Anemia ferropénica por malabsorción

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La anemia ferropénica por malabsorción constituye una de las principales causas de deficiencia de hierro en los países industrializados y en muchas poblaciones vulnerables. Se caracteriza por un déficit secundario a una absorción intestinal insuficiente de hierro, a pesar de un aporte dietético adecuado. Se distingue claramente de las formas debidas a malnutrición y de las causadas por pérdidas crónicas, ya que el mecanismo patogénico fundamental reside en la alteración de la función o la integridad del tracto gastrointestinal encargado de absorber el hierro.

Para una visión general de la fisiología del hierro y la patogenia de la anemia ferropénica, consulte la página principal.

Etiología, patogenia y fisiopatología

La anemia ferropénica por malabsorción se desarrolla cuando el hierro ingerido con la dieta no puede absorberse adecuadamente en el tracto gastrointestinal, especialmente en el duodeno y el yeyuno proximal, que son los principales lugares de asimilación tanto del hierro hemo como del no hemo. Las causas principales pueden dividirse en tres categorías:

• Enfermedades de la mucosa intestinal: condiciones que dañan directamente los enterocitos o la estructura de la mucosa, como la enfermedad celíaca (enteropatía relacionada con el gluten), la enfermedad de Crohn cuando afecta al intestino delgado, las enteropatías autoinmunes, el esprúe tropical y las enfermedades infecciosas crónicas (giardiasis, VIH y tuberculosis intestinal).
• Resecciones quirúrgicas y bypass intestinales: duodenectomía, gastrectomía total o subtotal, bypass gástrico e intervenciones bariátricas, que reducen la superficie de absorción o alteran el tránsito y la mezcla del quimo alimentario con los jugos digestivos necesarios para la reducción y absorción del hierro.
• Alteraciones de los factores digestivos y biliares: condiciones que comprometen la digestión y solubilización del hierro, como la gastritis atrófica (disminución de la secreción ácida), la insuficiencia pancreática, la colestasis crónica y las enfermedades hepatobiliares. La aclorhidria y el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones son factores emergentes de reducción de la absorción, especialmente en las personas mayores.

La absorción deficiente del hierro provoca un agotamiento progresivo de los depósitos (ferritina), seguido de una disminución del hierro sérico y la aparición de anemia hipocrómica y microcítica. A diferencia de la malnutrición, el aporte dietético puede ser normal o incluso elevado, pero el defecto de absorción impide reponer las reservas de hierro.

En los cuadros crónicos o graves, la deficiencia de hierro se asocia con frecuencia a malabsorción de otros micronutrientes (vitaminas liposolubles, vitamina B12, folatos y calcio), lo que provoca manifestaciones clínicas por múltiples deficiencias.

Factores de riesgo y prevención

Los factores de riesgo específicos de la anemia por malabsorción son las condiciones que alteran la fisiología gastrointestinal, con frecuencia ya conocidas en la anamnesis:

• Diagnóstico conocido de enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn con afectación del intestino delgado
• Antecedentes de cirugía gastrointestinal (resección duodenoyeyunal, gastrectomía o bypass bariátrico)
• Tratamientos farmacológicos crónicos con inhibidores de la bomba de protones o antiácidos a dosis elevadas
• Síndrome del intestino corto y enfermedades raras del transporte intestinal
• Insuficiencia pancreática, hepatopatías crónicas o colestasis
• Infestaciones crónicas (giardiasis, anquilostomiasis y estrongiloidiasis)

La prevención es compleja y requiere un manejo óptimo de la enfermedad subyacente (control de la enfermedad celíaca, tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales y valoración nutricional de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica), un seguimiento cuidadoso del estado del hierro y una suplementación dirigida con hierro y otros micronutrientes en las personas de riesgo.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico de la anemia ferropénica por malabsorción, además de las manifestaciones típicas de la deficiencia de hierro (véanse las manifestaciones clínicas generales), suele acompañarse de los signos y síntomas de la enfermedad intestinal subyacente y presenta algunas particularidades:

• Se asocia con frecuencia a diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de peso y signos de deficiencia de otros nutrientes (déficits vitamínicos, alteraciones cutáneas y neuropatías).
• Puede ser el primer signo de una enfermedad intestinal no reconocida, especialmente en adultos y personas mayores, como una enfermedad celíaca de inicio tardío o una enfermedad de Crohn no diagnosticada.
• En pacientes sometidos a cirugía bariátrica, la ferropenia puede aparecer meses o años después de la intervención, a menudo sin síntomas gastrointestinales evidentes.
• En los niños, además de los síntomas descritos, pueden observarse retraso del crecimiento, pérdida de apetito, irritabilidad y múltiples deficiencias nutricionales.
• En presencia de infestaciones intestinales crónicas, pueden existir síntomas generales (malestar y astenia) asociados a signos específicos de la parasitosis.

Una evaluación cuidadosa de los signos extrahematológicos (malabsorción de vitaminas, trastornos gastrointestinales y presencia de enfermedades intestinales crónicas conocidas) ayuda a distinguir esta forma de otras causas de anemia ferropénica.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico

El diagnóstico de la anemia ferropénica por malabsorción requiere un proceso integrado basado en:

• Anamnesis detallada: investigación de intervenciones quirúrgicas previas, enfermedades intestinales conocidas, medicación utilizada y presencia de síntomas gastrointestinales crónicos o signos de malabsorción.
• Exploración física: búsqueda de signos de malnutrición (pérdida de peso, masas abdominales y signos de deficiencias vitamínicas), alteraciones cutáneas, glositis, queilitis y coiloniquia.
• Pruebas de laboratorio: anemia microcítica e hipocrómica con ferritina, hierro sérico y saturación de transferrina reducidos y transferrina elevada. Con frecuencia coexisten otras deficiencias (vitamina B12, folatos, vitaminas liposolubles, albúmina, calcio y magnesio).
• Pruebas de segundo nivel dirigidas según la sospecha clínica:
  • Anticuerpos antitransglutaminasa y biopsia duodenal (sospecha de enfermedad celíaca)
  • Calprotectina fecal, colonoscopia y pruebas de imagen intestinales (sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal)
  • Prueba del aliento con lactulosa y análisis parasitológico de las heces
  • Estudio de la función pancreática (elastasa fecal y prueba de secretina-pancreozimina)
  • Estudios radiológicos y endoscópicos para evaluar el tránsito y la morfología intestinal
• Respuesta al tratamiento: la falta de respuesta a la ferroterapia oral es un signo indirecto de malabsorción y puede orientar el diagnóstico en los casos dudosos.

El diagnóstico diferencial incluye todas las demás causas de anemia ferropénica, pero la coexistencia de signos clínicos y de laboratorio de malabsorción permite identificar esta forma con relativa facilidad en los centros especializados.

Tratamiento y pronóstico

El manejo de la anemia ferropénica por malabsorción requiere un enfoque multidisciplinario y secuencial:

• Corrección de la enfermedad subyacente: adopción de una dieta sin gluten en la enfermedad celíaca, tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales, erradicación de las infecciones parasitarias, suplementación enzimática en la insuficiencia pancreática y corrección quirúrgica, cuando sea posible, de las alteraciones anatómicas o las complicaciones.
• Ferroterapia intravenosa: cuando existe malabsorción documentada, el hierro oral suele ser ineficaz; por ello se administra hierro intravenoso, eligiendo la formulación y la dosis según las reservas que deban reponerse y la tolerancia individual.
• Suplementación de otros micronutrientes: con frecuencia es necesario administrar vitamina B12, ácido fólico, vitaminas liposolubles, calcio y magnesio según las deficiencias detectadas.
• Educación del paciente: debe prestarse especial atención a la adherencia dietética, al control de los parámetros hematológicos y nutricionales y al seguimiento periódico en centros especializados.

El pronóstico depende de la reversibilidad de la malabsorción y de la rapidez del diagnóstico y el tratamiento. En pacientes con enfermedades crónicas suelen ser necesarios un seguimiento a largo plazo y ciclos repetidos de suplementación con hierro.

Complicaciones

Las complicaciones de la anemia ferropénica por malabsorción pueden ser especialmente graves, tanto por la anemia como por la deficiencia concomitante de otros nutrientes esenciales:

• Empeoramiento de las manifestaciones sistémicas: la combinación de anemia, deficiencias vitamínicas e hipoproteinemia puede empeorar el rendimiento físico, aumentar el riesgo infeccioso y deteriorar el estado general.
• Complicaciones neurológicas y del desarrollo en los niños: discapacidad intelectual, neuropatías periféricas y trastornos de conducta.
• Aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas en caso de deficiencia prolongada de vitamina D y calcio.
• Mayor riesgo de complicaciones obstétricas en mujeres en edad fértil y durante el embarazo.
• Recurrencia frecuente de la anemia cuando la enfermedad subyacente no se controla de forma óptima.

Un abordaje multidisciplinario, el tratamiento de las complicaciones gastroenterológicas y la vigilancia nutricional son esenciales para prevenir daños permanentes y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía
1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
2. Lopez A et al. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-916.
3. Cappellini MD et al. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia in adults: position statement of the Swiss Society of Gastroenterology. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20348.
4. Girelli D et al. Iron metabolism in anemia and disorders of iron overload. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):212-221.
5. Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approaches. Clin Chem Lab Med. 2013;51(11):1979-1987.
6. Olivares M et al. Iron deficiency anemia in Latin America: a public health problem. Salud Publica Mex. 2015;57 Suppl 2:S168-75.
7. Johnson-Wimbley TD et al. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Ther Adv Gastroenterol. 2011;4(3):177-184.
8. De Franceschi L et al. Iron and erythropoiesis: new diagnostic tools and new therapeutic perspectives. Blood Rev. 2018;32(6):531-542.
9. Halfdanarson TR et al. Anemia in patients with gastrointestinal bleeding: etiology, diagnosis, and management. Am J Hematol. 2007;82(4):285-295.
10. Hallberg L et al. Iron absorption and metabolism in health and disease. Scand J Haematol. 1984;33(1):27-33.
11. Baumgart DC et al. Crohn's disease. Lancet. 2012;380(9853):1590-1605.
12. Ludvigsson JF et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014;63(8):1210-1228.