心内膜炎后：
复查、预防复发与日常生活

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

抗生素疗程结束并不意味着随访也随之结束。发生过感染性心内膜炎后，需要确认感染已经清除，评估瓣膜和心脏功能，并降低再次发病的风险。既往患过心内膜炎的人事实上终生属于高风险人群。
尤其不能忽视的是新出现、原因不明的发热或低热，特别是伴有寒战、出汗、明显乏力或其他感染征象时。此时应尽快联系医生；在临床情况允许时，应在开始经验性抗生素治疗前采集血培养。

出院后尤其重要的是：

• 按计划接受心脏病学和感染病学复查；
• 出现发热、寒战或与感染相符的新症状时尽快报告；
• 保持良好口腔卫生并定期进行牙科检查；
• 告知医生和牙医自己曾患过心内膜炎；
• 了解何时需要牙科抗生素预防；
• 及时治疗皮肤感染、牙源性感染及其他可能感染灶；
• 根据残余心脏损伤和已接受的手术，循序渐进地恢复体力活动。

感染性心内膜炎在不同患者中可留下非常不同的后果。有些患者恢复后没有明显瓣膜后遗症，另一些患者则因瓣膜关闭不全、人工瓣膜、心力衰竭或急性期并发症而需要继续随访。因此，心内膜炎后的生活并不存在一个适用于所有人的统一时间表。

出院后需要做哪些复查

随访方案会根据受累瓣膜、病原微生物、有无手术、是否存在人工材料以及住院期间发生的并发症来制定。指南建议进行密切的临床监测，尤其是在治疗后的最初阶段，因为可能出现复发、瓣膜功能恶化或心力衰竭征象。
抗微生物治疗结束时通常会进行临床和心脏病学复查，常包括超声心动图，以便在急性期之后建立新的基线。2023 ESC 指南还建议在抗生素疗程完成后进行血培养。

后续随访中，如临床情况需要，可重复超声心动图和血液检查。检查频率不应被机械地固定：存在明显残余瓣膜关闭不全或人工瓣膜的人，其随访路径与恢复后没有显著结构性损伤的人不同。
随访还用于评估可能存在的贫血、肾功能、药物耐受性、营养状态以及体能恢复。接受心脏外科手术后，还需要增加与手术以及修复或置换瓣膜相关的专门复查。

复发：什么时候新的发热需要再次考虑心内膜炎

心内膜炎可以再次发生。通常区分为复发（relapse），即由同一种微生物再次引起、因而可能与原始感染灶持续存在有关；以及再感染（reinfection），即由新的微生物引起。在现代病例系列中，复发仅影响少数幸存者，但这一风险足以要求对新症状保持警惕。
在一项大型前瞻性队列中，出院后随访的患者约有 5.7% 发生第二次事件。这个数字不能用于预测个体风险，因为风险取决于多种因素，但它说明为什么在抗生素治疗结束后，既往心内膜炎仍不能被视为已经完全结束的事件。

新出现的发热、寒战、夜间出汗、明显乏力或其他感染征象需要尽快评估。这并不意味着每次发热都是新的心内膜炎：流感、尿路感染、呼吸道感染以及许多其他疾病仍然更常见。但既往有心内膜炎病史，会改变医生评估这些症状的警惕阈值。
如果临床情况允许，在使用抗生素前获取血培养非常重要。自行服用上次治疗剩下的抗生素可能降低识别病原体的机会，并使诊断过程更加复杂。

心内膜炎后的牙科就诊、口腔卫生与抗生素预防

既往发生过心内膜炎会使患者进入高风险类别，因此牙科预防尤其重要。日常最有用的措施不是频繁服用抗生素，而是保持牙龈和牙齿健康并定期接受牙科检查。既往患过心内膜炎的人属于高风险患者，ESC 建议至少每年两次接受随访和专业洁牙。龋齿、牙周炎和牙源性感染灶应在其成为慢性问题之前得到治疗。
良好的日常口腔卫生能够减少牙龈炎症以及咀嚼、刷牙等日常活动引起的菌血症频率。因此，指南将口腔健康视为长期预防的重要组成部分。

既往患过心内膜炎的人也属于建议在某些侵入性牙科操作前进行抗生素预防的人群，尤其是涉及牙龈组织、牙根尖周区域操作或穿透口腔黏膜的操作。这并不意味着每次牙科就诊、拍片或治疗前都要使用抗生素。
哪些操作需要或不需要预防，在关于牙科就诊时心内膜炎预防的专门指南中有详细说明。始终告知牙医既往心内膜炎病史，并携带最新的心脏病学资料，会很有帮助。

皮肤、感染、纹身以及日常生活中的其他注意事项

预防也包括皮肤管理。伤口、皮肤感染、脓肿和其他可能的感染灶都应得到正确处理，不应忽视。欧洲建议强调良好的皮肤卫生，并建议避免不必要增加菌血症或感染风险的操作，包括纹身和穿孔。
不需要因为心内膜炎而回避正常的社会接触：心内膜炎不是通过与他人靠近而传播的传染病。问题在于微生物进入易感者的血液，而不是普通的日常接触。

发生呼吸道、泌尿道、皮肤或牙源性感染时，不应仅因为曾患心内膜炎就预防性服用抗生素。抗生素应在具体感染有适应证时按医嘱使用，既要避免不必要治疗，也要避免在真实感染需要治疗时延误。
在接受侵入性操作前，向医务人员说明既往心内膜炎病史很有帮助，这样可结合具体操作及患者现有的其他心脏疾病正确评估风险。

体力活动、疲劳以及恢复正常生活

心内膜炎后的恢复可能需要时间。持续数周的感染、住院、手术、肌肉量减少以及活动下降，即使感染已经治愈，也可能留下疲劳和乏力。指南鼓励根据心脏状况和是否接受心脏外科手术，进行适当的早期活动和康复。
没有一个对所有人都适用的固定周数来决定何时可以恢复运动或体力劳动。需要考虑心室功能、残余瓣膜关闭不全的严重程度、有无心律失常、接受的手术、胸骨愈合情况以及去适应程度。

因此，恢复活动应当循序渐进。新出现的呼吸困难、下肢水肿、持续心悸、胸痛、晕厥或运动能力明显下降，应接受重新评估，而不应自动归因于恢复期。
发病后的药物治疗也可能发生变化：抗凝药、心力衰竭药物或其他治疗取决于瓣膜类型、有无人工瓣膜以及残余病变。不能仅因为感染已经结束就自行停药或调整药物。

心内膜炎后的常见问题

心内膜炎会再回来吗？
会。它可能是由同一种微生物引起的复发，也可能是由不同病原体造成的新感染。对大多数患者而言风险并不高，但仍高于从未患过心内膜炎的人。

发热就意味着心内膜炎复发了吗？
不是。发热有很多原因。但在心内膜炎之后，持续或无法解释的发热需要更快评估，并可能需要在使用抗生素前进行血培养。

每次看牙医都需要抗生素吗？
不需要。既往心内膜炎是对特定侵入性牙科操作进行预防的适应证，并不意味着每次牙科就诊或操作都需要抗生素。

我可以恢复运动吗？
很多情况下可以，但恢复必须逐步进行，并取决于这次疾病造成的心脏后果以及是否接受过手术。何时恢复以及有何限制，应由心脏科医生确定。

需要复查多久？
心脏病学监测会长期持续，尤其是仍存在瓣膜病、人工瓣膜或其他后遗症时。复查强度和频率应个体化安排。