Стенокардия или инфаркт:
чем могут отличаться симптомы

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Стенокардия и инфаркт могут вызывать очень похожие симптомы, и надежно различить их дома только по характеру боли невозможно. Приступ стабильной стенокардии обычно возникает в достаточно предсказуемых обстоятельствах, например при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, и часто ослабевает за несколько минут после прекращения нагрузки или применения уже назначенной терапии. Инфаркт, напротив, может вызывать новую, более интенсивную или длительную боль, возникать в покое и сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой или слабостью.
Эти различия могут помочь сориентироваться, но не позволяют исключить инфаркт. Нестабильная стенокардия также может возникать в покое или проявляться новой длительной болью, а симптомы инфаркта могут быть относительно слабыми. Если клиническая картина новая, отличается от обычной или вызывает подозрение, приоритет состоит не в том, чтобы самостоятельно определить, какое из двух состояний присутствует, а в том, чтобы быстро обратиться за помощью.

На практике особого внимания требуют:

• боль в груди, возникшая впервые или отличающаяся от привычных эпизодов;
• боль, возникающая в покое или при все меньшей нагрузке;
• эпизод, который сильнее, чаще или длительнее обычного;
• боль или дискомфорт в груди продолжительностью более 15 минут либо повторяющиеся в течение часа;
• одышка, потливость, тошнота, слабость, головокружение или предобморочное состояние;
• боль, распространяющаяся в одну или обе руки, плечи, спину, шею или нижнюю челюсть.

Стабильная стенокардия и инфаркт миокарда относятся к спектру ишемической болезни сердца, но описывают разные ситуации. При стенокардии ишемия носит преходящий характер и не обязательно сопровождается некрозом сердечной мышцы; при инфаркте, напротив, возникает острое повреждение миокарда с некрозом. В этом руководстве рассматривается то, что человек может заметить по симптомам, и, прежде всего, ограничения такого наблюдения.

Когда клиническая картина больше похожа на стабильную стенокардию

В наиболее классическом варианте стабильная стенокардия вызывает дискомфорт в центре грудной клетки при действиях, увеличивающих работу сердца, например при быстрой ходьбе, подъеме в гору или иной физической нагрузке. Она также может возникать при эмоциональном стрессе, на холоде или после обильной еды. Симптом часто описывают как давление, тяжесть, сдавление, жжение или стеснение; он может распространяться в руки, плечи, шею, нижнюю челюсть или спину.
Признаком, который больше говорит в пользу стабильного состояния, является не отдельная характеристика боли, а повторяемость паттерна: один и тот же тип симптомов обычно появляется при сходном уровне нагрузки и проходит за несколько минут после ее прекращения или после назначенной антиангинальной терапии. Однако и эта схема не идеальна. Современные рекомендации подчеркивают, что многие люди с коронарной болезнью не имеют всех признаков, традиционно считавшихся «типичными», и у них могут преобладать одышка при нагрузке или менее легко распознаваемые симптомы.

Поэтому боль нельзя считать безобидной только потому, что она не соответствует классическому описанию стенокардии. Кроме того, субъективная тяжесть симптома не отражает напрямую тяжесть коронарной болезни: очень сильная боль не обязательно означает более выраженный стеноз, а значимое заболевание, напротив, может вызывать умеренные симптомы.

Когда боль может указывать на острый коронарный синдром

Самый важный признак — изменение по сравнению с привычной картиной. Боль, возникшая впервые, появляющаяся в покое, становящаяся более частой, длящаяся дольше или провоцируемая все меньшей нагрузкой, может указывать на острое состояние. К этой группе относятся как нестабильная стенокардия, так и инфаркт миокарда.
Европейские рекомендации считают особенно тревожной длительную боль в груди, прежде всего если она продолжается более 15 минут, а также боль, повторяющуюся в течение примерно одного часа. Однако это не порог, которого следует дожидаться перед обращением за помощью: новая и явно подозрительная боль, сопровождающаяся, например, одышкой, потливостью, тошнотой, выраженной слабостью или предобморочным состоянием, требует неотложной оценки, даже если началась совсем недавно.

Инфаркт не обязательно вызывает невыносимую боль. Он может проявляться умеренным давлением, дискомфортом, напоминающим несварение желудка, либо главным образом одышкой, тошнотой или слабостью. Точно так же самопроизвольное уменьшение боли не доказывает, что проблема разрешилась: ишемия может быть прерывистой, а симптомы способны ослабевать и затем появляться вновь.

Почему по симптомам нельзя точно определить, является ли это инфарктом

Нестабильная стенокардия и инфаркт входят в группу острых коронарных синдромов и в начале могут быть практически неразличимы. Принципиальное отличие состоит в том, что при инфаркте присутствует острое повреждение клеток миокарда, тогда как при нестабильной стенокардии ишемия не вызывает некроз, выявляемый по диагностическим критериям инфаркта.
Для установления диагноза необходимы клиническая оценка, электрокардиограмма и измерение высокочувствительного сердечного тропонина. В некоторых ситуациях требуются серийные измерения тропонина и дополнительные исследования. Поэтому нормальный внешний вид, не очень сильная боль или первый неубедительный тест не должны использоваться пациентом для самодиагностики.

Реакция на нитроглицерин также не разрешает сомнение. Нитроглицерин может уменьшить ишемическую боль, но улучшение симптома не является надежным диагностическим тестом и не позволяет утверждать, что инфаркта нет. Пациент, которому нитроглицерин назначен по поводу уже установленного диагноза, должен следовать согласованному с врачом плану и не использовать препарат как пробу для решения, обращаться ли за помощью.

Что делать, если стенокардия уже диагностирована

Люди со стабильной стенокардией часто учатся распознавать свою привычную картину: какая нагрузка вызывает симптом, как именно он проявляется и насколько быстро обычно проходит. Если возникает эпизод, полностью совпадающий с уже оцененными кардиологом приступами, следует прекратить нагрузку и выполнить полученные персональные лечебные рекомендации. Самостоятельно менять дозы или препараты только на основании симптома не следует.
Ситуация меняется, если стенокардия перестает вести себя как обычно. Более частая, более длительная или более сильная боль, боль при меньшей нагрузке или возникшая в покое должна рассматриваться как новая проблема до тех пор, пока не будет оценена врачом. То же относится к появлению дополнительных симптомов, таких как выраженная одышка, холодный пот, тошнота, потеря сознания или сильная слабость.

Если боль или дискомфорт в груди возникли впервые или вызывают подозрение, сохраняются длительно либо повторяются через короткий промежуток времени, необходимо позвонить 112 или 118. Предпочтительно не ехать в отделение неотложной помощи за рулем самостоятельно. Если сомнение состоит в том, нестабильная это стенокардия или инфаркт, правильное место для его разрешения — экстренная медицинская помощь с ЭКГ и биомаркерами, а не наблюдение симптомов дома. Для отдельного обзора признаков инфаркта можно также обратиться к руководству о симптомах инфаркта.

Частые вопросы о стенокардии и инфаркте

Как понять, стенокардия это или инфаркт?
Надежно отличить их по симптомам невозможно. Предсказуемый приступ при нагрузке, который быстро проходит, больше соответствует стабильной стенокардии; новая, длительная боль в покое или боль, отличающаяся от обычной, вызывает большее беспокойство. Для диагностики необходимы врачебная оценка, ЭКГ и тропонин.
Может ли стенокардия возникать в покое?
Да. Это возможно при нестабильной стенокардии и других формах, например вазоспастических. Новая или неожиданная боль в покое требует срочной оценки, поскольку может быть проявлением острого коронарного синдрома.
Если боль проходит после нитроглицерина, значит ли это, что инфаркта нет?
Нет. Облегчение после нитроглицерина не исключает инфаркт и не должно использоваться как диагностический тест.

Сколько может длиться боль при стенокардии?
При стабильной стенокардии она часто длится несколько минут и обычно проходит после прекращения нагрузки или приема назначенной терапии. Однако одной длительности недостаточно для установления диагноза.
Когда нужно звонить 112 или 118?
Когда боль возникла впервые, выражена, появляется в покое, длительно сохраняется, повторяется через короткие интервалы или сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой, слабостью, обмороком либо иррадиирующей болью. Боль продолжительностью более 15 минут или повторяющаяся в течение часа особенно тревожна.