牙科就诊时的心内膜炎预防：
谁需要抗生素以及何时使用

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

牙科治疗前使用抗生素并不适用于所有心脏病患者。根据 ESC 指南，心内膜炎预防主要推荐用于心脏风险较高的人，在他们接受能够引起显著菌血症的牙科操作时，例如拔牙、口腔外科、涉及牙龈操作的洁治，以及涉及牙根尖周区域的治疗。
主要高风险类别包括既往发生过心内膜炎的人、具有某些人工瓣膜或用于瓣膜修复的人工材料者，以及部分先天性心脏病患者。相反，普通瓣膜病、起搏器或除颤器本身并不自动意味着看牙医前必须服用抗生素。

实际操作中，在牙科治疗前需要确认两件事：

• 患者的心脏疾病是否属于建议或应考虑进行预防的类别；
• 计划进行的牙科操作是否会涉及牙龈、牙根尖周区域，或以指南认为有风险的方式穿透口腔黏膜。

预防的目标是降低一种主要与口腔链球菌相关的感染性心内膜炎风险。它不能替代良好的口腔卫生，也不能防止所有可能原因导致的心内膜炎。是否需要预防，应由医生和牙医根据真实的心脏病情况共同决定，而不是每次安排牙科治疗时自行判断。

哪些人看牙医前需要抗生素预防

欧洲建议指出，既往有感染性心内膜炎病史的患者应进行预防。因为既往患过本病的人发生新事件和并发症的风险更高，所以侵入性牙科操作需要特别注意。
存在外科植入的人工瓣膜以及用于外科瓣膜修复的人工材料时，也建议进行预防。ESC 适应证还包括经导管植入的主动脉瓣和肺动脉瓣人工瓣膜。人工瓣膜心内膜炎尤其重要，正是因为诊断困难且并发症风险较高。

另一类患者是某些先天性心脏病，尤其是未矫治的发绀型，以及使用姑息性分流、管道或其他人工材料治疗的情况。外科修复后，如果没有残余缺损也没有人工瓣膜，ESC 将预防适应证限制在手术后的前六个月。
对于心室辅助装置携带者，也建议进行预防。对于经导管二尖瓣或三尖瓣修复，ESC 指出应考虑预防；对于心脏移植受者，也可以考虑。此类情况最好由了解具体手术和装置类型的心脏科医生明确给出预防建议。

一个实用重点是起搏器和除颤器：仅仅存在这些装置，并不构成牙科抗生素预防的适应证。ESC 明确指出，在牙科操作前使用抗生素，并不能被视为预防心脏植入式电子装置感染的合理措施。可能发生的心脏装置相关心内膜炎具有不同的发生机制和预防策略。

哪些牙科治疗需要预防，哪些不需要

对于有预防适应证的患者，ESC 建议在操作涉及牙龈组织、牙根尖周区域，或穿透口腔黏膜时进行预防。被认为有风险的操作包括拔牙、口腔外科、牙周外科、种植外科、口腔活检、洁治，以及在涉及指南所述区域时进行的根管治疗。
因此，是否需要抗生素并不取决于“看牙医”这个笼统名称，而取决于实际要做的具体操作。两次牙科预约的风险可能完全不同。

AHA 的建议在总体原则上基本一致：通过未感染组织注射局部麻醉剂、牙科 X 线检查、可摘式正畸装置的放置或调整、正畸托槽放置、乳牙自然脱落，或因嘴唇或口腔黏膜外伤引起的出血，均不被视为需要预防的风险操作。
如果保守治疗或正畸操作不涉及牙龈，也不穿透黏膜，一般不属于需要预防的侵入性牙科操作。相反，如果预计会操作牙龈或发生出血，则应根据实际操作内容进行评估。

使用哪种抗生素，以及什么时候服用

对于没有青霉素或氨苄西林过敏的成人，ESC 针对高风险牙科操作的标准方案是阿莫西林 2 g 口服一次，在操作前 30-60 分钟服用。如果不能口服，存在替代给药方案；如果有过敏史，也有其他药物选择。
儿童剂量按体重计算。对青霉素过敏的患者，药物选择必须考虑过敏反应的类型，因为曾对青霉素或氨苄西林发生过敏性休克、血管性水肿或荨麻疹的人，不应使用某些头孢菌素。

ESC 和 AHA 指南已经不再推荐将克林霉素作为心内膜炎预防的常规药物，主要原因是其不良事件特征以及发生艰难梭菌（Clostridioides difficile）感染的风险。ESC 所列替代药物根据临床情况可包括头孢氨苄、阿奇霉素或克拉霉素、多西环素、头孢唑啉或头孢曲松。
这些方案不能被理解为可以自行照方服药的处方。过敏、年龄、妊娠、肾功能、正在使用的抗生素以及既往病史，都可能改变选择。预防应由确认适应证的专业人员开具。

如果忘记了原定剂量，AHA 建议在特定情况下允许在操作后两小时内补用。但这并不意味着可以常规计划在治疗后再服用抗生素：目标仍然是在牙科操作引起菌血症之前，使血液中达到足够的药物浓度。

为什么不是所有心脏病患者都使用抗生素

普遍性预防已经逐步被放弃，因为心内膜炎本身较少见，日常活动也可以引起菌血症，而抗生素可能造成不良反应并促进耐药。此外，也缺乏大型随机试验，能够针对每一种患者类别直接证明预防究竟能降低多少风险。
不过，较新的观察性证据加强了将预防集中于高风险患者的策略。一项美国研究纳入近八百万人，在高风险人群中发现侵入性牙科操作与心内膜炎之间存在时间相关性，同时发现预防与风险降低有关。随后一项 2024 年系统综述和荟萃分析显示，在接受侵入性牙科操作的高风险人群中，接受预防者的心内膜炎发生显著减少。

这并不意味着抗生素可以把风险降为零。最重要的预防仍然是持续进行：保持良好口腔健康、治疗牙源性感染并定期检查。ESC 建议高风险和中等风险患者每天刷牙两次；对于高风险患者，还建议至少每年两次接受随访和专业口腔清洁。
长期牙龈炎症会让人在日常活动中反复发生菌血症。因此，因为害怕心内膜炎而长期拖延牙科治疗，反而可能适得其反。

关于牙科心内膜炎预防的常见问题

有人工瓣膜，看牙医前需要抗生素吗？
对于 ESC 指南所规定的人工瓣膜类别，如果牙科操作属于高风险，例如拔牙或涉及牙龈、牙根尖周区域的操作，则需要。但人工瓣膜类型和具体操作仍应由医生和牙医确认。

有起搏器或除颤器，需要预防吗？
不需要，至少不是仅仅因为存在该装置。牙科治疗前的预防并不用于预防 CIED 相关心内膜炎。

洗牙需要抗生素吗？
涉及牙龈组织操作的洁治属于 ESC 所列风险操作，但只有当患者本身也属于需要预防的类别时，才需要抗生素。

需要提前多久服用抗生素？
ESC 标准方案是在操作前 30-60 分钟一次性给药。但具体药物和剂量必须根据个体情况开具。

每次牙科就诊都需要抗生素吗？
不需要。单纯检查、牙科 X 线或不涉及牙龈、牙根尖周区域或口腔黏膜的操作，即使对许多高风险患者而言，也并不自动需要预防。