如何诊断心内膜炎：
血培养、超声心动图及其他检查

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

感染性心内膜炎的诊断并不依赖单一检查。医生需要综合症状和危险因素、血培养结果以及心脏影像，判断是否存在感染，以及感染是否已经损伤瓣膜或其他心脏结构。
因此，最初的两大支柱是微生物学和影像学：血培养用于在血液中寻找病原体，超声心动图则寻找赘生物、脓肿、瓣膜异常或其他与心内膜炎相符的病变。

实际诊断流程可能包括：

• 在条件允许时，于使用抗生素前至少采集三组血培养；
• 首先进行经胸超声心动图；
• 当临床怀疑仍高，或存在人工瓣膜和心脏装置时进行经食管超声心动图；
• 若首次超声阴性或结果可疑，但怀疑仍持续，则重复超声心动图；
• 在选择性病例中进行心脏 CT、PET/CT 或其他影像学检查；
• 当血培养持续阴性时进行血清学或分子检测；
• 若怀疑栓塞或其他并发症，对其他器官进行检查。

准确诊断也关系到抗生素的选择以及是否需要手术。感染性心内膜炎专题文章详细介绍诊断标准、微生物学和分类；本指南则重点解释这些检查对患者意味着什么，以及为什么有时需要重复或联合使用。

血培养：为什么应在使用抗生素前首先进行

血培养是送往实验室的血液样本，用于检查是否存在细菌或真菌，并在可能时确定其对哪些抗微生物药物敏感。心内膜炎时，病原体往往相对持续地在血液中循环，因此采血并不需要等待体温升高。
ESC 指南建议，在怀疑心内膜炎时，于开始抗生素治疗前取得至少三组血培养，采用无菌技术并从外周静脉采血。每组通常包括用于检测需氧和厌氧微生物的培养瓶。

之所以要在抗生素前采血，道理很简单：即使只使用几剂有效药物，也可能减少血液中的病原体数量，使其更难被检出。这并不意味着对严重不稳定的患者应危险地延迟治疗。发生脓毒症或休克时，应迅速采集样本，并在不等待实验室结果的情况下开始抗生素治疗。
单次血培养阳性并不自动等于心内膜炎。有些细菌可能在采血时由皮肤偶然污染样本，而另一些病原体，尤其在多个样本中重复检出时，意义要大得多。因此，解释结果必须结合病原体种类、阳性样本数量以及完整的临床情况。

除血培养外，还会进行全血细胞计数、肌酐、肝功能、C 反应蛋白以及其他炎症或器官损伤指标等常规血液检查。这些检查可显示贫血、炎症指标升高或肾功能异常，但任何单一指标都不能独立诊断心内膜炎。它们主要用于评估严重程度、并发症以及治疗安全性。

经胸与经食管超声心动图：有什么区别

经胸超声心动图通过将探头置于胸壁进行，通常是第一项心脏影像检查。它快速、无创，可评估心脏瓣膜、心功能以及与心内膜炎相符的病变。最为人熟知的病变之一是赘生物，即可形成于瓣膜上的感染性团块；但超声还会寻找脓肿、穿孔、瘘、新发瓣膜关闭不全，以及在人工瓣膜患者中寻找瓣周感染或人工瓣膜裂开的征象。
检查结果正常并不总能排除疾病。较小的赘生物、某些解剖部位，尤其是存在人工材料时，都可能降低经胸超声的敏感性。

经食管超声心动图使用置入食管的探头，而食管紧贴心脏后方。距离更近，因此可获得更精细的图像。当经胸超声阴性或可疑但临床怀疑仍高、首次超声已经阳性而需要寻找并发症，或者存在人工瓣膜或心内装置时，这项检查尤其有用。
由于属于半侵入性检查，经食管超声需要相应准备，并在医疗环境中采取适当的安全措施。CT 或 PET 并不会自动取代它，因为不同技术提供的是互补信息。

如果第一次超声心动图正常或不能得出结论，但对心内膜炎的怀疑仍然很高，ESC 指南建议大约 5-7 天后重复 TTE 和/或经食管超声，或根据临床情况调整时间。心内膜炎是一种动态疾病：早期不可见的病变之后可能变得明显，而复查也可显示赘生物演变或新并发症出现。

什么时候需要心脏 CT、PET/CT 和其他影像学检查

超声心动图仍然是起点，但现代心内膜炎诊断常采用多模态影像。心脏 CT 对评估脓肿、假性动脉瘤、瘘以及瓣膜或人工瓣膜周围的其他并发症尤其有用。在某些情况下，它能够更清楚地显示感染的解剖范围，并可帮助制定外科手术计划。
18F-FDG PET/CT用于寻找炎症代谢增高区域。其作用尤其体现在存在人工材料时，例如人工瓣膜、经导管植入瓣膜或某些心脏装置，因为这些情况下超声心动图可能更难得出明确结论。

在专业中心还可使用标记白细胞 SPECT/CT。具体选择取决于临床情况、当地可用技术以及距离手术的时间：近期接受操作后，术后炎症可能使部分核医学图像的解释更加复杂。
全身 CT、脑磁共振或其他检查有时并不是为了更清楚地观察瓣膜，而是寻找远处并发症。心内膜炎可在脑、脾、肾、椎体或其他器官造成栓塞或感染灶，有时即使没有明显症状也可能存在。

如果血培养阴性会怎样

血培养阴性并不能自动排除心内膜炎。血培养阴性心内膜炎最常见的原因是在采血前已经使用抗生素，但也存在使用常规培养技术不易生长的病原体。在这种情况下，实验室和感染科医生会根据患者病史与暴露情况安排更有针对性的检测。
可采用血清学检查以及 PCR、测序等分子技术，以寻找Coxiella burnetii、Bartonella 属、Tropheryma whipplei等常规血培养难以识别的病原体。

如果患者接受手术，切除的瓣膜组织或其他材料可进行培养、组织学和分子检测。当血液检查未能确定病原体时，这些检查可能提供决定性信息。
血培养阴性心内膜炎专题文章对这一亚型有详细介绍。对患者而言，最重要的实际信息是：如果症状、危险因素和影像学仍提示心内膜炎，血培养阴性并不意味着诊断流程已经结束。

诊断标准：为什么“有赘生物”或一次培养阳性仍然不够

医生会使用结构化诊断标准综合各项结果，目前主要参考 ESC 指南和2023 Duke-ISCVID 标准。主要标准包括特定微生物学结果，以及超声心动图或其他影像技术证实的特异性病变；次要标准可包括易感因素、发热、血管或免疫学表现，以及未达到主要标准的微生物学结果。
这些系统可将病例分类为明确、可能或不符合诊断，但并不是患者能够自行套用的一项“单独检查”。诊断必须由临床医生解释，因为瓣膜上的团块也可能有非感染性原因，而菌血症也可能在没有心内膜炎的情况下出现。

复杂病例通常由心内膜炎团队（Endocarditis Team）评估，整合心脏病学、感染病学、微生物学、影像学和心脏外科意见。这样做的优势在于诊断与治疗会一起评估：不仅要判断是否存在感染，还要明确致病微生物、感染范围、是否存在栓塞或心力衰竭，以及瓣膜能否仅用药物治疗，还是需要手术。

关于心内膜炎诊断的常见问题

最重要的检查有哪些？
血培养和超声心动图是最初的核心检查。心脏 CT、PET/CT、SPECT/CT、磁共振和分子检测会在有助于明确诊断或寻找并发症时加入。

血培养必须在发热时做吗？
不需要。心内膜炎中的菌血症往往是持续性的，因此不必等待发热高峰。更重要的是，在可能的情况下应在开始抗生素前采集样本。

一次超声心动图阴性就能排除心内膜炎吗？
不能。如果怀疑仍高，可能需要经食管超声、数日后重复超声，或采用其他影像学技术。

为什么人工瓣膜患者尤其常用 PET/CT？
人工瓣膜可产生伪影，使仅靠超声更难识别赘生物或瓣周感染。PET/CT 可以显示人工材料周围异常的炎症活动。

培养阴性意味着没有感染吗？
不是。采血前使用抗生素，或存在难以培养的病原体，都可能导致血培养阴性的心内膜炎，需要进一步检测。