心内膜炎与起搏器或除颤器：
如何识别装置感染

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

起搏器、植入式除颤器或心脏再同步化治疗装置，可能在发生器所在的皮下区域、沿着到达心脏的电极导线，或者在心内膜和瓣膜处发生感染。最重要的局部征象包括发红、疼痛、肿胀、分泌物、伤口裂开或装置外露。发热、寒战和全身不适则可能提示更深部或系统性感染。
有起搏器或除颤器的人出现发热，并不自动意味着心内膜炎；但持续或原因不明的发热值得就医评估，尤其是同时存在植入部位异常或血培养阳性时。

如果出现以下情况，应尽快就医评估：

• 发生器上方发红、发热、疼痛或肿胀；
• 分泌物、脓液、持续结痂或伤口裂开；
• 皮肤变薄，装置或电极导线逐渐可见；
• 无明显原因的发热、寒战或出汗；
• 明显乏力或无法解释的全身状况恶化；
• 在怀疑感染的情况下出现气短、胸痛或新的呼吸系统症状。

心脏装置相关心内膜炎不同于瘢痕表面的简单发红。本指南用于说明哪些信号应使人怀疑起搏器或除颤器感染，会使用哪些检查，以及为什么在感染确诊后，治疗往往还需要移除整个系统。

感染可能位于哪里：囊袋、电极导线和心脏

起搏器或除颤器的发生器通常放置在皮下囊袋内，多位于上胸部。感染可以局限在这一部位，也可以沿着经静脉进入心腔的电极导线向深部扩展。当感染累及心内电极、心内膜或瓣膜时，就属于装置相关系统性感染和心内膜炎的范畴。
感染可发生在首次植入后、发生器更换后或系统修复后，也可能在很久以后才出现。后一种情况下，装置可能被来自身体其他感染灶、经血流传播的微生物定植。

手术后的早期，瘢痕处存在轻微表浅炎症并不一定等于装置感染。但这种鉴别不应由患者在家仅凭外观自行完成。真正的囊袋感染开始时可能征象并不明显，随后却可以进展。
如果发生器或部分电极导线穿破皮肤而外露，即使没有明显发热，该系统也会被视为已受污染或感染。覆盖伤口、涂抹消毒剂或在没有专科评估的情况下自行开始抗生素，都不能解决植入材料的深部感染。

起搏器或除颤器部位需要观察的局部症状

最容易识别的是装置囊袋的异常：发红不但没有减轻反而加重，疼痛或压痛、局部发热、肿胀、皮肤张力增加以及分泌物。伤口再次裂开、持续有通道引流物质，或囊袋逐渐变形，都需要特别注意。
皮肤缓慢侵蚀同样重要。装置可能变得越来越突出、与皮肤粘连，最终穿破皮肤。这一过程可能几乎不痛，也不伴发热，但并不因此是良性的。

植入后的最初几天可出现疼痛、瘀斑和一定程度的肿胀。最应提高警惕的是不是逐渐好转而是持续恶化、出现分泌物、伤口再次裂开或炎症持续不退。
如果有疑问，最好联系负责随访装置的中心。反复触摸囊袋、挤压分泌物或涂抹抗生素软膏，可能改变局部外观，却无法治疗潜在的深部感染。

深部感染时：即使囊袋没有异常，也可能出现发热和全身症状

电极导线感染或装置相关心内膜炎，可以表现得像普通系统性感染：发热、寒战、出汗、乏力、食欲下降和全身不适。囊袋外观可能完全正常，因此胸部没有发红并不能排除问题。
如果血液中检出金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），怀疑程度尤其需要提高，因为这种微生物非常容易黏附在血管内材料表面并感染整个系统。持续或反复菌血症而找不到其他明确感染灶时，也需要评估装置。

由于电极导线经过右心系统，感染碎片可能到达肺部。因此部分患者可能出现气短、胸膜性胸痛、咳嗽，或肺部影像提示脓毒性栓塞。这些症状并不特异，不能靠在家观察完成诊断，但确实属于可能出现的临床表现。
如果出现明显呼吸困难、晕厥、意识状态改变或全身状况迅速恶化，需要通过急救系统接受紧急评估。

如何诊断装置感染

诊断需要结合囊袋检查、血培养和影像学。如果患者病情稳定，通常会在开始抗生素前采集血培养，因为明确病原体有助于区分污染和真正的菌血症，并选择最合适的治疗。
如果怀疑心内受累，会同时使用经胸超声心动图和经食管超声心动图。经食管检查对电极导线和瓣膜的显示更清楚，但即使检查阴性，也不能在所有情况下排除感染。

如果临床怀疑仍然很高，指南建议在数日后重复超声心动图，并在需要时整合其他影像检查。18F-FDG PET/CT在可能或疑难病例中尤其有帮助，特别是在囊袋没有明显征象时；但如果装置刚刚植入不久，术后炎症可能使结果解释更加困难。
胸部 X 线或 CT 还可用于寻找肺部并发症。电极导线上的活动性团块并不自动等同于感染，因为也可能存在非感染性纤维蛋白沉积，因此影像结果必须结合症状、血培养和其他临床资料解释。

为什么经常需要移除整个装置，而不能只靠抗生素

当真正的囊袋感染、电极导线感染或装置相关心内膜炎得到确认时，标准治疗是完整移除整个系统并联合抗微生物治疗。发生器和电极导线表面形成的生物膜，会使在污染材料仍留在体内的情况下难以彻底清除感染。
移除通常包括发生器和全部电极导线，并应在具备经静脉导线拔除经验、能够处理相关并发症的中心中避免不必要的延迟。仅更换发生器、把感染的电极导线留在体内，并不等同于完整清除感染。

拔除后需要继续使用抗生素，疗程取决于感染部位、病原体、有无菌血症或心内膜炎以及是否存在并发症。是否重新植入新的起搏器或除颤器，需要从头重新评估：部分患者已经不再有适应证，另一些患者仍然依赖装置。
如果仍需要新装置，不会重复使用已经移除的材料；在感染得到控制后，新系统通常会植入不同部位。确切时机取决于临床情况以及血培养转阴情况。

最后，仅仅存在起搏器或除颤器，并不意味着在牙科操作前需要抗生素。牙科预防取决于其他高风险心脏病，例如既往心内膜炎或某些人工瓣膜。如果患者只有 CIED，指南并不建议仅为预防牙科操作期间的装置感染而进行特异性抗生素预防。

关于起搏器、除颤器和感染的常见问题

起搏器上方发红一定意味着感染吗？
不一定。植入后可能出现瘀斑、疼痛和局部炎症。但发红加重、分泌物、伤口裂开、疼痛加剧或装置外露，都需要评估。

装置相关心内膜炎可以在囊袋外观正常时发生吗？
可以。感染可能主要累及电极导线或血流，以发热和其他系统性症状表现，而没有明显皮肤征象。

超声心动图没有看到赘生物，就能排除感染吗？
不能。赘生物可能无法显示，而且某些电极导线部分本身就很难评估。如果怀疑仍高，可能需要重复超声心动图和其他检查，例如 PET/CT。

只用抗生素够吗？
对于已经确认的系统感染，通常不够。标准治疗是抗生素联合完整移除感染装置。

拔除后总会立刻重新植入新装置吗？
不会。首先要重新评估适应证；如果仍需要装置，会根据个体情况，在感染得到控制后安排重新植入。