心内膜炎：病因是什么
哪些人风险更高

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

感染性心内膜炎发生于微生物，主要是细菌、较少见为真菌，进入血液后能够黏附于心内膜、心脏瓣膜或心脏内的人工材料。也就是说，细菌短暂进入血液本身并不足以导致疾病：是否发生心内膜炎还取决于微生物种类、菌血症的程度和持续时间，以及心脏内是否存在有利于感染附着的表面。
风险最高的人群包括既往患过心内膜炎、存在某些人工瓣膜或瓣膜修复材料、特定先天性心脏病或其他重要易感因素者。此外，一些并非直接属于心脏病的情况，例如血液透析、静脉导管、近期住院以及注射使用物质，也可能增加风险。

可能促进心内膜炎发生的主要因素包括：

• 既往感染性心内膜炎；
• 人工瓣膜以及用于某些瓣膜修复的人工材料；
• 某些先天性心脏病；
• 瓣膜病以及其他心脏结构异常；
• 植入式心脏装置，尤其在发生装置感染时；
• 血管导管、血液透析以及频繁接受侵入性医疗操作；
• 注射使用毒品或其他物质；
• 进入血液的细菌感染。

存在危险因素并不意味着心内膜炎一定会发生；反过来，没有已知心脏病的人也可能患病。了解自己的风险水平，主要是为了更早识别可疑信号，并正确采取预防措施。感染性心内膜炎专题文章详细介绍了病理生理、诊断和治疗；本指南的重点则是解释感染如何发生，以及哪些条件会使其更容易出现。

心内膜炎如何发生：从血液到心脏瓣膜

大多数感染性心内膜炎都需要经历菌血症阶段，也就是血液中存在细菌。微生物可来自口腔、皮肤、胃肠道或泌尿生殖道，也可能来自身体其他部位的感染、血管通路或医疗操作。在日常活动中也可能短暂发生菌血症，尤其当牙龈或口腔组织存在炎症时。
在大多数人中，免疫系统会迅速清除这些微生物。问题出现在具有较强黏附能力的病原体遇到适合附着的表面时，例如受损瓣膜或人工瓣膜。此时可形成由纤维蛋白、血小板和微生物组成的聚集物，即赘生物；它们可维持感染，并可能损伤瓣膜或释放栓子。

现代感染性心内膜炎的重要病原体包括金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、链球菌和粪肠球菌（Enterococcus faecalis）。其分布会因年龄、瓣膜类型、医疗暴露和感染入口不同而变化。真菌性心内膜炎远少见，但治疗可能尤其困难。
部分病例与口腔微生物相关，并不意味着牙科治疗是大多数心内膜炎的病因。日常活动造成的长期累积性菌血症暴露以及口腔健康同样重要，因此指南强调持续性的牙科预防，而不仅仅是在某些操作前使用抗生素。

哪些人被认为属于高风险人群

ESC 指南区分了风险特别高、需要采取特定预防措施的人群。其中包括曾经患过感染性心内膜炎的人，因为他们再次发生心内膜炎以及出现并发症的概率高于普通人群。
高风险情况还包括外科植入的人工瓣膜、指南所列的经导管人工瓣膜，以及用于某些瓣膜修复的人工材料。人工瓣膜心内膜炎具有特定的诊断和治疗特点，与许多自体瓣膜心内膜炎相比，其并发症风险可能更高。

某些先天性心脏病患者也属于高风险人群，尤其是未矫治的发绀型先天性心脏病，以及存在分流、导管或其他人工材料的部分情况。对于外科修复后没有残余缺损、也没有人工瓣膜的人，预防建议可能随时间发生变化，应根据具体手术类型确定。
ESC 还将心室辅助装置列为高风险情况。其他经导管干预，如部分二尖瓣或三尖瓣修复，则需要进行针对性的风险评估。

瓣膜病、起搏器、透析以及其他增加风险的因素

还有一类属于中等风险。根据 ESC 指南，其中包括风湿性心脏病、退行性瓣膜病、二叶式主动脉瓣等先天性瓣膜异常、肥厚型心肌病以及植入式心脏电子装置等情况。对这些人来说，口腔卫生、皮肤护理、正确治疗感染以及关注可疑症状尤其重要；但风险分级并不自动等同于牙科操作前使用抗生素的指征。
起搏器或除颤器确实可能发生系统感染，尤其累及囊袋或电极导线。心脏装置相关心内膜炎专题文章对此有进一步说明。不过，仅仅存在装置本身，并不足以作为牙科抗生素预防的理由。

指南所认可的非心脏性危险因素包括中心静脉导管、血液透析、免疫抑制、近期住院、近期牙科或外科操作以及注射使用物质。这些情况可能增加菌血症暴露，或增加接触侵袭性较强微生物的机会。
在注射吸毒者中，心内膜炎常累及右心，尤其是三尖瓣，但其他结构也可能受累。右心心内膜炎还可能表现为脓毒性肺栓塞，需要专科管理。

心内膜炎与牙齿：为什么口腔卫生比单纯预防用药更重要

口腔内正常存在大量细菌。如果牙龈发炎或容易出血，咀嚼和刷牙等日常活动也可能造成轻微、短暂的菌血症。因此，预防心内膜炎并不是每次看牙医都服用抗生素；核心目标是长期减少口腔炎症和感染。
ESC 建议高风险或中等风险人群每天刷牙两次并定期接受牙科检查；高风险者还应至少每年接受两次专业随访和口腔卫生护理，其他有风险的患者至少每年一次。此外，应及时治疗细菌感染灶、保持良好皮肤卫生、对伤口进行消毒，并避免自行使用抗生素。

侵入性牙科操作前的抗生素预防仅用于特定高风险人群，并单独讨论，因为并不是所有心脏病都需要使用抗生素。明确这一点既可以避免不必要的预防用药，也能防止真正有适应证的人没有得到保护。

心内膜炎会传染吗？

心内膜炎并不是通常意义上的传染病。与患病者靠近、接触、接吻或共同生活，一般不会因此感染心内膜炎。它是一种并发症，发生于特定微生物进入血液，并在易感宿主的心脏内成功定植时。
这并不意味着所有致病微生物本身都完全不能传播：某些能够引起菌血症的感染有各自的传播方式。不会直接在人与人之间传播的是心内膜炎这一病理过程本身。

对于属于高风险类别的人，最有用的做法是了解自己的情况，并主动告知医生和牙医；保持良好的口腔和皮肤卫生；不要忽视原因不明的持续发热。在这些情况下，在自行开始抗生素之前应先接受医疗评估，因为如果需要进行血培养，在抗菌治疗开始前采集通常能提供更多信息。

关于心内膜炎病因的常见问题

心内膜炎是怎么引起的？
多数情况下由进入血液并定植于瓣膜、心内膜或心内材料的细菌引起。较少见时病因为真菌。

有人工瓣膜的人风险更高吗？
是。人工瓣膜属于心内膜炎风险最高的情况之一，也是心内膜炎特定预防建议所关注的对象。

起搏器会增加风险吗？
起搏器或除颤器可能卷入心脏感染，但仅仅存在这类装置并不意味着牙科治疗前必须进行抗生素预防。

心内膜炎是去看牙医时感染的吗？
侵入性牙科操作可能造成短暂菌血症，对易感人群尤其可能构成风险，但把大多数心内膜炎归因于牙科就诊并不正确。日常活动同样能够产生菌血症，良好的口腔健康是预防的核心组成部分。