Безмолвный инфаркт:
что это такое и как его можно обнаружить

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Безмолвный инфаркт — это инфаркт миокарда, который остается нераспознанным в момент своего возникновения. Человек может не ощущать симптомов либо испытывать слабые или малохарактерные проявления, такие как утомляемость, одышка, тошнота, слабость или умеренный дискомфорт в груди, и связывать их с другими причинами. Поэтому событие выявляют позднее, например при электрокардиографии или визуализирующем исследовании сердца.
«Безмолвный» не означает безобидный. Если действительно произошел инфаркт миокарда, часть сердечной мышцы подверглась некрозу, даже если классическая клиническая картина отсутствовала. Поэтому диагноз ранее перенесенного нераспознанного инфаркта необходимо интерпретировать с учетом анамнеза и общего сердечно-сосудистого риска.

Нераспознанный инфаркт может быть выявлен разными способами:

• по ЭКГ, выполненной позднее и показывающей изменения, совместимые с перенесенным инфарктом;
• при сравнении с предыдущей ЭКГ, если появились новые патологические зубцы Q;
• по эхокардиографии, выявляющей подозрительные регионарные изменения, которые следует интерпретировать вместе с другими данными;
• по магнитно-резонансной томографии сердца, демонстрирующей рубец с ишемическим распределением;
• по другим методам визуализации, показывающим потерю жизнеспособного миокарда в области, соответствующей ишемии.

Безмолвный инфаркт не следует путать с безболевой ишемией миокарда. При безболевой ишемии сердце временно получает меньше крови и кислорода без ощущаемых симптомов, но некроз миокарда при этом присутствует не обязательно. При инфаркте клеточное повреждение уже произошло. Эти состояния могут быть связаны, но не являются синонимами.

Что на самом деле означает «безмолвный инфаркт»

Этот термин часто используют как синоним нераспознанного инфаркта. Он не обязательно означает, что во время события человек совсем ничего не ощущал. Некоторые пациенты полностью бессимптомны; другие лишь после постановки диагноза вспоминают эпизод недомогания, легкого давления в груди, одышки, тошноты, потливости, необычной утомляемости или боли в спине, руках, шее либо нижней челюсти, который тогда не был воспринят как возможная сердечная проблема.
Поэтому определение во многом ретроспективно: устанавливается, что в прошлом произошел инфаркт, хотя в момент события диагноз поставлен не был. Оценки частоты существенно различаются между исследованиями, поскольку зависят от возраста и риска обследуемой популяции и, прежде всего, от метода выявления повреждения, например серийных ЭКГ или магнитно-резонансной томографии сердца.

Некоторые группы могут иметь более высокую вероятность малозаметной клинической картины. Сахарный диабет, особенно при наличии автономной нейропатии, способен снижать восприятие ишемической боли; у пожилых людей симптомы также могут быть менее специфичными. Однако это не позволяет определить, у кого именно произойдет безмолвный инфаркт: он может возникнуть и у людей без диабета, а единого симптоматического профиля не существует.

Какие симптомы могли быть недооценены

Когда инфаркт остается нераспознанным, проблема нередко заключается не в полном отсутствии любых проявлений, а в том, что признаки были слабыми, кратковременными, необычными или получили другое объяснение. Дискомфорт в центре грудной клетки можно принять за рефлюкс или несварение; нехватку воздуха — за усталость; тошноту и потливость — за желудочно-кишечное расстройство; внезапную слабость — за переутомление.
Спустя время нельзя с уверенностью утверждать, что старый эпизод был инфарктом, основываясь только на воспоминаниях о симптомах. Многие распространенные жалобы могут иметь некардиальные причины. Однако если последующее исследование указывает на перенесенный инфаркт, врач восстанавливает анамнез, пытаясь выявить возможные совместимые эпизоды, и при наличии данных сравнивает прежние ЭКГ и другие исследования.

Если симптомы, совместимые с инфарктом, присутствуют сейчас, не следует ждать, чтобы понять, является ли это «безмолвной» формой. Новая боль или давление в груди, особенно длительные или сопровождающиеся одышкой, потливостью, тошнотой, слабостью либо иррадиирующей болью, требуют срочной оценки. В такой ситуации действуют те же рекомендации, которые описаны в руководстве о симптомах инфаркта.

Как обнаруживают инфаркт, произошедший в прошлом

Электрокардиограмма может показывать патологические зубцы Q или другие признаки, совместимые с перенесенным инфарктом, особенно если запись сравнивают с более ранними ЭКГ. Однако одна ЭКГ не является безошибочной: некоторые инфаркты не оставляют классических электрокардиографических признаков, а нарушения проводимости, ошибки наложения электродов или другие состояния, напротив, могут имитировать подозрительные изменения. Поэтому международные рекомендации указывают, что новые возможные ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта должны быть подтверждены и интерпретированы в клиническом контексте.
Визуализирующие методы могут дать дополнительную информацию. Эхокардиография и методы оценки перфузии способны выявлять регионарные изменения, совместимые с ишемическим повреждением. Магнитно-резонансная томография сердца с поздним гадолиниевым усилением особенно полезна для выявления и характеристики рубца миокарда и часто позволяет отличить ишемический паттерн от изменений при других заболеваниях.

Тропонин выполняет другую роль. Он имеет ключевое значение для диагностики острого инфаркта, поскольку указывает на текущее или недавнее повреждение миокарда и интерпретируется вместе с симптомами, ЭКГ и динамикой показателя во времени. Если безмолвный инфаркт произошел давно, тропонин может уже вернуться к исходным значениям: нормальный уровень тропонина сегодня сам по себе не исключает перенесенный ранее инфаркт.
Точную дату события установить удается не всегда. Иногда сравнение с прежней ЭКГ или визуализирующими исследованиями позволяет определить временной интервал; в других случаях можно лишь заключить, что имеются последствия перенесенного инфаркта.

Что происходит, если диагностирован безмолвный инфаркт

Первое практическое следствие — убедиться, что выявленная находка действительно представляет собой перенесенный инфаркт, а не ложноположительный результат или рубец другого происхождения. Кардиолог может сопоставить ЭКГ, эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию и, при наличии показаний, исследования для оценки наличия и распространенности ишемической болезни сердца. Также может быть важно оценить функцию левого желудочка и выяснить, не оставались ли ранее незамеченными симптомы стенокардии или сердечной недостаточности.
Подтвержденный диагноз изменяет профиль сердечно-сосудистого риска. Наблюдательные исследования связывают нераспознанный инфаркт с более высокой вероятностью сердечно-сосудистых событий, сердечной недостаточности и смертности по сравнению с отсутствием инфаркта. Риск неодинаков у всех и зависит от объема рубца, функции сердца, анатомии коронарных артерий, возраста, диабета и других факторов.

Лечение нельзя определять только по ярлыку «безмолвный инфаркт». Врач оценивает необходимость вторичной профилактики, контроля факторов риска, дополнительных обследований и, в отдельных случаях, стратегий реваскуляризации. Не следует самостоятельно начинать прием аспирина, антикоагулянтов или других препаратов, поскольку показания и риски зависят от конкретной ситуации. Коррекция модифицируемых факторов относится к профилактике ишемической болезни сердца и может включать контроль артериального давления, липидов, диабета, курения, физической активности и массы тела в соответствии с клиническими показаниями.

Частые вопросы о безмолвном инфаркте

Можно ли перенести инфаркт и не заметить этого?
Да. Событие может протекать полностью бессимптомно либо вызывать слабые или неспецифические проявления, которые связывают с другими причинами и лишь позднее распознают как сердечные.
Как обнаруживают безмолвный инфаркт?
Он может быть выявлен по ЭКГ, совместимой с перенесенным инфарктом, или по данным визуализирующих исследований, показывающих рубец с ишемическим распределением. Магнитно-резонансная томография сердца может выявлять рубцы, которые не всегда видны на ЭКГ.
Исключает ли нормальная ЭКГ перенесенный инфаркт?
Нет. ЭКГ выявляет не все перенесенные инфаркты. При наличии клинического подозрения может потребоваться дополнить ее другими исследованиями.

Безмолвный инфаркт чаще встречается при диабете?
В нескольких исследованиях более высокая частота отмечалась у людей с диабетом, однако это явление не ограничивается диабетом и может возникать при его отсутствии.
Безмолвный инфаркт менее опасен?
Нет. Отсутствие распознанных симптомов не делает повреждение миокарда несущественным. Подтвержденный диагноз связан с повышенным сердечно-сосудистым риском и требует соответствующей медицинской оценки.