Anemia ferropénica por malnutrición

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La anemia ferropénica por malnutrición constituye una de las principales formas de anemia por deficiencia de hierro, causada por un aporte nutricional inadecuado de hierro biodisponible y/o una dieta desequilibrada, con frecuencia agravada por condiciones socioeconómicas desfavorables, enfermedades crónicas o etapas de especial vulnerabilidad. Esta forma de anemia se diferencia claramente de la secundaria a malabsorción o pérdidas sanguíneas crónicas por la ausencia de alteraciones de la absorción intestinal o hemorragias ocultas, y es una condición reversible al restablecer un estado nutricional adecuado.

Para consultar el cuadro fisiopatológico general de la anemia ferropénica, véase la página general de información.

Etiología, patogenia y fisiopatología

La anemia ferropénica por malnutrición se debe a un aporte insuficiente y prolongado de hierro alimentario, que provoca un agotamiento gradual de los depósitos de hierro y, si no se administra una suplementación adecuada, el desarrollo de anemia. Desde el punto de vista etiológico, aparece cuando la ingesta dietética de hierro desciende por debajo de las necesidades fisiológicas sin que existan factores de malabsorción o aumento de las pérdidas.

Las principales causas del aporte reducido son:

• Dietas pobres en hierro hemo (escaso consumo de carne roja, pescado y aves), típicas de poblaciones de bajos ingresos, vegetarianos o veganos sin suplementación y regímenes alimentarios restrictivos por motivos culturales, religiosos o patológicos.
• Alimentación monótona y desequilibrada en los países en desarrollo, donde es elevado el consumo de cereales refinados y alimentos ricos en fitatos o polifenoles (inhibidores de la absorción del hierro) y la disponibilidad de hierro biodisponible es muy reducida.
• Ayuno prolongado, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia), adicciones o trastornos psicopatológicos que reducen la ingesta alimentaria total.
• Condiciones clínicas que aumentan las necesidades (crecimiento, embarazo y lactancia) asociadas a una dieta inadecuada.

La deficiencia alimentaria de hierro provoca un agotamiento progresivo de los depósitos (ferritina), seguido de una reducción del hierro circulante y la aparición de una eritropoyesis hipocrómica y microcítica. La patogenia depende estrechamente de la duración y gravedad de la deficiencia nutricional y de la posible presencia de otras deficiencias de micronutrientes (zinc, vitamina A y folatos), que pueden actuar sinérgicamente y agravar la síntesis eritrocitaria y las manifestaciones clínicas.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la deficiencia crónica de hierro alimentario suprime la producción hepática de hepcidina, estimulando la máxima eficiencia de la absorción intestinal residual y el reciclaje endógeno del hierro. Sin embargo, cuando el aporte sigue siendo insuficiente, estos mecanismos compensatorios resultan ineficaces y aparecen los síntomas típicos de la anemia ferropénica (véase la página general de información).

Factores de riesgo y prevención

Los factores de riesgo específicos de la anemia ferropénica por malnutrición son condiciones que, aunque no constituyen una causa directa, aumentan considerablemente la probabilidad de desarrollar deficiencia de hierro por aporte insuficiente:

• Edad pediátrica: lactantes alimentados exclusivamente con leche de vaca (naturalmente pobre en hierro), niños en crecimiento rápido y adolescentes con dietas desequilibradas.
• Personas mayores: con frecuencia presentan una ingesta alimentaria reducida por problemas odontológicos, aislamiento social, enfermedades crónicas o depresión.
• Embarazo y lactancia: aumento significativo de las necesidades de hierro en ausencia de una suplementación adecuada.
• Vegetarianos y veganos: mayor riesgo en ausencia de una suplementación planificada de hierro y vitamina C (que favorece su absorción), especialmente cuando la dieta es rica en fitatos y polifenoles.
• Pobreza, inseguridad alimentaria y situaciones de emergencia humanitaria.
• Trastornos psiquiátricos de la conducta alimentaria y adicciones.

La prevención se basa en intervenciones educativas, la identificación precoz de las personas de riesgo, la fortificación de alimentos de consumo habitual, la suplementación dirigida durante el embarazo, la infancia y en grupos vulnerables, y la promoción de una dieta equilibrada rica en alimentos con alto contenido de hierro hemo.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico reproduce en gran medida los síntomas y signos típicos de la anemia ferropénica (véase la página general), pero puede presentar algunas particularidades:

• Deficiencias nutricionales múltiples: la deficiencia de hierro se asocia con frecuencia a carencias de otras vitaminas y oligoelementos (zinc, folatos, vitamina B12 y proteínas), lo que da lugar a cuadros clínicos complejos y poco específicos.
• Retraso del crecimiento y alteración del desarrollo neuropsíquico en los niños, mayor susceptibilidad a las infecciones y astenia y apatía frecuentes en los adolescentes.
• En las personas mayores, los síntomas suelen pasar inadvertidos o atribuirse a la edad, con mayor riesgo de deterioro funcional y agravamiento de la fragilidad y las comorbilidades.
• En las embarazadas, aumenta el riesgo obstétrico y perinatal incluso en presencia de anemia leve o moderada.
• En presencia de dietas gravemente desequilibradas, pueden coexistir signos cutáneos, mucosos y neurológicos debidos a otras deficiencias de micronutrientes.

Una anamnesis nutricional detallada, junto con la valoración del peso y del estado general, es fundamental para orientar la sospecha clínica.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico

El diagnóstico de la anemia ferropénica por malnutrición se basa en la integración de los datos clínicos, de la anamnesis y del laboratorio, con especial atención al diagnóstico diferencial respecto a otras formas de anemia carencial y microcítica.
Los puntos clave son:

• Anamnesis alimentaria detallada: investigación del consumo de alimentos ricos en hierro, la presencia de restricciones dietéticas, los hábitos culturales y los posibles signos de trastornos de la conducta alimentaria.
• Exploración física: valoración del estado nutricional, signos de deficiencias múltiples, identificación de síntomas indicativos de anemia ferropénica (astenia, palidez, glositis y fragilidad ungueal) y signos neurológicos y cutáneos.
• Pruebas de laboratorio: cuadro típico de anemia microcítica e hipocrómica, ferritina reducida, hierro sérico bajo, saturación de transferrina disminuida y transferrina aumentada. En los casos de deficiencias múltiples puede coexistir anemia normocítica o macrocítica (por carencia de folatos o vitamina B12).
• Exclusión de otras causas: ausencia de signos de malabsorción (diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de peso y alteraciones del hábito intestinal), sin evidencia de pérdidas sanguíneas crónicas ni enfermedades inflamatorias concomitantes.

En presencia de factores de riesgo, la mejoría del cuadro hematológico tras restablecer una dieta adecuada y administrar hierro constituye otro elemento diagnóstico.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento de la anemia ferropénica por malnutrición se basa en tres pilares:

• Corrección de la dieta: incorporación de alimentos ricos en hierro hemo (carne roja, pescado y aves), aumento de la biodisponibilidad del hierro alimentario mediante el consumo simultáneo de vitamina C y reducción de los alimentos inhibidores (té, café y fitatos).
• Ferroterapia: administración de hierro por vía oral, con dosis y duración adaptadas a la gravedad de la deficiencia y la rapidez de la recuperación clínica y hematológica. En casi todos los casos la vía oral es suficiente; la vía intravenosa rara vez está indicada, salvo que coexistan factores de malabsorción o no haya respuesta.
• Tratamiento de las posibles deficiencias asociadas: suplementación con ácido fólico, vitamina B12, zinc u otros micronutrientes según sea necesario, bajo supervisión médica.

La educación nutricional y el seguimiento de los grupos de riesgo (niños, embarazadas y personas mayores) son fundamentales para prevenir recurrencias. El pronóstico suele ser favorable si el diagnóstico es precoz y la corrección de la dieta resulta eficaz; los cuadros crónicos o recurrentes pueden afectar de forma permanente al desarrollo neuropsicofísico y la calidad de vida.

Complicaciones

Las complicaciones de la anemia ferropénica por malnutrición se superponen a las de la ferropenia de otros orígenes (véanse las complicaciones generales), pero la coexistencia de múltiples deficiencias de micronutrientes puede agravar el cuadro clínico y retrasar la recuperación. En los niños y adolescentes, las principales secuelas son:

• Retraso neurocognitivo y del crecimiento, que con frecuencia no es completamente reversible si la corrección es tardía.
• Deterioro inmunitario, con mayor frecuencia de infecciones graves y retraso en la cicatrización de las heridas.
• Mayor riesgo de complicaciones obstétricas y neonatales en las embarazadas.

La identificación precoz y el abordaje multidisciplinario reducen drásticamente el riesgo de daños permanentes.

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