Коронарный стент:
как его устанавливают и что происходит после

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Коронарный стент — небольшая металлическая сетчатая конструкция, которую раскрывают внутри коронарной артерии во время ангиопластики, чтобы сохранить открытым суженный или окклюзированный участок. Его не имплантируют при операции на открытой грудной клетке: кардиолог достигает коронарной артерии через катетер, который чаще вводят через запястье, а в некоторых случаях через пах. Используемые сегодня стенты обычно имеют лекарственное покрытие, то есть локально выделяют препарат, уменьшающий рост ткани, ответственной за рестеноз.
Стент улучшает кровоток в обработанном сегменте, но не устраняет коронарную болезнь и не заменяет медикаментозную терапию и профилактику. После имплантации один из важнейших моментов — правильно принимать назначенные антиагреганты и не отменять их без указания врача.

После имплантации стента особенно важно:

• принимать антиагреганты строго по назначению;
• не прекращать терапию перед операциями или процедурами без консультации врачей;
• в первые дни контролировать место доступа на запястье или в паху;
• постепенно возобновлять активность в соответствии с полученными рекомендациями;
• продолжать терапию для контроля холестерина, давления и других факторов риска;
• немедленно вызывать скорую помощь при боли в груди, если она сильная или совместима с новым ишемическим событием.

Имплантация стента — один из методов реваскуляризации миокарда. Ее можно выполнить экстренно во время инфаркта или планово, когда коронарный стеноз считается причиной ишемии или симптомов и PCI является подходящей стратегией.

Как устанавливают коронарный стент

Коронарная ангиопластика, или PCI, начинается примерно так же, как коронарография. После местной анестезии через артерию вводят катетер и проводят его к коронарным артериям. Очень тонкий проводник пересекает участок сужения; по нему продвигают устройства, необходимые для лечения. Стент установлен на баллоне, и, когда он достигает нужного места, баллон раздувают, прижимая стент к стенке артерии.
Затем баллон сдувают и удаляют, тогда как стент остается в коронарной артерии постоянно. Во многих процедурах кардиолог также использует внутрисосудистую визуализацию или другие методы для проверки размеров, степени раскрытия и прилегания стента, особенно в более сложных случаях.

Во время раздувания баллона кровоток на несколько секунд может уменьшиться, и некоторые пациенты ощущают давление или боль в груди. Команда непрерывно контролирует ЭКГ, давление и клиническое состояние. При острых коронарных синдромах цель PCI — быстро восстановить проходимость артерии, вызвавшей событие; при хронических формах вмешательство прежде всего выполняют тогда, когда реваскуляризация показана с учетом симптомов, ишемии, анатомии и особенностей пациента.
Не каждый стеноз требует лечения, и не каждый пациент с коронарной болезнью получает одинаковую пользу от одной стратегии. Выбор между медикаментозной терапией, PCI и шунтированием делают в общем контексте лечения ишемической болезни сердца.

Что происходит в первые часы и дни после ангиопластики

После процедуры катетер удаляют, а место доступа сдавливают или закрывают. Небольшой синяк или некоторая чувствительность в этой области нормальны. После плановой неосложненной PCI некоторых пациентов выписывают в тот же день, другие остаются на одну ночь; после ангиопластики, выполненной по поводу инфаркта миокарда, продолжительность госпитализации зависит от размера события и клинической стабильности.
Перед выпиской дают инструкции по уходу за повязкой и местом доступа, физической активности и лекарствам. После лучевого доступа в течение короткого периода следует избегать значительных нагрузок на соответствующую руку; после бедренного доступа ограничения могут отличаться. Точные сроки определяются рекомендациями центра.

Некоторая утомляемость в первые дни может быть нормальной, особенно если процедура проводилась во время экстренной госпитализации. При отсутствии инфаркта или осложнений возвращение к обычной активности часто происходит быстро; если стент был имплантирован во время острого коронарного синдрома, восстановление определяется главным образом самим сердечным событием, а не физическим наличием стента.
Стойкое кровотечение, быстро увеличивающаяся припухлость в месте доступа, холодная или онемевшая конечность, обморок или выраженное недомогание требуют оценки. Новая, сильная или стойкая боль в груди, особенно похожая на ту, которая привела к госпитализации, должна рассматриваться как возможное неотложное состояние.

Препараты после стентирования: почему антиагреганты нельзя отменять самостоятельно

Поверхность стента вначале контактирует с кровью и может способствовать образованию тромба. Для снижения этого риска назначают антиагрегантную терапию. Многие пациенты некоторое время принимают два антиагреганта — так называемую двойную антиагрегантную терапию, или DAPT, после чего переходят на один антиагрегант.
Продолжительность одинакова не для всех. При хронических коронарных синдромах после PCI стандартная стратегия европейских рекомендаций обычно предусматривает аспирин плюс клопидогрел примерно на 6 месяцев; при высоком риске кровотечения или низком ишемическом риске может быть выбран более короткий курс. После острого коронарного синдрома базовой стратегией обычно остается DAPT в течение 12 месяцев, однако и в этом случае кардиолог может сократить, изменить или продлить лечение с учетом индивидуального риска.

Эти сроки являются клиническими ориентирами, а не инструкцией для самостоятельного изменения терапии. Преждевременная отмена одного из антиагрегантов может повысить риск тромбоза стента — редкого осложнения, которое, однако, потенциально способно вызвать тяжелый инфаркт. Если требуется хирургическая операция, эндоскопическая процедура или стоматологическое вмешательство с риском кровотечения, специалист должен знать о наличии стента и принимаемых препаратах.
Помимо антиагрегантов могут быть назначены статины и другие препараты для контроля давления, частоты сердечных сокращений, стенокардии, диабета или функции желудочков. Стент лечит конкретный участок артерии, тогда как медикаментозная профилактика действует на общий сердечно-сосудистый риск.

Жизнь после стента: активность, контроль и риск повторного сужения артерии

Стент не требует механического обслуживания и обычно не нуждается в замене. При современных лекарственно-покрытых стентах риск рестеноза, то есть повторного сужения обработанного участка, значительно ниже, чем у первых устройств, но не равен нулю. Поэтому постепенное возвращение стенокардии через недели или месяцы требует оценки, хотя не следует автоматически считать причиной стент.
Тромбоз стента отличается от рестеноза: это острое образование сгустка внутри стента или рядом с ним, способное проявиться как острый коронарный синдром. Соблюдение назначенной антиагрегантной терапии — одна из основных мер снижения этого риска.

После неосложненной плановой PCI многие люди могут постепенно вернуться к работе и повседневной активности в течение нескольких дней, тогда как физически тяжелая работа может потребовать больше времени. Если ангиопластика была выполнена по поводу инфаркта, ориентиром становится программа постинфарктного восстановления и кардиореабилитация.
Отказ от курения, контроль холестерина, артериального давления и диабета, кардиопротективное питание и поддержание адекватной физической активности остаются необходимыми даже после исчезновения симптомов. Стент устраняет конкретное поражение; он не защищает от прогрессирования атеросклероза в других участках.

Частые вопросы о коронарном стенте

Стент остается в сердце навсегда?
Да. После раскрытия в коронарной артерии стент обычно остается на месте постоянно и постепенно встраивается в стенку сосуда.
Как долго длится двойная антиагрегантная терапия?
Это зависит от причины PCI и индивидуального риска. В качестве ориентира около 6 месяцев являются стандартом после PCI при хроническом коронарном синдроме и 12 месяцев после острого коронарного синдрома, с возможностью более коротких или более длительных схем по решению кардиолога.
Можно ли отменить антиагреганты перед другой процедурой?
Не самостоятельно. Решение должно учитывать риск кровотечения и тромбоза и, особенно в первые месяцы после стентирования, может требовать согласования с кардиологом.

Можно ли после стентирования вернуться к обычной жизни?
В большинстве случаев да. После плановой PCI восстановление часто быстрое; после инфаркта сроки зависят от повреждения сердца, функции желудочков, возможных осложнений и реабилитации.
Означает ли боль в груди после стентирования, что стент закрылся?
Не обязательно. Однако сильная, стойкая боль или боль, похожая на боль при инфаркте, требует срочной оценки, поскольку тромбоз стента, хотя и редок, является неотложным состоянием.