无症状心肌梗死：
是什么以及如何发现

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

无症状心肌梗死是指心肌梗死发生时没有被识别。患者可能完全没有感觉到症状，也可能只有轻微或缺乏特异性的表现，例如疲劳、气短、恶心、乏力或轻度胸部不适，并将其归因于其他原因。因此，这一事件会在后来才被发现，例如在进行心电图或心脏影像学检查时。
“无症状”并不意味着无害。如果确实发生过心肌梗死，即使没有出现典型临床表现，也有部分心肌发生了坏死。因此，对既往未识别心肌梗死的诊断必须结合患者的临床病史和总体心血管风险来解释。

未识别心肌梗死可以通过多种方式被发现：

• 之后进行的心电图显示与既往心肌梗死相符的改变；
• 与既往心电图比较时发现新出现的病理性Q波；
• 超声心动图显示可疑的区域性异常，需要结合其他资料解释；
• 心脏磁共振成像显示符合缺血分布的瘢痕；
• 其他影像学检查显示在与缺血相符的区域内存在存活心肌丢失。

无症状心肌梗死不能与无症状心肌缺血混为一谈。无症状心肌缺血时，心脏暂时获得较少的血流和氧气，却没有产生患者能够察觉的症状，但并不一定存在心肌坏死。心肌梗死则意味着已经发生细胞损伤。两种情况可能相关，但并不是同义词。

“无症状心肌梗死”真正意味着什么

这一术语常被作为未识别心肌梗死的同义词使用。它并不一定意味着事件发生时完全没有任何可感知的异常。有些患者完全没有症状；另一些患者直到确诊后回想，才记起曾有过全身不适、轻度胸部压迫感、呼吸困难、恶心、出汗、异常疲劳，或背部、手臂、颈部、下颌疼痛，但当时并没有将这些表现理解为可能的心脏问题。
因此，这一诊断在很大程度上是回顾性的：能够证实过去曾发生心肌梗死，但事件发生当时并未作出诊断。不同研究对发生频率的估计差异很大，因为结果取决于研究人群的年龄和风险水平，更重要的是取决于寻找心肌损伤的方法，例如连续心电图或心脏磁共振成像。

某些人群出现不明显临床表现的可能性可能更高。糖尿病，尤其是在存在自主神经病变时，可能降低对缺血性疼痛的感知；老年人的症状也可能较少特异性。但这些特点并不能用来识别谁会发生无症状心肌梗死：没有糖尿病的人同样可能发生，而且不存在唯一固定的症状模式。

哪些症状可能曾被低估

当心肌梗死没有被识别时，问题往往并不是完全没有任何不适，而是这些信号轻微、短暂、不同寻常，或被用其他方式解释。胸部中央的不适可能被认为是胃食管反流或消化不良；气短可能被认为是疲劳；恶心和出汗可能被认为是胃肠道不适；突然乏力则可能被归因于劳累。
在事后，仅凭对症状的回忆无法确定过去某次发作一定就是心肌梗死。很多常见不适都可能有非心脏原因。不过，如果之后的检查提示曾发生过心肌梗死，医生会重新梳理病史，寻找可能相符的既往事件，并在资料可用时比较既往心电图和其他检查。

如果与心肌梗死相符的症状现在正在发生，就不能等待观察这是否属于所谓“无症状”类型。新出现的胸痛或胸部压迫感，尤其是持续时间较长，或伴有呼吸困难、出汗、恶心、乏力或放射痛时，需要紧急评估。此时应遵循与心肌梗死症状指南中相同的建议。

如何发现过去发生的心肌梗死

心电图可以显示病理性Q波或其他与既往心肌梗死相符的表现，尤其是在将当前心电图与更早的记录比较时。但单次心电图并不完美：一些心肌梗死不会留下经典的心电图征象；反过来，传导异常、电极放置错误或其他情况也可能模拟可疑改变。因此，国际建议指出，心电图上新出现的、可能提示既往心肌梗死的证据，应当得到确认并结合临床情况解释。
影像学可以提供额外信息。超声心动图和灌注成像方法可能显示与缺血性损伤相符的区域性异常。采用延迟钆增强的心脏磁共振成像尤其有助于识别和表征心肌瘢痕，并常可将缺血性瘢痕模式与其他疾病的瘢痕模式区分开来。

肌钙蛋白则具有不同作用。它对急性心肌梗死的诊断至关重要，因为它提示正在发生或近期发生的心肌损伤，并需要结合症状、心电图以及随时间变化的趋势进行解释。如果无症状心肌梗死发生在很久以前，肌钙蛋白可能已经恢复到基线水平：今天肌钙蛋白正常本身不能排除既往心肌梗死。
事件发生的确切日期并不总能重建。有时通过与既往心电图或影像学检查比较，可以将其限定在某一时间区间；另一些情况下，只能得出存在既往心肌梗死后遗改变的结论。

如果确诊无症状心肌梗死，会发生什么

首要的实际问题是确认这一发现确实代表既往心肌梗死，而不是假阳性结果或其他原因造成的瘢痕。心脏科医生可以综合心电图、超声心动图、心脏磁共振成像，并在有指征时进行检查，以评估缺血性心脏病是否存在以及严重程度。评估左心室功能，并重新寻找此前可能被忽视的心绞痛或心力衰竭症状，也可能很重要。
一旦诊断得到确认，患者的心血管风险状况就会改变。观察性研究显示，与没有心肌梗死的人相比，未识别心肌梗死与更高的心血管事件、心力衰竭和死亡风险相关。但每个人的风险并不相同，还取决于瘢痕范围、心脏功能、冠状动脉解剖、年龄、糖尿病及其他因素。

治疗不能仅根据“无症状心肌梗死”这一标签决定。医生会评估是否需要二级预防治疗、危险因素控制、进一步检查，并在部分经选择的病例中考虑血运重建策略。重要的是不要自行开始服用阿司匹林、抗凝药或其他药物，因为具体适应证和风险取决于个体情况。对可改变危险因素的管理属于缺血性心脏病预防的一部分，可根据临床指征包括血压、血脂、糖尿病、吸烟、体力活动和体重管理。

关于无症状心肌梗死的常见问题

可能发生心肌梗死却自己没有察觉吗？
可以。事件可以完全没有症状，也可以只引起轻微或非特异性不适，被归因于其他原因，直到之后才被识别为心脏事件。
无症状心肌梗死是如何发现的？
可能通过与既往心肌梗死相符的心电图发现，也可能通过显示符合缺血分布瘢痕的影像学检查发现。心脏磁共振成像能够检测一些在心电图上并不总是明显的瘢痕。
心电图正常能排除既往心肌梗死吗？
不能。心电图并不能识别所有既往心肌梗死。如果存在临床怀疑，可能需要结合其他检查进行判断。

无症状心肌梗死在糖尿病患者中更常见吗？
多项研究观察到糖尿病患者中的发生频率更高，但这种现象并不是糖尿病患者所独有，没有糖尿病时同样可能发生。
无症状心肌梗死更轻吗？
不是。没有被患者识别到的症状，并不会使心肌损伤变得无关紧要。一旦诊断得到确认，它与心血管风险增加相关，需要进行适当评估。