Médicaments de l’insuffisance cardiaque :
lesquels et à quoi servent-ils

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Le traitement de l’insuffisance cardiaque ne repose pas sur un seul médicament. Aujourd’hui, plusieurs classes agissant sur des mécanismes différents sont utilisées : certaines réduisent le risque d’hospitalisation et de décès, tandis que d’autres diminuent surtout la congestion et les symptômes. L’association dépend du type d’insuffisance cardiaque, de la fraction d’éjection, de la pression artérielle, de la fonction rénale, du potassium, du rythme cardiaque et des autres maladies présentes.
Les recommandations ESC 2026 ont profondément actualisé le traitement : les inhibiteurs de SGLT2 et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes constituent désormais un traitement de fond de l’insuffisance cardiaque symptomatique indépendamment de la fraction d’éjection.

Les principales classes utilisées sont :

• les inhibiteurs de SGLT2, comme la dapagliflozine et l’empagliflozine ;
• les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, comme la spironolactone, l’éplérénone et, dans certaines situations, la finérénone ;
• les bêtabloquants ayant démontré leur efficacité dans l’insuffisance cardiaque ;
• les IEC, les ARNI ou les ARA II dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ;
• les diurétiques pour contrôler la congestion ;
• des médicaments supplémentaires indiqués uniquement dans certains sous-groupes.

Le traitement est adapté à chaque patient et ne doit pas être modifié de sa propre initiative. L’insuffisance cardiaque est un syndrome hétérogène et le même schéma thérapeutique ne convient pas à tous.

Le traitement de fond selon les recommandations ESC 2026

Les nouvelles recommandations européennes distinguent un traitement médical de fond, c’est-à-dire les traitements bénéficiant d’une recommandation forte et dont les bénéfices sur les hospitalisations et/ou la mortalité ont été démontrés. Chez les patients symptomatiques, indépendamment de la FE, cette base comprend un inhibiteur de SGLT2 et un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes.
Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, définie dans les recommandations ESC 2026 par une FE inférieure à 50 %, le traitement de fond comprend en plus un bêtabloquant et un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine : un IEC ou un ARNI, avec un ARA II lorsque l’IEC ou l’ARNI n’est pas toléré.

L’objectif n’est pas d’ajouter lentement une classe uniquement lorsque la précédente a atteint sa dose maximale. Les recommandations ESC 2026 indiquent que les traitements de fond peuvent être instaurés précocement, avec des adaptations individuelles, puis titrés en général toutes les une à deux semaines en fonction des symptômes, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la fonction rénale et des électrolytes.
Cette approche nécessite une surveillance, car certains médicaments peuvent abaisser la pression artérielle, modifier la créatinine ou le potassium, ou nécessiter des ajustements en présence d’autres pathologies.

Inhibiteurs de SGLT2 et antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes

La dapagliflozine et l’empagliflozine appartiennent aux inhibiteurs de SGLT2. Initialement développées pour le diabète, elles ont montré des bénéfices dans l’insuffisance cardiaque également chez les personnes non diabétiques. Elles réduisent surtout le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et, dans le spectre à FE réduite, contribuent aussi à diminuer le risque cardiovasculaire.
Elles n’entraînent généralement pas de baisse importante de la pression artérielle et sont administrées à dose fixe, mais nécessitent une attention à la fonction rénale, aux infections génito-urinaires, à la déshydratation et, dans certaines circonstances, au risque d’acidocétose.

Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes s’opposent aux effets de l’aldostérone. La spironolactone et l’éplérénone sont des ARM stéroïdiens ; la finérénone est un ARM non stéroïdien. Les recommandations ESC 2026 préconisent un ARM chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique indépendamment de la FE, en choisissant la molécule selon le phénotype et le contexte clinique.
Ces médicaments peuvent augmenter la kaliémie et influencer la fonction rénale. C’est pourquoi la kaliémie et l’eGFR doivent être contrôlés avant et après l’instauration du traitement ou l’augmentation de la dose.

Bêtabloquants, IEC, ARNI et ARA II dans l’HFrEF

Les bêtabloquants ayant démontré leur efficacité dans l’insuffisance cardiaque, notamment le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol succinate, réduisent l’activation adrénergique et, chez les patients stables atteints d’HFrEF, diminuent les hospitalisations et la mortalité. Ils sont généralement débutés à faibles doses puis augmentés progressivement. Ils ne doivent pas être instaurés ni augmentés sans prudence pendant une phase d’instabilité hémodynamique ou de congestion importante.
La fréquence cardiaque peut diminuer et certaines personnes ressentent initialement de la fatigue ou des vertiges, mais cela ne signifie pas automatiquement que le médicament doit être arrêté.

Les IEC, les ARA II et les ARNI agissent sur le système rénine-angiotensine. L’ARNI sacubitril/valsartan associe un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine à une inhibition de la néprilysine. Dans l’HFrEF symptomatique, les recommandations ESC 2026 préconisent un IEC ou un ARNI et recommandent le passage d’un IEC ou d’un ARA II à un ARNI lorsque cela est approprié ; un ARA II constitue une alternative lorsque l’IEC ou l’ARNI n’est pas toléré.
La pression artérielle, la fonction rénale et le potassium guident l’introduction et la titration. Un IEC et un ARNI ne doivent pas être pris simultanément et le changement de traitement nécessite un intervalle approprié afin de réduire le risque d’angio-œdème.

Diurétiques : pourquoi ils soulagent sans remplacer le traitement de fond

Les diurétiques de l’anse, comme le furosémide et le torasémide, sont utilisés en présence de congestion, d’œdèmes ou d’accumulation de liquide dans les poumons. En augmentant l’élimination de sodium et d’eau, ils peuvent réduire rapidement le gonflement et l’essoufflement.
Les recommandations ESC 2026 préconisent une dose dynamique et individualisée en fonction de l’état volémique. L’objectif est d’utiliser la dose minimale nécessaire pour maintenir l’euvolémie, car un excès de diurétique peut favoriser la déshydratation, l’hypotension, les troubles électrolytiques et l’aggravation de la fonction rénale.

Les diurétiques sont donc essentiels au contrôle des symptômes, mais ils ne doivent pas être confondus avec les traitements qui modifient l’évolution de la maladie. Si le traitement de fond est efficace et que la congestion diminue, les besoins en diurétiques peuvent se réduire avec le temps.
L’ajout chronique de diurétiques thiazidiques n’est pas systématique chez les patients stables ; des associations plus intensives sont surtout utilisées en cas de résistance aux diurétiques et nécessitent une surveillance étroite.

Autres médicaments pouvant être ajoutés dans certaines situations

Certains patients ont besoin de traitements supplémentaires. L’ivabradine peut être envisagée dans l’HFrEF avec FE très réduite, rythme sinusal et fréquence cardiaque restant élevée malgré un bêtabloquant à la dose tolérée. La digoxine ou la digitoxine peuvent être envisagées chez certains patients symptomatiques afin de réduire le risque d’hospitalisation. Le vériciguat peut être utilisé chez certains patients présentant une aggravation récente ou persistante malgré un traitement optimisé.
L’association hydralazine-dinitrate d’isosorbide a des indications spécifiques, notamment chez certains patients ne tolérant pas les IEC, les ARNI ou les ARA II et dans certains sous-groupes atteints d’HFrEF.

La présence d’une fibrillation atriale, d’une cardiopathie ischémique, d’un diabète, d’une obésité, d’une maladie rénale ou d’une valvulopathie peut nécessiter d’autres médicaments qui ne sont pas, au sens strict, des « médicaments de l’insuffisance cardiaque », mais qui sont essentiels pour en traiter les causes et les comorbidités.
Pour la même raison, il est important de signaler au médecin les médicaments en vente libre, les compléments et les produits à base de plantes : certains peuvent aggraver la rétention hydrosodée, la pression artérielle ou la fonction rénale. Ces aspects sont détaillés dans le guide sur les médicaments à éviter ou à utiliser avec prudence dans l’insuffisance cardiaque.

Questions fréquentes sur les médicaments de l’insuffisance cardiaque

Quels sont les principaux médicaments de l’insuffisance cardiaque ?
Dans les recommandations ESC 2026, les inhibiteurs de SGLT2 et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes font partie du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque symptomatique indépendamment de la fraction d’éjection. Dans l’HFrEF, le traitement de fond comprend en plus les bêtabloquants et un IEC, un ARNI ou un ARA II.

Les diurétiques traitent-ils l’insuffisance cardiaque ?
Les diurétiques sont essentiels pour réduire la congestion, les œdèmes et l’essoufflement lorsqu’il existe une rétention hydrosodée. Leur fonction principale est de contrôler les symptômes et l’état volémique ; ils ne remplacent pas les médicaments qui modifient l’évolution de la maladie.

Les inhibiteurs de SGLT2 sont-ils utiles même sans diabète ?
Oui. La dapagliflozine et l’empagliflozine ont montré des bénéfices dans l’insuffisance cardiaque indépendamment de la présence d’un diabète et, dans les recommandations ESC 2026, elles sont recommandées chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection.

Pourquoi associe-t-on plusieurs médicaments dans l’insuffisance cardiaque ?
Parce qu’ils agissent sur des mécanismes différents et que leurs bénéfices s’additionnent. Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, l’association précoce des différentes classes du traitement de fond réduit davantage le risque d’hospitalisation et de décès qu’un traitement isolé.

Peut-on arrêter les médicaments si la fraction d’éjection s’améliore ?
En général non. Les recommandations ESC 2026 préconisent de poursuivre le traitement de fond aux doses maximales tolérées même chez les patients devenus asymptomatiques ou dont la fraction d’éjection s’est améliorée, sauf situations particulières évaluées par le spécialiste.