Anemia por deficiencia de piruvato cinasa

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La anemia por deficiencia de piruvato cinasa es la más frecuente de las anemias hemolíticas hereditarias enzimáticas no esferocíticas y se caracteriza por un defecto congénito de la enzima piruvato cinasa (PK) del eritrocito. Esta deficiencia compromete el metabolismo glucolítico, esencial para producir ATP en los eritrocitos, y origina una anemia hemolítica crónica de gravedad variable.

Aunque es una enfermedad rara, tiene especial relevancia clínica en países con una elevada tasa de consanguinidad y en determinadas poblaciones de riesgo. Su expresión clínica oscila entre una anemia leve y compensada y formas graves dependientes de transfusiones, con inicio neonatal y complicaciones multiorgánicas. El conocimiento de sus bases moleculares, fisiopatología e implicaciones diagnósticas y terapéuticas es fundamental para una atención óptima, dada la posibilidad de diagnósticos tardíos y la necesidad de un abordaje multidisciplinario.

Estructura y función de la piruvato cinasa eritrocitaria

La piruvato cinasa es una enzima clave del metabolismo glucolítico, localizada en el citoplasma de todas las células, pero especialmente importante en el eritrocito maduro. En los eritrocitos, que carecen de mitocondrias, la glucólisis es la única vía de producción de ATP, una molécula energética esencial para mantener la estructura y la función de la membrana celular, el volumen celular y la integridad de las proteínas del citoesqueleto.

La glucólisis eritrocitaria consiste en la escisión de la glucosa en dos moléculas de piruvato mediante una serie de reacciones enzimáticas que producen ATP. La reacción catalizada por la piruvato cinasa es la penúltima etapa de la vía glucolítica y convierte el fosfoenolpiruvato (PEP) en piruvato, con generación de ATP mediante fosforilación a nivel de sustrato:

Fosfoenolpiruvato + ADP → Piruvato + ATP

Esta reacción es especialmente relevante en el eritrocito, donde la síntesis de ATP depende casi exclusivamente de la eficacia de la glucólisis. La deficiencia de piruvato cinasa reduce la producción de ATP y provoca una incapacidad progresiva para mantener los gradientes iónicos y la deformabilidad celular, por lo que el eritrocito se vuelve más susceptible a la hemólisis intravascular y extravascular.

En el eritrocito adulto, la piruvato cinasa está codificada principalmente por el gen PKLR (Pyruvate Kinase, Liver and Red blood cell), localizado en el cromosoma 1q21. Otras isoformas, PKM1 y PKM2, se expresan respectivamente en el músculo y en tejidos proliferativos, pero no intervienen en la patogenia de esta anemia hemolítica hereditaria.

Etiología y genética

La etiología de la anemia por deficiencia de piruvato cinasa es exclusivamente genética y se relaciona con variantes del gen PKLR. Este gen codifica tanto la isoforma hepática como la eritrocitaria de la enzima, aunque las manifestaciones clínicas predominan en los eritrocitos, donde la necesidad de ATP es especialmente crítica.

Las variantes responsables son muy heterogéneas e incluyen:

• Variantes de cambio de sentido, que sustituyen un aminoácido y alteran la estabilidad o la actividad catalítica de la enzima;
• Variantes sin sentido, que introducen codones de terminación prematuros y producen una proteína truncada y no funcional;
• Variantes de splicing, que interfieren con el procesamiento correcto del ARNm;
• Deleciones o inserciones, que pueden causar un cambio del marco de lectura y pérdida de función;
• Variantes en regiones promotoras, que reducen la expresión génica.

La distribución de las variantes difiere entre poblaciones. Algunas son más frecuentes en Europa central y septentrional, como 1529G>A, mientras que otras son características de regiones de Oriente Medio y Asia.

La transmisión es autosómica recesiva: la enfermedad se manifiesta cuando existen dos alelos alterados, en homocigosis o heterocigosis compuesta. Los portadores heterocigotos son asintomáticos, pero pueden transmitir la variante a su descendencia.

No se conocen factores ambientales o adquiridos que causen directamente la deficiencia de piruvato cinasa, aunque algunas condiciones genéticas pueden modular su gravedad, como la coexistencia de otras hemoglobinopatías, entre ellas la esferocitosis hereditaria o la talasemia, y los polimorfismos que influyen en la estabilidad enzimática. La frecuencia aumenta en poblaciones con elevada consanguinidad, debido al efecto fundador de algunas variantes.

Las variantes del gen PKLR causan una reducción cuantitativa o cualitativa de la enzima, con pérdida de actividad catalítica o inestabilidad proteica, de modo que los eritrocitos no pueden producir ATP suficiente para sobrevivir en el ambiente oxidativo de la circulación periférica.

Patogenia y fisiopatología

La patogenia de la anemia por deficiencia de piruvato cinasa se basa en un mecanismo bioquímico bien definido: la falta de la enzima compromete la etapa final de la glucólisis eritrocitaria y reduce de forma marcada la producción de ATP. Como los eritrocitos carecen de mitocondrias, la glucólisis es su única fuente de energía. En condiciones fisiológicas, la conversión del fosfoenolpiruvato en piruvato genera las últimas moléculas de ATP necesarias para mantener el equilibrio iónico y el potencial de membrana.

En la deficiencia de piruvato cinasa, la disminución de ATP desencadena varios acontecimientos patogénicos:

• Reducción de la actividad de las bombas iónicas de membrana, sobre todo Na⁺/K⁺-ATPasa y Ca²⁺-ATPasa, con pérdida de potasio y acumulación intracelular de calcio;
• Deshidratación celular por pérdida de potasio y agua, con aumento de la densidad eritrocitaria y rigidez de la membrana;
• Alteración del citoesqueleto y de la flexibilidad de la membrana, que impide la deformación adecuada durante el paso por los sinusoides esplénicos;
• Acumulación de intermediarios glucolíticos anteriores al bloqueo enzimático, como el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que modifica la curva de disociación de la hemoglobina;
• Mayor sensibilidad al estrés oxidativo, por la menor disponibilidad de ATP para los sistemas antioxidantes celulares.

El resultado final es una destrucción prematura de los eritrocitos, principalmente en el bazo, mediante hemólisis extravascular, y también en la circulación periférica, mediante hemólisis intravascular. Los eritrocitos con déficit energético son retirados rápidamente por el sistema reticuloendotelial, lo que causa anemia hemolítica crónica.

Un aspecto característico es el aumento del 2,3-DPG eritrocitario, que produce una disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Este fenómeno facilita la liberación de oxígeno en los tejidos periféricos y explica en parte la discrepancia entre la gravedad de la anemia y su relativa tolerancia clínica en algunos pacientes.

La compensación eritropoyética constituye otro mecanismo clave. La anemia crónica estimula la producción de eritropoyetina y activa la eritropoyesis medular. En los casos más graves, la médula ósea se expande y puede aparecer eritropoyesis extramedular, con esplenomegalia, hepatomegalia o masas paravertebrales.

La fisiopatología de esta deficiencia se distingue de otras anemias hemolíticas hereditarias por:

• La ausencia de anomalías morfológicas eritrocitarias específicas, sin esferocitosis marcada y con anisopoiquilocitosis discreta;
• Un patrón hemolítico predominantemente extravascular, con hiperbilirrubinemia no conjugada y reticulocitosis;
• La acumulación secundaria de hierro por hemólisis crónica, que puede causar hemosiderosis incluso sin transfusiones.

Estas características son fundamentales para la sospecha clínica y el diagnóstico diferencial.

Clasificación y epidemiología

La deficiencia eritrocitaria de piruvato cinasa es clínicamente heterogénea y se clasifica según:

• La gravedad de la hemólisis, leve, moderada o grave;
• La edad de inicio, neonatal, infantil, adolescente o adulta;
• La necesidad de transfusiones regulares;
• La presencia de complicaciones, como litiasis biliar, esplenomegalia o sobrecarga de hierro.

Se han descrito más de 300 variantes distintas del gen PKLR. La correlación entre genotipo y fenotipo no siempre es lineal y puede verse modificada por polimorfismos u otras condiciones asociadas.

Según la gravedad se distinguen:

• Formas graves dependientes de transfusiones: inicio neonatal con ictericia intensa, anemia profunda, necesidad de transfusiones frecuentes y complicaciones precoces.
• Formas moderadas: anemia hemolítica crónica con necesidad ocasional de transfusiones, por ejemplo durante infecciones, embarazo o estrés fisiológico.
• Formas leves: anemia leve y compensada, a menudo detectada de forma incidental o mediante estudio familiar.

Esta distinción clínica es importante para el tratamiento y el pronóstico a largo plazo.

Desde el punto de vista epidemiológico, la deficiencia de piruvato cinasa presenta una incidencia estimada de 3 a 8 casos por millón de habitantes en la población caucásica, aunque puede estar infradiagnosticada por su amplio espectro fenotípico. Algunas agrupaciones étnicas muestran una prevalencia mayor por efecto fundador, como ocurre en el norte de Europa, entre la población amish de Pensilvania y en algunas poblaciones de Oriente Medio y Asia central.

La frecuencia de portadores heterocigotos probablemente es superior a la conocida, por lo que el diagnóstico molecular y el estudio familiar son esenciales, especialmente en caso de consanguinidad o antecedentes familiares de anemia hemolítica no explicada.

El acceso a diagnósticos especializados y el conocimiento de la enfermedad siguen siendo retos importantes, sobre todo en países de ingresos bajos, donde puede confundirse con otras anemias hemolíticas o tratarse de forma inadecuada.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de piruvato cinasa (PK) reflejan la compleja interacción entre la gravedad del defecto enzimático, la capacidad de compensación eritropoyética y los mecanismos adaptativos frente a la anemia hemolítica crónica. El espectro es muy heterogéneo y abarca desde formas gravísimas de inicio neonatal hasta fenotipos leves que pueden pasar inadvertidos hasta la edad adulta. Reconocer estas variaciones es esencial para sospechar la enfermedad en ausencia de signos patognomónicos y evitar retrasos diagnósticos que favorezcan complicaciones prevenibles.

En los casos más graves, la deficiencia de PK se manifiesta desde los primeros días de vida con ictericia neonatal precoz e intensa, que puede requerir fototerapia intensiva o exanguinotransfusión. La presentación neonatal puede estar dominada por una anemia hemolítica profunda acompañada de signos de afectación multiorgánica, como dificultad para alimentarse, hipotonía, taquicardia, taquipnea y, en las formas extremas, hidropesía fetal, con edema generalizado, derrames cavitarios e insuficiencia cardíaca de alto gasto. Aunque rara, la hidropesía fetal es potencialmente mortal y sugiere una deficiencia enzimática muy marcada o factores genéticos agravantes.

Con el crecimiento, el cuadro suele estabilizarse como una anemia hemolítica crónica de gravedad variable, cuyos síntomas derivan de la hemólisis persistente, la hipoxia tisular y la hiperbilirrubinemia. Los hallazgos más frecuentes son:

• Palidez cutaneomucosa constante, a menudo asociada a ictericia cutánea y escleral intermitente o persistente;
• Esplenomegalia progresiva, a veces masiva, con distensión abdominal, saciedad precoz o dolor en el cuadrante superior izquierdo;
• Fatiga crónica, menor tolerancia al ejercicio, descenso del rendimiento escolar en los niños y limitación de las actividades cotidianas en los adultos;
• Retraso ponderoestatural, sobre todo en niños con anemia grave insuficientemente tratada;
• Litiasis biliar pigmentaria a menudo a una edad temprana, debida a la hiperbilirrubinemia crónica secundaria a la hemólisis (los cálculos biliares pueden ser ya evidentes durante la infancia);
• Hepatomegalia y, con menor frecuencia, signos de eritropoyesis extramedular, como masas paravertebrales o aumento de órganos hematopoyéticos secundarios.

El cuadro puede empeorar durante infecciones intercurrentes, que aumentan la hemólisis, o por crisis aplásicas, especialmente durante una infección por parvovirus B19.

Un rasgo clínico distintivo es la relativa tolerancia a concentraciones bajas de hemoglobina. El aumento compensatorio del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y facilita su liberación tisular. Esto explica que algunos pacientes presenten una hemoglobina marcadamente reducida sin síntomas graves de hipoxia hasta que aparece un estrés adicional.

En las formas leves o compensadas, la enfermedad puede permanecer silente durante años. A menudo se descubre de forma casual en análisis rutinarios, durante el estudio de una esplenomegalia o de una litiasis biliar precoz, o después de un estrés fisiológico como embarazo, cirugía o infección grave. La variabilidad intrafamiliar puede ser notable: personas con la misma variante pueden mostrar fenotipos muy distintos por factores epigenéticos, ambientales o por la coexistencia de otras anomalías hematológicas.

Las complicaciones a largo plazo son similares a las de otras anemias hemolíticas crónicas e incluyen:

• Hemosiderosis y daño orgánico por sobrecarga de hierro, incluso en pacientes nunca transfundidos, debido al aumento de la absorción intestinal secundario a la estimulación eritropoyética crónica;
• Crisis hemolíticas agudas, habitualmente desencadenadas por infecciones víricas o estrés metabólico;
• Crisis aplásicas, poco frecuentes pero potencialmente graves, sobre todo en la infancia;
• Hipertrofia esplénica, con riesgo de hiperesplenismo y citopenias asociadas;
• Alteraciones del crecimiento y del desarrollo puberal cuando la anemia es intensa y persistente;
• Complicaciones cardíacas, como insuficiencia de alto gasto, osteoarticulares, como osteopenia, e infecciosas, especialmente después de la esplenectomía.

En conjunto, los síntomas deben evaluarse y vigilarse longitudinalmente, considerando tanto la evolución espontánea como la respuesta al tratamiento y prestando atención a la calidad de vida y a los aspectos psicosociales, especialmente en jóvenes y pacientes crónicos.

Estudios y diagnóstico

El diagnóstico de la anemia por deficiencia de piruvato cinasa requiere un enfoque estructurado y secuencial. La anamnesis, los antecedentes familiares y la evaluación de laboratorio orientan la sospecha, que después debe confirmarse mediante pruebas bioquímicas y moleculares. Es imprescindible diferenciarla con claridad de las demás causas de anemia hemolítica crónica para evitar errores y tratamientos empíricos innecesarios.

1. Sospecha clínica: El punto de partida es una anemia hemolítica crónica no esferocítica, con reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y LDH y disminución de haptoglobina, sin deficiencias nutricionales, infecciones crónicas ni causas adquiridas evidentes. La sospecha debe ser especialmente alta ante:

• Antecedentes de ictericia neonatal precoz, anemia grave al nacimiento o necesidad de transfusiones en los primeros meses de vida;
• Historia familiar de anemia hemolítica no explicada, litiasis biliar precoz, esplenomegalia recurrente o crisis hemolíticas episódicas;
• Falta de respuesta a tratamientos empíricos con hierro, vitamina B12 o folatos y a la esplenectomía;
• Complicaciones características de las anemias hemolíticas crónicas, como retraso del crecimiento, hemosiderosis, hiperuricemia, úlceras maleolares o crisis hemolíticas durante infecciones;
• Sospecha de eritropoyesis extramedular, por ejemplo una masa paravertebral o hepatomegalia.

2. Pruebas de primer nivel: El hemograma completo suele mostrar anemia normocítica o moderadamente microcítica, con aumento absoluto de los reticulocitos. La evaluación morfológica del frotis periférico revela anisopoiquilocitosis leve, policromatófilos ocasionales, esquistocitos y, con menor frecuencia, eritroblastos circulantes. Los esferocitos no predominan, a diferencia de la esferocitosis hereditaria.
El perfil hemolítico incluye:

• Reticulocitosis aumentada;
• Bilirrubina indirecta elevada;
• LDH elevada;
• Haptoglobina reducida o indetectable.

La evaluación del hierro puede mostrar ferritina y sideremia normales o elevadas cuando existe hemosiderosis.

3. Diagnóstico diferencial: Una etapa fundamental es distinguirla de la deficiencia de G6PD, la esferocitosis hereditaria y otras enzimopatías, como la deficiencia de glucosa-6-fosfato isomerasa o de hexocinasa. La prueba de antiglobulina directa, las pruebas de fragilidad osmótica y la determinación de G6PD permiten excluir las formas más frecuentes de anemia hemolítica hereditaria o autoinmune.

4. Confirmación bioquímica: El diagnóstico se basa en la demostración directa de una actividad reducida de piruvato cinasa en los eritrocitos mediante una determinación enzimática específica. Esta prueba, realizada en laboratorios especializados, mide la velocidad de conversión de fosfoenolpiruvato en piruvato y la producción de ATP. Debe efectuarse en una fase estable, evitando muestras obtenidas después de transfusiones recientes, durante crisis hemolíticas agudas o tras una esplenectomía, situaciones que pueden enmascarar o alterar los resultados.

5. Confirmación molecular: El análisis genético del gen PKLR mediante secuenciación, PCR o MLPA permite identificar las variantes responsables, definir la homocigosis o heterocigosis compuesta y orientar el asesoramiento familiar. Es fundamental en casos complejos, formas atípicas y para el diagnóstico prenatal o preimplantacional en familias de riesgo.

6. Evaluación de las complicaciones y estudios de segundo nivel: En los pacientes con anemia crónica deben investigarse la sobrecarga de hierro, mediante ferritina, sideremia, saturación de transferrina y resonancia magnética T2* hepática y cardíaca cuando esté indicada, la litiasis biliar mediante ecografía abdominal, la esplenomegalia mediante exploración clínica y ecografía, y los posibles signos de eritropoyesis extramedular. En niños y adolescentes también deben vigilarse el crecimiento, el desarrollo puberal y la función endocrina para prevenir complicaciones tardías.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento de la anemia por deficiencia de piruvato cinasa es uno de los retos más complejos de la hematología pediátrica y del adulto. Requiere un enfoque individualizado que considere la gravedad de la hemólisis, la edad, las comorbilidades, el riesgo de complicaciones y los recursos disponibles. El objetivo no es solo corregir la anemia y prevenir sus consecuencias, sino preservar la calidad de vida y ofrecer, cuando sea posible, una opción curativa.

En las formas leves o bien compensadas, la estrategia principal es la observación clínica, junto con ácido fólico, vigilancia de complicaciones como litiasis biliar, hemosiderosis y alteraciones del crecimiento, y asesoramiento genético para el paciente y su familia. Muchos pacientes toleran la anemia sin transfusiones regulares gracias a la compensación metabólica y a la adaptación tisular.

Cuando la anemia es clínicamente significativa, con limitación importante de la actividad diaria, retraso del crecimiento, síntomas de insuficiencia cardíaca o crisis hemolíticas recurrentes, se requiere un soporte transfusional individualizado. Las transfusiones de concentrados de hematíes están indicadas en:

• Niños con anemia grave y sintomática, especialmente durante los primeros años de vida;
• Episodios agudos, como crisis aplásicas o hemolíticas intensas;
• Preparación para intervenciones quirúrgicas o durante el embarazo en mujeres sintomáticas;
• Adultos con reserva cardíaca limitada, crisis hipóxicas o deterioro del estado general.

El régimen transfusional debe ser lo menos intensivo posible para reducir la sobrecarga de hierro y la aloinmunización. Debe guiarse por la evaluación clínica y de laboratorio, no por objetivos rígidos de hemoglobina.

Un pilar fundamental del tratamiento, tanto en pacientes transfundidos como en quienes desarrollan hemosiderosis sin transfusiones, es el tratamiento quelante del hierro. Los quelantes, deferoxamina, deferasirox o deferiprona, se eligen según la edad, la tolerabilidad y las preferencias del paciente. La quelación debe iniciarse precozmente y requiere seguimiento de la ferritina, del hierro orgánico mediante resonancia magnética T2* y de las funciones hepática, cardíaca y renal. La adherencia y el apoyo psicológico son determinantes para el éxito a largo plazo, especialmente en jóvenes y pacientes crónicos.

La esplenectomía puede considerarse en pacientes con hiperesplenismo grave, aumento de las necesidades transfusionales o citopenias asociadas. La decisión debe sopesar cuidadosamente el riesgo infeccioso a largo plazo, que exige vacunación completa frente a neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae, además de profilaxis antibiótica cuando esté indicada. En los niños se retrasa siempre que sea posible, preferiblemente hasta después de los 5 o 6 años, para reducir el riesgo de sepsis fulminante.

Las terapias innovadoras están modificando progresivamente el paradigma terapéutico. Los moduladores alostéricos de la piruvato cinasa, como mitapivat, aumentan la producción de ATP eritrocitario, mejoran la supervivencia de los hematíes y pueden reducir la necesidad de transfusiones en pacientes seleccionados. Aunque su disponibilidad no es universal y algunas indicaciones continúan en evaluación, representan una de las perspectivas más importantes para el tratamiento dirigido de la enfermedad.

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT) es actualmente la única opción curativa definitiva para pacientes con formas graves refractarias al tratamiento convencional, sobre todo en edad pediátrica. Su éxito depende de la compatibilidad entre donante y receptor, la edad, la gravedad de la anemia y las complicaciones orgánicas previas. Debido a riesgos importantes, como rechazo, enfermedad de injerto contra huésped e infecciones graves, debe reservarse para casos seleccionados conforme a las recomendaciones internacionales.

El pronóstico es muy variable y depende del tipo y la gravedad del defecto molecular, la edad de inicio, el acceso a transfusiones y quelación y la rapidez con la que se reconocen y tratan las complicaciones. En centros especializados, la calidad y la esperanza de vida han mejorado de forma notable gracias a mejores cuidados de apoyo, terapias innovadoras y seguimiento multidisciplinario. En áreas con recursos limitados persiste, sin embargo, una elevada morbimortalidad por complicaciones no tratadas.

En conclusión, la atención óptima se basa en una personalización terapéutica que integre transfusiones, prevención de la sobrecarga de hierro, tratamiento de las complicaciones, apoyo psicosocial y, cuando estén indicados, terapias innovadoras o trasplante. El objetivo no es únicamente la supervivencia, sino el desarrollo pleno del potencial físico, social y relacional del paciente.

Complicaciones

Las complicaciones de la anemia por deficiencia de piruvato cinasa derivan tanto de la anemia hemolítica crónica y de la compensación medular como de la sobrecarga de hierro, las transfusiones y la esplenectomía. Su reconocimiento y prevención son determinantes para la calidad y la esperanza de vida.

Complicaciones por sobrecarga de hierro

El exceso de hierro, acumulado por transfusiones repetidas o por aumento de la absorción intestinal secundario a la estimulación eritropoyética, es la principal causa de morbilidad a largo plazo. Puede producir:

• Daño hepático, con hemosiderosis, fibrosis o cirrosis;
• Cardiopatía, con insuficiencia cardíaca o arritmias por depósito miocárdico de hierro;
• Diabetes mellitus y alteraciones endocrinas, como hipogonadismo, hipotiroidismo o déficit del crecimiento;
• Osteopenia y osteoporosis relacionadas con la toxicidad ósea del hierro;
• Hemosiderosis cutánea y pigmentación de la piel.

La prevención y la quelación precoz son esenciales para evitar lesiones irreversibles.

Complicaciones infecciosas

Los pacientes esplenectomizados tienen un riesgo elevado de infecciones graves, especialmente por bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Se recomienda vacunación y, en casos seleccionados, profilaxis antibiótica conforme a las guías internacionales. La anemia crónica, la litiasis biliar y los catéteres o accesos vasculares también pueden favorecer infecciones oportunistas.

Complicaciones hepatobiliares

La litiasis biliar pigmentaria es frecuente y a menudo precoz, favorecida por la hiperbilirrubinemia crónica secundaria a la hemólisis. Puede causar cólico biliar, colecistitis aguda y, con menor frecuencia, pancreatitis. Se recomienda ecografía abdominal periódica y colecistectomía cuando existan síntomas o complicaciones.

Complicaciones hematológicas y óseas

La eritropoyesis persistentemente aumentada puede causar expansión medular, deformidades esqueléticas del cráneo o de los huesos largos, retraso del crecimiento y, en casos graves, masas de eritropoyesis extramedular en localizaciones paravertebrales o abdominales. La esplenomegalia puede producir hiperesplenismo y citopenias asociadas, como leucopenia y trombocitopenia, con riesgo de infecciones y hemorragias.

Complicaciones cardiovasculares

La anemia crónica puede inducir insuficiencia cardíaca de alto gasto, especialmente en niños pequeños y en personas con reserva cardíaca limitada. El seguimiento ecocardiográfico y la corrección oportuna de la anemia sintomática son fundamentales para prevenir el daño miocárdico.

Complicaciones del tratamiento

Las transfusiones pueden causar reacciones agudas o crónicas, aloinmunización eritrocitaria y, excepcionalmente, transmisión de agentes infecciosos. La quelación puede producir toxicidad renal, hepática, ocular o auditiva, por lo que requiere vigilancia clínica y analítica cuidadosa.

Complicaciones raras y psicosociales

En algunos pacientes aparecen úlceras en las extremidades inferiores, crisis hemolíticas agudas desencadenadas por infecciones, crisis aplásicas, sobre todo por parvovirus B19, y complicaciones neurológicas debidas a masas extramedulares paravertebrales. La cronicidad, la necesidad de tratamientos continuados y el conocimiento del riesgo de complicaciones repercuten de forma importante en la calidad de vida, el ajuste psicológico y la integración social de pacientes y familias.

En síntesis, el reconocimiento y la prevención de las complicaciones constituyen un objetivo central del seguimiento multidisciplinario, con atención específica a los aspectos clínicos, psicológicos y sociales de la atención integral.

Bibliografía
1. Grace RF, et al. Pyruvate kinase deficiency: 2022 updated recommendations on diagnosis, management, and follow-up. Am J Hematol. 2023;98(4):484-495.
2. van Wijk R, et al. Pyruvate kinase deficiency: the genotype–phenotype association. Br J Haematol. 2020;189(6):1042-1050.
3. Fermo E, et al. Red cell pyruvate kinase deficiency: 2016 status update. Br J Haematol. 2016;172(6):844-861.
4. Bianchi P, et al. Management of pyruvate kinase deficiency in the era of emerging treatments. Br J Haematol. 2023;200(2):161-172.
5. Alvarez K, et al. Pyruvate kinase deficiency: current challenges and future perspectives. Ther Adv Hematol. 2022;13:20406207221085955.
6. Roper D, et al. Laboratory diagnosis of pyruvate kinase deficiency and other red cell enzyme disorders. Int J Lab Hematol. 2020;42(1):82-91.
7. Grace RF, Zanella A. Pyruvate kinase deficiency and related disorders of red cell metabolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):13-18.
8. Pyruvate Kinase Deficiency Global Guidelines Expert Panel. Recommendations for diagnosis and management of pyruvate kinase deficiency. Haematologica. 2019;104(2):353-362.
9. De Franceschi L, et al. Clinical and molecular heterogeneity of pyruvate kinase deficiency. Blood Rev. 2021;49:100833.
10. Santana AN, et al. Gene therapy and new treatments for pyruvate kinase deficiency. Mol Genet Metab. 2023;139(3):107632.
11. Zanella A, Bianchi P, Fermo E. Pyruvate kinase deficiency. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:23.
12. van Beers EJ, et al. Pyruvate kinase deficiency and related red cell enzymopathies: a European Hematology Association Scientific Working Group consensus statement. Haematologica. 2023;108(7):1870-1883.
13. Grace RF, et al. Mitapivat therapy for pyruvate kinase deficiency. N Engl J Med. 2019;381(10):933-944.
14. Bianchi P, Fermo E, et al. Clinical manifestations and management of hereditary hemolytic anemias. Haematologica. 2020;105(1):S44-S52.
15. Chonat S, et al. Clinical, laboratory, and genetic characteristics of pyruvate kinase deficiency: a comprehensive review. Pediatr Blood Cancer. 2021;68(7):e29024.
16. Zanella A, et al. Red cell pyruvate kinase deficiency: molecular and clinical aspects. Br J Haematol. 2005;130(1):11-25.
17. Grace RF. Recent advances in diagnosis and management of pyruvate kinase deficiency. Br J Haematol. 2022;199(5):665-677.
18. Cappellini MD, et al. Recommendations for diagnosis and treatment of non-spherocytic hemolytic anemias due to red cell enzyme defects. Haematologica. 2020;105(2):196-207.
19. Bianchi P, et al. Red cell pyruvate kinase deficiency: pathophysiology and clinical aspects. Mol Aspects Med. 2021;79:100883.
20. van Wijk R, et al. Pyruvate kinase deficiency: Diagnosis, management, and new treatment options. Curr Opin Hematol. 2023;30(3):125-133.