人工瓣膜或 TAVI 心内膜炎：
不可忽视的症状以及应如何处理

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

存在人工瓣膜的人，无论是外科植入还是像 TAVI 这样经导管植入，都属于感染性心内膜炎风险较高的人群。这并不意味着每次发热都是瓣膜感染，但与没有心脏人工材料的人相比，持续性发热或无明确原因的发热需要更谨慎地评估。
人工瓣膜心内膜炎可表现为发热、寒战、乏力、食欲下降、体重减轻和气短，但症状可能缺乏特异性，尤其在老年人或 TAVI 患者中，甚至可能没有发热。

如果出现以下情况，应尽快联系医生：

• 持续、反复或无明显原因的发热或低热；
• 寒战或夜间出汗；
• 明显乏力或全身状况突然恶化；
• 新出现的气短或完成日常活动的能力下降；
• 下肢水肿或其他心力衰竭表现；
• 意识混乱、身体一侧突然无力或其他可能的栓塞症状；
• 近期感染、医疗操作或住院后再次出现发热。

与许多自体瓣膜心内膜炎相比，人工瓣膜心内膜炎更难诊断和治疗。人工瓣膜心内膜炎专题文章以及经导管瓣膜心内膜炎专题文章详细介绍微生物学、影像学和治疗。本指南则重点说明人工瓣膜或 TAVI 患者在日常生活中实际需要了解什么。

为什么人工瓣膜会增加心内膜炎风险

人工瓣膜属于被植入心脏的外来材料。如果微生物进入血液，它们可以黏附于人工材料或周围组织，并形成生物膜。这种结构可在一定程度上保护细菌，使其不易受到免疫系统和抗生素作用。因此，人工瓣膜感染可能更难根除，也更容易扩展到瓣环及邻近组织。
人工瓣膜心内膜炎既可在手术后不久出现，也可能在很久以后发生。早期病例与医疗环境和手术本身的关系更密切，而晚期病例则可由之后发生的菌血症引起。

TAVI 本身也是一种人工瓣膜。ESC 指南报告，TAVI 后心内膜炎的发生率大约为每 100 患者年 0.3-1.9 例，第一年风险较高，尤其集中在最初几个月。总体而言，其风险与外科主动脉瓣置换术后观察到的风险相近，但接受 TAVI 的患者特征往往不同：他们通常年龄更大，并存在更多合并症。
不过，超过第一年后风险并不会降为零。人工瓣膜会终身构成易感因素。

哪些症状不应忽视

最常见的症状仍然是发热，但并非一定存在。TAVI 后心内膜炎的病例系列显示，相当一部分患者就诊时可能没有明显发热。因此，还应注意无法解释的全身状况恶化、虚弱、食欲下降、体重减轻、寒战或夜间出汗。
出现呼吸困难或运动耐量迅速下降，可能提示人工瓣膜功能异常，或感染已经导致心力衰竭。下肢水肿、平卧时呼吸困难或夜间因气短醒来，都会进一步增加评估的紧迫性。

与其他类型心内膜炎一样，感染物质的碎片也可能发生栓塞。突然出现言语障碍、手臂或腿无力、面部不对称、视力丧失或意识状态改变，均可能是卒中表现，应立即拨打112 或 118。
另一方面，不应试图依靠瘀点或皮肤损害等少见征象自行识别疾病：这些表现可能出现，但缺如并不能排除心内膜炎。

为什么人工瓣膜和 TAVI 心内膜炎更难诊断

诊断流程首先包括血培养和心脏影像学检查。在临床情况允许时，应在使用抗生素前采集血培养，因为确定病原体对于选择治疗至关重要。经胸超声心动图通常首先进行，但人工瓣膜可能造成伪影和声影，从而限制图像质量。
因此，经食管超声心动图在怀疑人工瓣膜心内膜炎时具有核心作用。它能更清楚地显示赘生物、脓肿、假性动脉瘤、瘘以及人工瓣膜裂开。

不过，即使经食管超声有时也无法明确诊断。TAVI 装置的金属支架使影像学尤其复杂，赘生物可能位于支架或邻近结构，而不只是在瓣叶上。因此，现代诊断策略常结合心脏 CT 和 18F-FDG PET/CT，尤其在超声不能解释高度可疑的临床表现时。
CT 有助于确定感染范围和瓣周并发症；PET/CT 则可显示人工材料周围异常的炎症活动。多种影像技术联合使用，是现代人工瓣膜心内膜炎诊断的重要进展之一。

人工瓣膜心内膜炎如何治疗，什么时候需要手术

抗生素治疗会根据病原体及其药物敏感性进行调整。人工瓣膜心内膜炎的治疗通常比自体瓣膜心内膜炎更长，指南一般建议至少治疗 6 周。治疗期间通过血培养、血液检查和影像学监测，确认感染是否正在消退以及人工瓣膜是否仍能正常工作。
存在人工瓣膜并不意味着必须自动更换。但当感染引起心力衰竭、人工瓣膜严重功能障碍、裂开、脓肿、瘘，或在适当治疗下仍持续发热和菌血症时，手术尤其重要。

对于较早发生感染的外科人工瓣膜，尤其当感染范围较广时，单纯抗生素往往不足以可靠根除感染，因此心脏外科评估非常重要。决策需要综合年龄、虚弱程度、感染范围、病原体以及手术风险。
TAVI 后的决策可能更加复杂，因为许多患者本身手术风险较高，而关于手术获益的证据并不完全一致。因此，指南建议由心内膜炎团队进行个体化评估，仅在并发症、解剖情况和总体风险使手术具有合理获益时考虑外科治疗。

人工瓣膜患者实际能做什么来降低风险

预防并不是每次发热都服用抗生素。更重要的是保持良好的口腔卫生，及时治疗牙科和皮肤感染，避免非无菌操作，并主动告知牙医和医生自己有人工瓣膜。
人工瓣膜患者，包括经导管瓣膜患者，属于高风险人群，在某些侵入性牙科操作前推荐使用抗生素预防。但并不是每次看牙都需要预防用药，是否使用应根据具体操作类型决定。

如果出现持续性、无明确原因的发热，尤其伴寒战或全身不适，最好不要自行先服抗生素。高风险患者可能需要在治疗前采集血培养，因为在家自行经验性服药会增加识别病原体的难度。
同时，最好随身保留人工瓣膜或 TAVI 的相关资料，并在前往急诊或其他医疗机构时始终说明自己接受过何种瓣膜手术。

关于心内膜炎、人工瓣膜和 TAVI 的常见问题

人工瓣膜患者发热一定是心内膜炎吗？
不是。发热仍然有很多其他原因。但持续、反复或没有明确感染灶的发热需要更快评估，因为人工瓣膜是重要危险因素。

手术多年后还会发生心内膜炎吗？
会。某些早期阶段风险更高，但人工瓣膜即使多年后仍然是易感因素。

TAVI 会像外科人工瓣膜一样发生感染吗？
会。TAVI 后心内膜炎属于人工瓣膜心内膜炎，其总体发生率与外科主动脉瓣置换术后观察到的水平相近。

既然已经做了超声，为什么还需要 PET/CT 或 CT？
人工材料可能限制超声显示。CT 和 PET/CT 可以发现超声不容易明确的解剖并发症或炎症活动。

一定需要再次手术吗？
不一定。手术主要用于复杂病例。尤其在 TAVI 患者中，是否手术需要个体化权衡获益与风险。