心内膜炎：有哪些症状
以及何时应怀疑

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

感染性心内膜炎是心内膜的感染，主要累及心脏瓣膜，在某些情况下也可累及人工材料或心内装置。它可以突然起病，也可以缓慢发展，因此并不存在一种单独的症状能够让患者自行识别这种疾病。
最常见的表现是发热，常伴寒战、乏力、夜间盗汗、肌肉或关节疼痛以及食欲下降。当这些症状没有明确原因，并且出现在具有危险因素的人群中，例如存在人工瓣膜、既往患过心内膜炎或某些心脏病时，怀疑程度就会进一步升高。

可能出现的症状和体征包括：

• 持续或反复的发热或低热；
• 寒战和出汗，尤其是夜间盗汗；
• 明显乏力、虚弱和全身不适；
• 气短或活动耐量下降；
• 食欲下降或非主动性体重减轻；
• 肌肉或关节疼痛；
• 腿部肿胀或其他心力衰竭体征；
• 较少见时可出现小的皮肤损害、瘀点或由栓塞引起的表现。

这些症状缺乏特异性：流感、其他感染以及许多非心脏疾病都可能引起类似表现。因此，心内膜炎不能仅根据症状诊断，而需要医疗评估；当临床怀疑明确时，评估主要包括血培养和心脏影像学检查。感染性心内膜炎专题文章对该疾病进行了详细说明，而本指南重点介绍患者自己可能注意到的表现，以及哪些情况需要快速评估。

心内膜炎最常见的症状有哪些

发热是最常见的表现，但并不一定意味着体温非常高。它可以持续存在、间歇出现，也可以仅为轻度升高，并伴有寒战、夜间盗汗和全身不适感。在欧洲 EURO-ENDO 登记研究中，约四分之三的患者就诊时存在发热；而指南强调，亚急性或慢性类型可能仅有低热，甚至完全没有发热。
乏力、精力下降、食欲减退、肌肉或关节疼痛以及体重下降也很常见。单独出现这些症状并不提示心内膜炎；如果症状持续而没有明显原因，或发生在属于高风险类别的人群中，其意义会更大。

当感染影响心脏瓣膜功能时，可出现呼吸困难，起初常在活动时发生，而在较严重的情况下静息时也会出现。还可伴踝部和腿部水肿、因液体潴留导致的体重迅速增加、平卧时呼吸困难，或夜间因气短而惊醒。这些表现可能提示心力衰竭，需要及时评估。
医生还可能发现新出现或发生变化的心脏杂音，但这是体格检查的发现，并不是患者能够可靠自行识别的症状。

急性与亚急性心内膜炎：为什么症状可能差异很大

有些心内膜炎呈急性病程：高热明显，患者可在短时间内表现得非常严重，并可能迅速出现心脏、神经系统或脓毒症相关并发症。金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是可导致侵袭性病程的微生物之一，即使既往瓣膜正常也可能发生。
另一些类型则呈亚急性演变。体温可能在数周内仅略高于正常，以乏力、出汗、体重下降、弥漫性疼痛或日常活动能力逐渐下降为主。这种缓慢进展容易使人把症状归因于病毒感染、年龄、压力或其他疾病，从而延迟识别。

在老年人和免疫功能低下者中，临床表现可能更加不典型。因此，当存在使心内膜炎具有临床可能性的因素时，即使没有高热也不能排除该病。
人工瓣膜、经导管瓣膜或心脏装置的存在也可能改变临床表现。对于这些患者，如果持续发热而找不到明确感染灶，尤其同时伴有虚弱、呼吸困难或血液检查异常，就应特别重视。

哪些信号可能提示发生并发症

心内膜炎可损害瓣膜并导致心力衰竭，感染性赘生物的碎片也可能脱落，经血流到达其他器官。因此，在部分患者中，最先出现的明显信号不是发热，而是某种并发症。
脑栓塞可表现为身体一侧突然无力或感觉丧失、说话困难、面部不对称、视力异常或意识状态改变。这些都是与卒中相符的症状，无论病因如何，都需要立即拨打112 或 118。

右心心内膜炎在某些情境中更常见，例如注射吸毒或血管内装置感染；感染性物质可栓塞至肺部，引起气短、胸痛、咳嗽或痰中带血。在左心心内膜炎中，栓子除了可到达脑部，还可能到达脾脏、肾脏或四肢，引起突然疼痛或受累器官特异性的症状。
教科书中经典描述的皮肤表现，例如 Janeway 损害、Osler 结节、瘀点或甲下线状出血，如今在大多数患者中并不存在。它们可以为医生提供线索，但缺乏这些表现并不能让人放心，而出现这些表现也不能让患者自行确诊。

何时真正应怀疑心内膜炎，何时需要就医评估

对于没有危险因素的人，普通发热更常见的原因是其他疾病。当发热持续存在或原因不明，并且伴有易感条件时，心内膜炎的怀疑程度会增加。这些条件包括既往心内膜炎、人工瓣膜、瓣膜修复所用人工材料、某些先天性心脏病、特定瓣膜病、心脏装置、血液透析、血管导管或注射使用物质。
对于高风险人群，如果新出现发热或寒战而没有明显原因，应尽快联系医生或负责随访的心脏中心。ESC 指南建议，这些患者应明确告知医务人员自己属于心内膜炎高风险人群，因为存在临床怀疑时，在开始经验性抗生素之前进行血培养可能非常重要。

不要服用以前治疗剩下的抗生素，也不要为了“保险”自行开始抗生素治疗：除了可能产生不良反应外，在采血前开始治疗还可能使致病微生物更难被检出。如果临床表现与重要感染相符，是否使用抗生素应由医生决定。
如果出现严重呼吸困难、意识丧失、卒中征象、剧烈胸痛、明显意识混乱或全身状况迅速恶化，则应立即寻求急救。在这些情况下，不应等待预约就诊。

关于心内膜炎症状的常见问题

心内膜炎最常见的症状是什么？
发热是最常见的表现，但可以是高热、低热或间歇性发热。仅凭发热无法将心内膜炎与众多其他发热原因区分开来。

没有发热也可能患心内膜炎吗？
可以。某些亚急性类型以及部分老年或免疫功能低下患者可能仅有低热，甚至没有明显发热。乏力、呼吸困难、体重下降或栓塞并发症可能成为主要表现。

症状出现得有多快？
没有统一的时间。急性类型可在数日内迅速恶化，而亚急性类型可在数周内逐渐发展，早期症状较为隐匿。

牙科治疗后发热就意味着心内膜炎吗？
不是。绝大多数情况下，牙科操作后出现发热有其他解释。但是，对于心内膜炎高风险人群，如果在侵入性操作后出现持续性、原因不明的发热，尤其同时还有其他症状，就应尽快接受医疗评估。