Comment diagnostique-t-on l'insuffisance cardiaque :
examens et explorations

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Le diagnostic d'insuffisance cardiaque ne repose pas sur un seul symptôme, sur une valeur de BNP ou sur la seule fraction d'éjection. Le médecin associe symptômes et signes cliniques, électrocardiogramme, analyses sanguines, peptides natriurétiques et surtout échocardiographie. Si le tableau n'est pas clair ou s'il faut en identifier la cause, des examens de deuxième intention peuvent être nécessaires.
Les recommandations ESC 2026 préconisent, chez les patients présentant une suspicion d'insuffisance cardiaque, une évaluation structurée comprenant les peptides natriurétiques, un ECG à 12 dérivations, une radiographie thoracique, des analyses sanguines et une échocardiographie transthoracique.

Le parcours diagnostique comprend généralement :

• le recueil des symptômes, des antécédents médicaux et l'examen clinique ;
• un électrocardiogramme ;
• des analyses sanguines et l'évaluation de la fonction rénale, des électrolytes et d'autres comorbidités ;
• le BNP ou le NT-proBNP ;
• une radiographie thoracique ;
• une échocardiographie transthoracique ;
• d'éventuels examens supplémentaires pour préciser la cause ou résoudre des incertitudes diagnostiques.

L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique dû à une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur. Le diagnostic exige donc que les symptômes et les constatations soient reliés à un problème cardiaque objectivement documentable.

Des symptômes à la suspicion clinique

Le parcours commence généralement par des troubles tels que l'essoufflement, la diminution de la tolérance à l'effort, l'orthopnée, l'œdème des jambes et la fatigue. Le médecin évalue également les antécédents d'infarctus, l'hypertension, les valvulopathies, les cardiomyopathies, les arythmies, le diabète, la maladie rénale et d'autres facteurs qui augmentent la probabilité d'insuffisance cardiaque.
Lors de l'examen, il peut rechercher une pression veineuse jugulaire élevée, des crépitants pulmonaires, un œdème périphérique, des anomalies des bruits du cœur, des souffles et d'autres signes de congestion ou de diminution du débit cardiaque.

Aucun symptôme ni signe n'est suffisamment précis pour confirmer ou exclure à lui seul une insuffisance cardiaque. Même une personne présentant une dyspnée importante peut avoir une cause respiratoire, une anémie ou d'autres pathologies ; inversement, un patient atteint d'insuffisance cardiaque peut présenter un examen clinique peu marqué, surtout s'il est déjà sous traitement. La première étape sert donc à établir dans quelle mesure la suspicion est plausible et quels examens doivent être réalisés.

ECG, analyses sanguines, radiographie et peptides natriurétiques

L'ECG à 12 dérivations est recommandé car il peut montrer une fibrillation atriale, des troubles de conduction, des signes d'infarctus ancien, une hypertrophie ou d'autres anomalies qui aident à comprendre le contexte clinique et la cause éventuelle. Un ECG entièrement normal rend moins probable une insuffisance cardiaque avec fonction systolique réduite, mais n'exclut pas toutes les formes d'insuffisance cardiaque.
Les analyses sanguines servent également à rechercher des situations susceptibles de provoquer ou d'aggraver les symptômes. Les ESC 2026 incluent la numération formule sanguine, la fonction rénale avec eGFR et le rapport albumine/créatinine urinaire, les électrolytes, la fonction hépatique et thyroïdienne, l'HbA1c, le bilan lipidique et le bilan martial avec ferritine et saturation de la transferrine.

Les peptides natriurétiques, surtout le NT-proBNP et le BNP, augmentent lorsque le cœur est soumis à un stress de paroi accru. Ils sont très utiles pour orienter le parcours diagnostique, mais ne constituent pas un test positif/négatif indépendant du reste de l'évaluation. Les ESC 2026 suggèrent pour le NT-proBNP des seuils ambulatoires liés à l'âge au-dessus desquels l'insuffisance cardiaque devient plus probable : au moins 125 pg/mL avant 50 ans, au moins 250 pg/mL entre 50 et 75 ans et au moins 500 pg/mL au-delà de 75 ans. Pour le BNP, un seuil de 35 pg/mL est utilisé, sans valeurs spécifiques selon l'âge.
L'âge, la fibrillation atriale et la maladie rénale peuvent augmenter ces marqueurs ; l'obésité peut au contraire les rendre plus bas que prévu. Leur interprétation est approfondie dans le guide sur le BNP et le NT-proBNP dans l'insuffisance cardiaque.

La radiographie thoracique peut montrer une congestion pulmonaire, des épanchements pleuraux ou une cardiomégalie et, en même temps, aider à identifier d'autres causes pulmonaires de dyspnée. Une radiographie normale n'exclut pas une insuffisance cardiaque.

Échocardiographie : ce qu'elle montre et pourquoi elle est centrale

L'échocardiographie transthoracique est l'examen d'imagerie fondamental. Elle permet d'évaluer les dimensions des cavités cardiaques, la fonction des ventricules, les valves, la pression pulmonaire estimée, le mouvement des parois et de nombreux paramètres de la fonction diastolique. Elle mesure également la fraction d'éjection du ventricule gauche, mais le diagnostic ne se résume pas à ce chiffre.
Dans les ESC 2026, l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite comprend les patients symptomatiques dont la FE est inférieure à 50 %. Une fraction d'éjection d'au moins 50 % n'exclut toutefois pas la maladie : dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, d'autres éléments attestant une altération de la structure ou de la fonction cardiaque et une augmentation des pressions de remplissage sont nécessaires.

L'échocardiographie aide également à identifier une cause possible, par exemple une valvulopathie importante, des séquelles d'ischémie ou des anomalies compatibles avec une cardiomyopathie. Elle n'est donc pas utilisée uniquement pour dire si la FE est « basse ou normale », mais pour construire un tableau complet du fonctionnement du cœur.

Quand d'autres explorations sont nécessaires

Après les examens initiaux, il peut être nécessaire d'approfondir la recherche de la cause. L'IRM cardiaque permet de mieux caractériser le myocarde et peut être utile, par exemple, en cas de suspicion de myocardite, de cardiomyopathies ou de maladies infiltratives. L'évaluation des artères coronaires par scanner coronaire ou coronarographie peut être indiquée lorsqu'une cardiopathie ischémique significative est suspectée.
Les tests d'effort, l'épreuve d'effort cardiopulmonaire, la surveillance du rythme, l'échocardiographie de stress et, dans certains cas sélectionnés, le cathétérisme cardiaque droit peuvent être utilisés lorsqu'il faut préciser les capacités fonctionnelles, les arythmies, l'ischémie ou les pressions intracardiaques.

Ces examens ne sont pas réalisés automatiquement chez tous les patients. Le choix dépend des résultats déjà obtenus, de l'âge, des comorbidités et surtout de la question clinique à résoudre. L'objectif n'est pas d'accumuler les tests, mais de confirmer le syndrome et d'en identifier la cause traitable.

Quand le diagnostic est plus difficile

L'une des situations les plus complexes est l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Le patient peut avoir une FE apparemment normale et des symptômes qui se recoupent avec ceux de l'obésité, d'une bronchopneumopathie, du déconditionnement ou d'autres situations. De plus, les peptides natriurétiques peuvent être relativement bas chez certaines personnes, surtout en présence d'obésité.
Lorsque la suspicion reste élevée malgré des examens initiaux non concluants, l'évaluation spécialisée peut nécessiter une analyse échocardiographique plus approfondie et, dans certains cas sélectionnés, des tests à l'effort ou des mesures hémodynamiques invasives.

Le principe pratique est donc simple : un examen normal ne met pas toujours fin au parcours si les symptômes et les antécédents cliniques restent fortement évocateurs. De même, un BNP élevé ou une fraction d'éjection réduite n'expliquent pas automatiquement la cause : le résultat doit toujours être interprété dans le contexte global.

Questions fréquentes sur le diagnostic de l'insuffisance cardiaque

Quel est l'examen principal pour diagnostiquer l'insuffisance cardiaque ?
L'échocardiographie transthoracique est l'examen d'imagerie central, car elle évalue la structure et la fonction du cœur, la fraction d'éjection, les valves et d'autres paramètres. Le diagnostic ne dépend toutefois pas d'un seul examen et intègre les symptômes, l'examen clinique, les peptides natriurétiques et d'autres explorations.

Un électrocardiogramme normal exclut-il l'insuffisance cardiaque ?
Non. Un ECG normal rend certaines formes, notamment l'insuffisance cardiaque avec fonction systolique réduite, moins probables, mais n'exclut pas toutes les formes d'insuffisance cardiaque, en particulier celles à fraction d'éjection préservée.

Un BNP ou un NT-proBNP élevés signifient-ils avec certitude une insuffisance cardiaque ?
Non. Des valeurs élevées augmentent la probabilité d'insuffisance cardiaque mais peuvent aussi être dues à l'âge avancé, à la fibrillation atriale, à une maladie rénale, à des valvulopathies, à l'hypertension pulmonaire et à d'autres situations. Elles doivent être interprétées dans le contexte clinique.

Peut-on avoir une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection normale ?
Oui. Dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, la FE est d'au moins 50 %, mais il existe des symptômes ou des signes compatibles ainsi que d'autres éléments attestant une altération de la structure ou de la fonction cardiaque et une augmentation des pressions de remplissage.

Quand une IRM, une coronarographie ou d'autres examens sont-ils nécessaires ?
Il s'agit d'examens de deuxième intention utilisés lorsqu'il faut préciser la cause de l'insuffisance cardiaque, la présence éventuelle d'une ischémie, de cardiomyopathies, d'une myocardite, de maladies infiltratives, de valvulopathies, ou lorsque le diagnostic reste incertain après les examens initiaux.