Коронарография:
подготовка, как проводится и что происходит после

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Коронарография, или коронарная ангиография, — инвазивное исследование, позволяющее непосредственно визуализировать коронарные артерии с помощью катетера, вводимого в артерию, обычно через запястье или пах, и инъекции йодсодержащего контрастного вещества. Ее применяют, когда необходимо точно определить наличие и распространенность сужений или окклюзий коронарных артерий; в определенных ситуациях в рамках той же процедуры за ней может последовать ангиопластика.
Подготовка не сводится к тому, чтобы просто прийти натощак: перед исследованием прежде всего важно следовать инструкциям центра, сообщить обо всех принимаемых препаратах, прежних реакциях на контрастное вещество, диабете, заболеваниях почек и других значимых состояниях. Нельзя самостоятельно отменять антикоагулянты, антиагреганты или препараты для лечения диабета.

Перед исследованием полезно убедиться, что у вас есть:

• полученные указания относительно еды и питья в предшествующие часы;
• актуальный список препаратов и дозировок, включая антикоагулянты и лекарства от диабета;
• если они были запрошены, свежие анализы крови, особенно показатели функции почек;
• информация об аллергиях или прежних реакциях на контрастные вещества;
• имеющаяся кардиологическая документация и результаты предыдущих исследований;
• организация возвращения домой, если центр не рекомендует управлять автомобилем после процедуры или седации.

Коронарография относится к инвазивному обследованию при ишемической болезни сердца, но необходима не каждому человеку с болью в груди или подозрением на коронарную болезнь. Решение зависит от клинического контекста, уже выполненных исследований, расчетного риска и того, способно ли полученное заключение изменить лечение.

Как подготовиться к коронарографии

В предшествующие дни центр может назначить анализы крови для оценки гемоглобина, свертывания и, прежде всего, функции почек, поскольку йодсодержащее контрастное вещество выводится преимущественно почками. Пациенту с заболеванием почек, недавним ухудшением их функции или другими факторами риска необходимо сообщить об этом: команда может скорректировать стратегию, объем контраста и профилактические меры.
Не менее важно сообщить о прежних реакциях на йодсодержащие контрастные вещества. Предыдущая реакция не означает автоматически абсолютного запрета на исследование, но может потребовать специальной оценки и, в некоторых случаях, профилактических мер.

Универсального списка препаратов, которые нужно отменять, не существует. Антикоагулянты, такие как варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран или эдоксабан, могут требовать разной тактики в зависимости от риска кровотечения и планируемой процедуры. Лечение диабета, включая инсулин и метформин, также может требовать индивидуальных инструкций, особенно если предусмотрено голодание или снижена функция почек.
Поэтому практическое правило простое: заранее сообщить обо всем, что вы принимаете, и следовать письменным или устным инструкциям центра. Самостоятельная отмена антикоагулянта или антиагреганта может создать предотвратимый риск.

Протоколы голодания также могут различаться. Некоторые центры разрешают пить воду и, при определенных обстоятельствах, даже легкий завтрак; другие требуют несколько часов не принимать пищу, особенно если планируется седация или процедура может перейти во вмешательство. Следовательно, правильным является указание учреждения, где будет выполнено исследование, а не универсальное правило, найденное в интернете.
Перед процедурой также уточняют анамнез, получают информированное согласие, измеряют артериальное давление и оценивают клинические показатели. Полезно сообщить о возможной беременности, недавнем кровотечении, текущей инфекции или любом значимом изменении состояния здоровья после записи на исследование.

Как проводится исследование: от запястья или паха до коронарных артерий

Коронарографию выполняют в рентгеноперационной. Пациент, как правило, находится в сознании; при необходимости может применяться легкая седация. После обработки кожи выполняют местную анестезию в месте доступа, чаще в области лучевой артерии на запястье или, в отдельных ситуациях, бедренной артерии в паху. Сегодня лучевой доступ часто предпочитают, поскольку он снижает частоту геморрагических осложнений, связанных с местом пункции, хотя подходит не для каждой ситуации.
Через артерию вводят тонкий катетер и под рентгенологическим контролем проводят его к устьям коронарных артерий. Катетер не вводят в сердечную мышцу, и его продвижение внутри сосудов обычно не ощущается как боль.

При введении контраста в коронарные артерии выполняются рентгенографические записи с разных углов. Некоторые люди в течение нескольких секунд ощущают распространенное тепло, тошноту или необычное чувство; на протяжении всего исследования контролируют сердечный ритм, давление и оксигенацию. О любой боли в груди, затруднении дыхания, зуде или другом симптоме нужно немедленно сообщить персоналу.
Чисто диагностическая коронарография может быть сравнительно короткой, но продолжительность зависит от анатомии, удобства доступа и необходимости дополнительных исследований. При стенозе неясной значимости интервенционный кардиолог может использовать физиологические измерения или методы внутрисосудистой визуализации, чтобы решить, требуется ли лечение данного поражения.

Что может показать коронарография и почему не каждый стеноз требует стента

Исследование может показать коронарные артерии без значимых сужений, необструктивные бляшки, один или несколько стенозов либо окклюзию. Значение стеноза определяется не только его видимой ангиографической выраженностью: имеют значение локализация, распространенность заболевания, вовлеченная область миокарда, симптомы и, при необходимости, доказательство того, что конкретное поражение действительно ограничивает кровоток.
Поэтому обнаружение стеноза не означает автоматическую установку стента. В некоторых случаях лучшей стратегией является оптимизация медикаментозной терапии; в других показана реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики или коронарного шунтирования.

Если возможность вмешательства уже обсуждалась и была согласована, за коронарографией может сразу последовать ангиопластика со стентированием. В других случаях команда может предпочесть остановиться на диагностике и позднее обсудить варианты, особенно при сложной анатомии или необходимости сопоставить PCI и хирургическое лечение.
В руководстве о коронарном стенте отдельно описано, как выполняется ангиопластика и какая терапия необходима после имплантации.

Что происходит после коронарографии и какие признаки нужно контролировать

По завершении катетер удаляют, а место доступа необходимо сдавить или закрыть, чтобы добиться гемостаза. После лучевого доступа на запястье часто накладывают компрессионное устройство; после бедренного доступа могут потребоваться компрессия, закрывающее устройство и более длительное пребывание в постели. Во время наблюдения контролируют давление, пульс, место пункции и общее состояние.
После неосложненной диагностической коронарографии многие пациенты могут вернуться домой в тот же день, но это не является правилом. Наблюдение может быть более длительным при бедренном доступе, клинических проблемах, нарушении функции почек, кровотечении, выраженной седации или если одновременно была выполнена ангиопластика.

Небольшая гематома или некоторая болезненность в области пункции встречаются часто. Центр дает инструкции относительно душа, повязки, физической активности, подъема тяжестей и управления автомобилем. Обычный прием жидкости при отсутствии ограничений из-за сердечной недостаточности или других медицинских причин помогает поддерживать нормальную гидратацию; специально выпивать большие объемы жидкости без указания врача, напротив, не требуется.
Быстрой оценки требуют кровотечение, которое не прекращается при компрессии, быстро увеличивающаяся припухлость, выраженная боль в месте доступа, холодная или бледная кисть либо нога или нарушение чувствительности, затруднение дыхания, обморок или общее ухудшение состояния. Новую сильную боль в груди или боль, совместимую с ишемией, следует рассматривать как возможное неотложное состояние и не списывать автоматически на проведенную процедуру.

Частые вопросы о коронарографии

Нужно ли быть натощак перед коронарографией?
Не всегда одинаково. Указания зависят от центра, седации и возможности выполнения вмешательства. Необходимо точно следовать полученным инструкциям и не продлевать голодание самостоятельно.
Какие препараты нужно отменить?
Никакие самостоятельно. Антикоагулянты, препараты для лечения диабета и другие лекарства могут требовать индивидуальных изменений; центр должен знать полный список препаратов и дать точные инструкции.
Больно ли делать коронарографию?
Место доступа обезболивают. Могут ощущаться давление или дискомфорт и кратковременное тепло при введении контраста, но о значимой боли всегда нужно сообщать персоналу.

Можно ли вернуться домой в тот же день?
После неосложненного диагностического исследования это часто возможно, особенно при лучевом доступе, однако решение зависит от клинического состояния и от того, что было выполнено во время процедуры.
Если обнаружен стеноз, всегда ли устанавливают стент?
Нет. Выбор между медикаментозной терапией, ангиопластикой и шунтированием зависит от анатомии коронарных артерий, значимости поражений и общей клинической картины.