Insuffisance cardiaque et pacemaker ou défibrillateur :
quand peuvent-ils être utiles

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Un pacemaker, un défibrillateur implantable et une thérapie de resynchronisation cardiaque ne sont pas la même chose. Un pacemaker conventionnel sert surtout à corriger des battements trop lents ou des troubles de conduction ; un DAI détecte et traite les arythmies ventriculaires potentiellement mortelles ; la CRT coordonne la contraction des ventricules lorsque l’activation électrique est anormale.
Dans l’insuffisance cardiaque, le choix dépend de la fraction d’éjection, de l’ECG, du type de cardiopathie, des symptômes, de la réponse au traitement et du risque de mort subite. Une FE basse, à elle seule, ne signifie pas automatiquement qu’un dispositif doit être implanté.

Les trois fonctions principales sont :

• pacemaker : prévenir les fréquences trop lentes et traiter certains troubles de conduction ;
• DAI : interrompre les tachycardies ou la fibrillation ventriculaire afin de prévenir la mort subite ;
• CRT : resynchroniser la contraction des ventricules lorsque l’activation électrique est désynchronisée ;
• CRT-D : associer la resynchronisation et la fonction de défibrillation dans un même système.

Les indications sont établies après optimisation du traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque, sauf dans les situations où la stimulation ou la resynchronisation doivent être planifiées plus tôt.

Pacemaker, DAI et CRT : quelles différences

Un pacemaker conventionnel délivre de petites impulsions électriques lorsque le cœur bat trop lentement ou lorsque la conduction entre les oreillettes et les ventricules est altérée. Il n’est pas implanté simplement parce qu’une personne présente une insuffisance cardiaque : il faut une indication liée au rythme ou à la conduction.
Chez certains patients dont la fonction ventriculaire est réduite, cependant, une stimulation prolongée du seul ventricule droit peut aggraver la synchronisation de la contraction. C’est pourquoi, lorsqu’un besoin important de stimulation est prévu, une stratégie de resynchronisation peut être préférée.

Le DAI a un objectif différent. Il surveille en permanence le rythme et, s’il détecte une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire dangereuse, il peut délivrer une stimulation rapide ou un choc afin de l’interrompre. Son objectif principal est de prévenir la mort subite rythmique, et non d’améliorer directement l’essoufflement ou la force de pompe.
La CRT, en revanche, stimule les deux ventricules de manière coordonnée et peut améliorer la fonction mécanique chez les patients dont une conduction électrique ralentie, surtout en présence d’un bloc de branche gauche, entraîne une désynchronisation.

Quand un défibrillateur DAI peut être utile

Le DAI est fortement indiqué en prévention secondaire chez les personnes ayant survécu à une arythmie ventriculaire ayant provoqué une instabilité hémodynamique, lorsqu’il n’existe pas de cause réversible et qu’une survie raisonnable avec un bon niveau fonctionnel supérieure à un an est attendue.
La prévention primaire concerne en revanche les personnes qui n’ont pas encore présenté d’arythmie létale mais dont le risque est suffisamment élevé.

Selon les recommandations ESC 2026, le DAI est recommandé chez les patients atteints d’HFrEF symptomatique de classe NYHA II-III, d’origine ischémique et avec une FE ne dépassant pas 35 % malgré au moins trois mois de traitement de fond optimal, à condition qu’au moins 40 jours se soient écoulés depuis un éventuel infarctus et qu’une survie supérieure à un an avec un bon état fonctionnel soit attendue.
Dans les formes non ischémiques répondant aux mêmes critères, le DAI doit être envisagé, mais le bénéfice moyen peut être moins marqué et la décision nécessite une attention particulière à l’âge, aux comorbidités et au risque concurrent de décès non rythmique.

Quand la resynchronisation CRT peut améliorer l’insuffisance cardiaque

La CRT est surtout utile lorsque le cœur ne présente pas seulement une fonction réduite, mais se contracte aussi de manière désynchronisée en raison d’une anomalie de la conduction électrique. La donnée centrale de l’ECG est la durée du QRS et, surtout, la présence d’un bloc de branche gauche.
L’indication ESC 2026 la plus forte concerne les patients symptomatiques atteints d’HFrEF, avec FE ne dépassant pas 35 %, rythme sinusal, bloc de branche gauche et QRS d’au moins 150 millisecondes malgré un traitement optimal : dans ce groupe, la CRT améliore les symptômes et réduit les hospitalisations et la mortalité.

La CRT peut également être envisagée lorsque le QRS est compris entre 130 et 149 ms en présence d’un bloc de branche gauche, ainsi que chez certains patients présentant une morphologie non-LBBB, surtout lorsque le QRS est d’au moins 150 ms. À l’inverse, elle n’est pas recommandée dans l’insuffisance cardiaque avec QRS inférieur à 130 ms en l’absence d’une autre indication de stimulation.
Les recommandations ESC 2026 permettent en outre, chez des patients sélectionnés atteints d’HFrEF, avec LBBB, QRS d’au moins 150 ms et FE ne dépassant pas 35 %, de planifier la CRT en même temps que l’instauration du traitement de fond, tout en réévaluant la FE avant l’implantation.

CRT-P ou CRT-D : pourquoi tous les patients ne reçoivent pas le même dispositif

La resynchronisation peut être délivrée par un dispositif assurant uniquement une fonction de stimulation, CRT-P, ou par un système intégrant également un défibrillateur, CRT-D. Le choix dépend du risque d’arythmies ventriculaires, de l’étiologie de la cardiopathie, de l’âge, des comorbidités et des préférences du patient.
Un sujet jeune atteint de cardiopathie ischémique et présentant un risque élevé de mort subite peut avoir un rapport bénéfice-risque différent de celui d’une personne âgée avec de nombreuses comorbidités et un faible risque rythmique, mais une indication claire à la resynchronisation.

Même une personne déjà porteuse d’un pacemaker ou d’un DAI peut, dans certaines circonstances, être candidate à un upgrade vers une CRT. Les recommandations ESC 2026 indiquent que cet upgrade devrait être envisagé chez les patients dont la FE ne dépasse pas 35 %, qui développent une aggravation de l’insuffisance cardiaque malgré un traitement optimal et présentent une proportion importante de stimulation du ventricule droit.

Pourquoi une évaluation complète est nécessaire avant l’implantation

Un dispositif peut apporter un bénéfice important, mais il implique également une procédure invasive, d’éventuelles complications, des contrôles périodiques et, dans le cas du DAI, la possibilité de thérapies appropriées ou inappropriées. La décision ne doit donc pas se réduire à un seuil de FE lu sur une échocardiographie.
Le cardiologue prend en compte la cause de l’insuffisance cardiaque, la durée du traitement optimal, la probabilité d’amélioration de la FE, l’ECG, la présence de cicatrices myocardiques, les arythmies antérieures, l’âge, la fragilité, les maladies associées et les attentes du patient.

En particulier, le DAI en prévention primaire n’est pas recommandé dans les 40 premiers jours suivant un infarctus et n’est pas indiqué chez les patients en classe NYHA IV avec des symptômes réfractaires qui ne sont pas candidats à une CRT, à une assistance ventriculaire ou à une transplantation. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avancée, la stratégie doit donc s’inscrire dans une évaluation globale des objectifs de soins.

Questions fréquentes sur le pacemaker, le DAI et la CRT

Une fraction d’éjection de 35 % signifie-t-elle qu’un défibrillateur est nécessaire ?
Pas automatiquement. Pour la prévention primaire, les recommandations ESC 2026 prennent aussi en compte la cause ischémique ou non ischémique, les symptômes, au moins trois mois de traitement optimal, le délai écoulé depuis un éventuel infarctus, l’espérance de survie avec un bon niveau fonctionnel et les préférences du patient.

Quelle est la différence entre un pacemaker et un défibrillateur ?
Le pacemaker traite surtout les fréquences cardiaques trop lentes ou les troubles de conduction. Le DAI détecte et traite les arythmies ventriculaires potentiellement mortelles. Certains dispositifs de resynchronisation peuvent également intégrer une fonction de défibrillation.

Qu’est-ce que la CRT dans l’insuffisance cardiaque ?
La CRT est la thérapie de resynchronisation cardiaque. Elle stimule les ventricules de manière coordonnée afin de corriger une contraction électriquement désynchronisée et, chez des patients sélectionnés, peut améliorer les symptômes et la fonction cardiaque tout en réduisant les hospitalisations et la mortalité.

Un bloc de branche gauche peut-il constituer une indication à la CRT ?
Oui, s’il existe également d’autres critères. Dans les recommandations ESC 2026, l’indication la plus forte concerne les patients symptomatiques atteints d’HFrEF, avec FE ne dépassant pas 35 %, rythme sinusal, bloc de branche gauche et QRS d’au moins 150 ms malgré un traitement optimal.

Le défibrillateur améliore-t-il la force de pompe du cœur ?
Un DAI seul sert principalement à prévenir la mort subite due aux arythmies ventriculaires et n’est pas conçu pour augmenter la fonction de pompe. La CRT, en revanche, peut améliorer la synchronisation et la fonction cardiaque chez les patients appropriés.