L'angolo del dottorino
Anemia de la Enfermedad Crónica: Descripción General
La anemia de la enfermedad crónica (AEC), también denominada anemia de la inflamación, es la segunda forma de anemia más frecuente después de la anemia ferropénica y se asocia típicamente a enfermedades crónicas de naturaleza inflamatoria, infecciosa, neoplásica o sistémica. Es una afección multifactorial, caracterizada por una menor disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, una alteración de la producción o de la acción de la eritropoyetina, la inhibición directa de la proliferación eritroide y una menor supervivencia de los glóbulos rojos, a pesar de que los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados.La AEC se diferencia sustancialmente de la anemia ferropénica pura tanto por sus mecanismos patogénicos como por su perfil analítico y clínico, aunque ambas pueden coexistir en un mismo paciente en determinadas situaciones.
Epidemiología
La anemia de la enfermedad crónica representa hasta el 30-40% de todas las anemias en los adultos hospitalizados y en las poblaciones de edad avanzada, con una prevalencia variable según la enfermedad subyacente: alcanza el 60-80% en pacientes con neoplasias avanzadas, enfermedad renal crónica o enfermedades reumatológicas graves. Su incidencia aumenta con la edad y con la duración de las enfermedades crónicas subyacentes.
Etiología y enfermedades asociadas
La AEC se desarrolla en el contexto de múltiples enfermedades crónicas que comparten la presencia de un estado inflamatorio persistente o de disfunciones sistémicas capaces de alterar la fisiología eritropoyética. Las principales categorías son:
- Enfermedades inflamatorias crónicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedades inflamatorias intestinales, espondiloartritis, vasculitis y conectivopatías.
- Enfermedades infecciosas crónicas: tuberculosis, infección por el VIH, endocarditis, osteomielitis y hepatitis víricas crónicas.
- Neoplasias: tumores sólidos, por ejemplo, de pulmón, colon, mama y próstata, y neoplasias hematológicas, como linfomas, leucemias y mieloma múltiple.
- Enfermedades renales crónicas: insuficiencia renal crónica de cualquier origen.
- Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipopituitarismo, diabetes mellitus descompensada e insuficiencia suprarrenal.
- Otras enfermedades: insuficiencia cardíaca crónica, hepatopatías, obesidad grave y síndromes relacionados con el encamamiento prolongado.
Patogenia y fisiopatología
La anemia de la enfermedad crónica es una afección compleja en la que intervienen numerosos mecanismos, a menudo sinérgicos e interdependientes:
- Secuestro del hierro: la inflamación crónica induce la producción hepática de hepcidina, el principal regulador de la homeostasis del hierro, que bloquea su exportación desde los enterocitos y los macrófagos, impide la liberación del hierro almacenado y reduce su absorción intestinal. El resultado es una «ferropenia funcional»: el hierro está presente en los depósitos, pero no es accesible para la eritropoyesis.
- Respuesta reducida a la eritropoyetina: las citocinas proinflamatorias, en particular IL-6, TNF-α e IFN-γ, reducen la síntesis renal de eritropoyetina e inhiben su eficacia sobre los precursores eritroides de la médula ósea.
- Inhibición directa de la eritropoyesis: las citocinas inflamatorias inducen apoptosis y reducen la proliferación de los precursores eritroides, con la consiguiente disminución de la producción de eritrocitos.
- Reducción de la supervivencia eritrocitaria: la inflamación crónica acorta la vida media de los glóbulos rojos y aumenta su eliminación esplénica y medular.
Manifestaciones clínicas y perfil analítico
La anemia de la enfermedad crónica suele manifestarse con un cuadro insidioso y progresivo, en el que los síntomas específicos de la anemia, como astenia, palidez, menor tolerancia al esfuerzo y disnea de esfuerzo, se superponen a los de la enfermedad subyacente. En los casos graves pueden aparecer signos de compensación cardiovascular o un deterioro de la calidad de vida.
Desde el punto de vista analítico, la AEC se caracteriza típicamente por:
- Anemia normocítica y normocrómica, aunque puede evolucionar a microcítica en las formas más prolongadas
- Ferritina normal o elevada, que además de reflejar los depósitos de hierro actúa como marcador del estado inflamatorio
- Hierro sérico y saturación de transferrina reducidos
- Transferrina total normal o disminuida
- Marcadores de inflamación elevados, como VSG, PCR, fibrinógeno y globulinas alfa-1 y alfa-2
Diagnóstico diferencial
La distinción entre la AEC y la anemia ferropénica es fundamental para establecer el tratamiento y se basa en:
- Contexto clínico, con una enfermedad crónica conocida o signos de inflamación persistente
- Perfil analítico, con ferritina elevada o normal, transferrina baja y anemia normocítica y normocrómica
- Falta de respuesta al tratamiento oral con hierro
- Determinación de la hepcidina, elevada en la AEC y reducida en la ferropenia pura; no es una prueba de rutina, pero puede ser útil en centros especializados
- Evaluación del receptor soluble de transferrina (sTfR), generalmente normal o poco elevado en la AEC y elevado en las deficiencias puras de hierro
Manejo y principios del tratamiento
El tratamiento de la anemia de la enfermedad crónica se basa prioritariamente en el manejo de la enfermedad subyacente, mediante el control de la inflamación, la enfermedad neoplásica o la disfunción renal o endocrina. El tratamiento con hierro, especialmente por vía oral, suele ser ineficaz debido al secuestro del hierro mediado por la hepcidina; la administración intravenosa puede estar indicada en los casos con una deficiencia mixta documentada. En pacientes con insuficiencia renal crónica o determinadas neoplasias, puede ser adecuado utilizar eritropoyetina recombinante.
La indicación del tratamiento debe individualizarse siempre, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones, como sobrecarga de hierro, trombosis o progresión de la enfermedad, y su repercusión en la calidad de vida.
Enlaces a los contenidos específicos
Para obtener información detallada sobre los principales contextos clínicos de la anemia de la enfermedad crónica, consulte las monografías específicas:
- Anemia por inflamación crónica
- Anemia por insuficiencia renal
- Anemia por endocrinopatías
- Anemia por neoplasias
- Weiss G et al. Pathogenesis and treatment of anemia of chronic disease. Blood. 2019;133(1):40-50.
- Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
- Nemeth E et al. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood. 2011;117(17):4425-4433.
- Girelli D et al. Anemia and iron deficiency in chronic disease: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):197-204.
- World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva: WHO. 2011.
- Jelani Q et al. Anemia of Chronic Disease: A Review and Update on Pathophysiology and Treatment. Curr Hematol Malig Rep. 2021;16(4):307-316.
- National Kidney Foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(4):279-335.
- Hanson C et al. The pathophysiology of anemia in chronic disease. Semin Hematol. 2021;58(3):150-158.
- Kernan KF et al. Anemia of inflammation: the hepcidin link. Curr Opin Hematol. 2020;27(3):138-145.
- Pearce SHS et al. Anemia in endocrinopathies: an update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(1):101436.
- Ludwig H et al. Anemia in cancer: clinical impact and management. Oncologist. 2021;26(4):e606-e617.
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