’AR. Altri anticorpi presenti sono gli antinucleo, generalmente a basso titolo; l’elevazione del loro titolo suggerisce la sovrappposizione di una sindrome di Sjogren o altre connettiviti. Indici di vasculite reumatoide sono aumento di immunocomplessi e riduzione delle frazioni C3 e C4 del complemento.
In alcuni pazienti è possibile riscontrare una anemia da flogosi cronica. I bianchi sono in genere normali, può presentarsi leucopenia secondaria a terapia. Nelle fasi di attività può presentarsi anche piastrinosi per attivazione complemento mediata.

All’esame il liquido sinoviale appare torbido, poco viscoso, con aumento di proteine e riduzione di glucosio, ed aumento dei bianchi, prevalentemente neutrofili. E’ possibile dimostrare la presenza di ragociti (fagociti con inclusiioni citoplasmatiche rotondeggianti e rifrangenti, espressione della fagocitosi di immunocomplessi) e di corpi risiformi (rottura e necrosi di villi sinoviali)

La diagnostica per immagini riveste un ruolo importante per la valutazione della compromissione delle articolazioni colpite dal processo reumatoide.
L’esame radiologico convenzionale è il più importante. Nelle fasi precoci si ha tumefazione delle parti molli periarticolari ed osteoporosi iuxtarticolare, che assumono maggiore specificità se distribuite simmetricamente alle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Successivamente compaiono riduzione delle rime articolari, uniforme ed indipendente dalle superfici di carico, ed erosioni articolari. Le erosioni solo le alterazioni più specifiche iniziano in sede marginale, a carico delle aree nude, e si estendono poi al resto della superfice arrivando ad alterare il profilo dei capi articolari. Nelle fasi avanzate si ha la totale scomparsa dell’interlinea articolare, osteoporosi diffusa e marcata, aumento di numero e gravità delle erosioni, dislocazioni, lussazioni e deformità.
La TC e la RM sono impiegate per lo studio della colonna e delle articolazioni coxofemorali mentre l’ecografia è impiegata per lo studio delle lesioni pararticolari.

La prognosi quod vitam è buona con una riduzione della vita media dei soggetti affetti di pochi anni (7 per gli uomini e 3 per le donne) mentre quod valetitudem è un po’ meno buona con impaccio motorio via via ingravescente che comporta inabilità a lavoro a partire da dopo 10 anni di attività della malattia.
Fattori prognostici correlati ad una maggiore aggressività e rapidità della presenza del gene DR4, sieropositività per FR, alto titolo di FR, alto titolo di anti-CCP, elevato numero di articolazioni coinvolte, comparsa precoce di erosioni, precoce invalidità, impegno extrarticolare, esordio in età avanzata, basso livello scolare.

La valutazione dell’attività della malattia e della risposta alla terapia è calcolabile con il Disease Activity Score (DAS) calcolato con una formula matematica che prende in considerazione 4 parametri:
  1. Indice di Ritchie (0-78)*
  2. Numero di articolazioni tumefatte (0-44)
  3. Ves alla prima ora
  4. Stato globale della salute espresso dal pz in valore da 0a 100.

La terapia ha come obbiettivo l’attenuazione dell’infiammazione, la gestione del dolore, la preservazione della motilità articolare, la prevenzione delle deformità e la loro correzione, qualora già presenti.
La terapia farmacologica si avvale dell’utilizzo di farmaci di fondo da assumersi costantemente per il controllo del processo infiammatorio cronico. La terapia classica prevede nelle forme lievi antimalarici di sintesi, nelle forme persistentemente attive il Methotrexate, in quelle precoci immunosoppressori che possono essere somministrati anche in associazione con il metrotrexate. I migliori farmaci di fondo, sono i farmaci biologici (infliximab, rituximab, etanercept) che hanno una efficacia superiore rispetto agli altri e sono dotati di elevata specificità e sensibilità, purtroppo però, per gli alti costi, il loro impiego viene riservato ai casi che non rispondono alla terapia tradizionali. Ai farmaci di fondo si aggiungono anche farmaci sintomatici come FANS e corticosteroidi per la gestione del dolore e dell’infiammazione acuta nelle fasi di attività. Per preservare più a lungo possibile la motilità articolare è importante la terapia fisica e riabilitativa. La terapia chirurgica viene riservata ai casi gravi e può essere usata a scopo preventivo con sinovectomie ed osteotomie per prevenire deformità articolari che correttivo delle deformità. Nelle fasi avanzate può essere necessaria la tenoraffia per rotture tenidenee, neurolisi per sindromi canicolari, osteotomie ed eventualmente sostituzione protesica dell’articolazione per le gravi malformazioni.

*Indice di Ritchie (15): valuta la risposta dolorosa del paziente alla digito-pressione sulle rime di articolazioni o alla mobilizzazione passiva delle articolazioni (ove la digitopressione non è applicabile); alle risposte per ciascuna articolazione viene dato un punteggio da 0 a 3 (0= non dolente; 1= dolente; 2= dolente e reattivo alla palpazione; 3= dolente, reattivo e retratto alla palpazione) Il punteggio complessivo (compreso fra 0 e 78) è ricavato dalla somma dei punteggi di ciascuna articolazione.

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