心绞痛还是心肌梗死：
症状可能有哪些不同

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心绞痛和心肌梗死可能引起非常相似的症状，仅凭疼痛类型在家中并没有一种可靠方法可以将二者区分。稳定型心绞痛通常在较为可预期的情况下出现，例如体力活动或情绪应激时，并且常在停止活动或按照已经开具的治疗方案处理后几分钟内减轻。心肌梗死则可能导致新出现、更加剧烈或持续时间更长的疼痛，也可在休息时发生，并伴有气短、出汗、恶心或乏力。
这些差异可以提供线索，但不能据此排除心肌梗死。不稳定型心绞痛同样可以在休息时发作，或表现为新出现、持续时间较长的疼痛，而心肌梗死的症状也可能相对轻微。如果症状是新出现的、与平时不同或令人怀疑，首要任务不是自行判断究竟是哪一种情况，而是迅速寻求医疗救助。

实际情况下，以下情况尤其值得注意：

• 首次出现的胸痛，或与以往发作不同的胸痛；
• 在休息时出现，或越来越轻微的活动就能诱发的疼痛；
• 比平时更剧烈、更频繁或持续更久的发作；
• 持续超过15分钟或在1小时内再次出现的胸痛或胸部不适；
• 气短、出汗、恶心、乏力、头晕或濒临晕厥感；
• 向一侧或双侧手臂、肩部、背部、颈部或下颌延伸的疼痛。

稳定型心绞痛和心肌梗死都属于缺血性心脏病的疾病谱，但描述的是不同情况。心绞痛时，心肌缺血是暂时性的，并不一定伴随心肌坏死；心肌梗死则发生急性心肌损伤并伴有坏死。本指南关注的是患者能够从症状中观察到什么，以及更重要的，这种观察本身有哪些局限。

什么时候更像稳定型心绞痛

在最经典的表现模式中，稳定型心绞痛会在增加心脏负荷的活动中引起胸部中央不适，例如快走、上坡或进行体力活动。情绪应激、寒冷或大量进食后也可能发作。患者常把这种不适描述为压迫、沉重、紧缩、烧灼或憋闷，也可延伸至手臂、肩部、颈部、下颌或背部。
提示病情稳定的关键并不是疼痛的某一个单独特征，而是发作模式具有重复性：同样类型的不适往往在相近程度的活动下出现，并在停止活动或使用医生开具的抗心绞痛治疗后几分钟内缓解。但这种模式同样并不完美。最新指南强调，很多冠状动脉疾病患者并不具备传统上认为的所有“典型”特征，有时反而以劳力性呼吸困难或较难识别的不适为主要表现。

因此，不能仅仅因为疼痛不符合心绞痛的经典描述，就认为它是无害的。此外，患者主观感受到的症状严重程度并不能直接衡量冠状动脉疾病的严重程度：非常剧烈的疼痛并不一定意味着狭窄更严重，反过来，严重的疾病也可能只产生轻微症状。

什么时候疼痛可能提示急性冠状动脉综合征

最重要的警示是与本人以往的发作模式相比发生了改变。首次出现的疼痛、静息时发作、发作越来越频繁、持续时间更长，或越来越小的活动就能诱发，都可能提示急性情况。此时既可能是不稳定型心绞痛，也可能是心肌梗死。
欧洲指南认为，持续时间较长的胸痛尤其令人警惕，特别是持续超过15分钟，或在大约1小时内再次出现的疼痛。但这并不是一个必须等到达到后才求助的时间阈值：即使症状开始时间更短，如果是新出现且高度可疑的疼痛，并伴有例如呼吸困难、出汗、恶心、明显乏力或濒临晕厥感，也需要紧急评估。

心肌梗死并不一定导致难以忍受的疼痛。它可以表现为中等程度的压迫感、类似消化不良的不适，或者主要表现为气短、恶心或乏力。同样，疼痛自行减轻并不能证明问题已经解决：心肌缺血可能是间歇性的，症状可以减轻后再次出现。

为什么仅凭症状无法确定是否为心肌梗死

不稳定型心绞痛和心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征，在起病时几乎可能无法区分。根本区别在于，心肌梗死存在急性的心肌细胞损伤，而不稳定型心绞痛的缺血不会造成达到心肌梗死诊断标准、可检测到的坏死。
要作出判断，需要临床评估、心电图以及高敏心肌肌钙蛋白检测。在某些情况下，还需要连续测定肌钙蛋白并进行进一步检查。因此，患者不能因为外观看起来正常、疼痛并不剧烈，或第一次检查没有得出明确结论，就自行作出诊断。

对硝酸甘油的反应同样不能解决这一疑问。硝酸甘油可以减轻缺血性疼痛，但症状改善并不是可靠的诊断试验，不能据此判断不存在心肌梗死。因已知诊断而持有硝酸甘油处方的患者，应按照与医生共同制定的方案使用，而不能把药物是否缓解疼痛当作决定是否求助的试验。

如果已经确诊心绞痛，该怎么做

稳定型心绞痛患者往往会逐渐熟悉自己通常的发作模式：哪种活动会诱发症状、症状如何表现，以及通常多快缓解。如果出现与心脏科医生已经评估过的发作完全相同的情况，应停止活动，并按照本人已经获得的治疗指导处理。但不应仅根据症状自行调整药物剂量或更换药物。
如果心绞痛不再像平时那样发作，情况就不同了。疼痛变得更频繁、持续更久、更剧烈，较小的活动即可诱发，或开始在休息时出现，在接受评估之前都应当视为新的问题。如果还出现明显气短、冷汗、恶心、意识丧失或严重乏力等附加症状，也同样如此。

如果胸痛或胸部不适是新出现的或令人怀疑，持续时间较长或短时间内反复出现，应拨打112或118。最好不要自行驾车前往急诊科。当需要在不稳定型心绞痛和心肌梗死之间作出判断时，正确的场所是能够进行心电图和生物标志物检测的急诊诊疗流程，而不是在家中观察症状。若希望专门了解心肌梗死的警示信号，也可参阅心肌梗死症状指南。

关于心绞痛和心肌梗死的常见问题

如何判断是心绞痛还是心肌梗死？
仅凭症状无法确定地区分二者。若发作可预期地由活动诱发并很快缓解，可能更符合稳定型心绞痛；新出现、静息时发生、持续时间长或与平时不同的疼痛更令人担忧。诊断需要医学评估、心电图和肌钙蛋白检测。
心绞痛也会在休息时出现吗？
会。不稳定型心绞痛以及其他类型，例如血管痉挛型心绞痛，都可能发生这种情况。静息时新出现或意外出现的疼痛需要紧急评估，因为可能属于急性冠状动脉综合征。
如果疼痛在使用硝酸甘油后缓解，就说明不是心肌梗死吗？
不是。硝酸甘油后疼痛缓解不能排除心肌梗死，也不应作为诊断试验。

心绞痛的疼痛可以持续多久？
稳定型心绞痛通常持续几分钟，并往往在停止活动或按照处方治疗后缓解。但持续时间本身不足以作出诊断。
什么时候应该拨打112或118？
当疼痛为新出现、程度剧烈、发生于静息时、持续时间长、短时间内反复出现，或伴有气短、出汗、恶心、乏力、晕厥或放射痛时，应立即呼叫急救。持续超过15分钟或在1小时内复发的疼痛尤其令人警惕。