Insuficiencia mitral:
cuándo es necesario intervenir

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La respuesta depende ante todo de por qué la válvula mitral tiene una fuga. En la insuficiencia mitral primaria, el problema se origina en la válvula o en su aparato, por ejemplo por prolapso o rotura de cuerdas tendinosas. En la forma secundaria, la válvula puede ser estructuralmente casi normal, pero no cierra bien porque el ventrículo o la aurícula han cambiado de forma.
Esta distinción es fundamental porque el momento y el tipo de intervención no son los mismos.

Para conocer las causas, la clasificación y la ecocardiografía completa está disponible la monografía sobre la insuficiencia mitral. Esta guía trata, en cambio, la cuestión práctica: cuándo el control deja de ser suficiente.

Primera pregunta: ¿insuficiencia primaria o secundaria?

En la insuficiencia mitral primaria, el defecto afecta directamente a las valvas, las cuerdas tendinosas u otros componentes del aparato mitral. El prolapso degenerativo es una causa frecuente en los países de renta alta. Cuando la regurgitación se vuelve grave, el objetivo es corregir la válvula antes de que el corazón sufra consecuencias irreversibles.
En la insuficiencia mitral secundaria, en cambio, el problema deriva principalmente del remodelado del ventrículo o de la aurícula. En este caso, primero hay que tratar la enfermedad que ha modificado la geometría del corazón.

Las guías de 2025 distinguen además la forma secundaria ventricular de la auricular, porque tienen mecanismos y estrategias terapéuticas diferentes. Por tanto, no basta con leer en el informe «insuficiencia mitral grave» para saber qué tratamiento es apropiado.

Insuficiencia mitral primaria: cuándo se interviene

Si la insuficiencia primaria es grave y provoca síntomas, la cirugía suele recomendarse en los pacientes operables. Cuando se prevé una reparación duradera, la reparación de la válvula mitral se prefiere a la sustitución porque conserva el aparato valvular y evita muchos problemas relacionados con una prótesis.
Sin embargo, la presencia o ausencia de síntomas no es el único criterio.

También en los pacientes asintomáticos con insuficiencia primaria grave, las ESC/EACTS 2025 recomiendan la cirugía cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es igual o inferior al 60%, el diámetro telesistólico es de al menos 40 mm o el diámetro telesistólico indexado es de al menos 20 mm/m². Estos umbrales pueden resultar sorprendentes porque una fracción de eyección del 60% parece normal en otros contextos, pero en una insuficiencia mitral grave una reducción hasta este nivel ya puede indicar una disfunción ventricular inicial.

Otros elementos que adelantan la discusión sobre la intervención son la fibrilación auricular de nueva aparición, una presión arterial pulmonar sistólica en reposo superior a 50 mmHg, una dilatación marcada de la aurícula izquierda y una insuficiencia tricuspídea secundaria al menos moderada. La decisión es especialmente favorable cuando el riesgo operatorio es bajo y la probabilidad de obtener una reparación duradera es alta en un centro experto.

Insuficiencia secundaria: primero se trata el corazón y después se reevalúa la válvula

En la forma secundaria ventricular, el primer paso es el tratamiento óptimo de la insuficiencia cardíaca. Incluye, cuando están indicados y se toleran, los fármacos recomendados para la disfunción ventricular y la resincronización cardíaca en los pacientes que tienen indicación.
Este paso no es una formalidad: una parte de los pacientes muestra una reducción de la insuficiencia mitral tras la optimización del tratamiento y el remodelado favorable del ventrículo.

Si, pese al tratamiento apropiado, el paciente continúa sintomático con insuficiencia mitral secundaria ventricular grave y anatomía favorable, la TEER, es decir, la reparación transcatéter borde a borde, puede reducir los ingresos por insuficiencia cardíaca y mejorar los resultados en pacientes cuidadosamente seleccionados. Las guías de 2025 indican criterios clínicos y ecocardiográficos específicos para identificar a quienes tienen mayor probabilidad de beneficiarse.

Cirugía o TEER: por qué no se elige solo en función de la edad

En la insuficiencia primaria grave, si el paciente es operable y la válvula puede repararse con una alta probabilidad de éxito, la cirugía sigue siendo el tratamiento de referencia. La TEER puede considerarse en pacientes sintomáticos con alto riesgo quirúrgico y anatomía favorable.
En la forma secundaria ventricular, el papel de la TEER es más central, pero solo después de optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y de la valoración del Heart Team.

Por tanto, la elección depende del mecanismo de la regurgitación, la anatomía, la función del ventrículo, los síntomas, otras enfermedades cardíacas, el riesgo del procedimiento y los objetivos del paciente. La edad por sí sola no basta. La presencia de enfermedad coronaria que requiera bypass también puede desplazar la estrategia hacia la cirugía combinada.

Si no se interviene de inmediato: qué hay que controlar

El seguimiento sirve para detectar la progresión antes de que aparezca un daño irreversible. En la insuficiencia primaria grave asintomática se controlan los síntomas, la fracción de eyección, las dimensiones del ventrículo y de la aurícula, la presión pulmonar, el ritmo cardíaco y una posible insuficiencia tricuspídea.
Si los síntomas y el ecocardiograma no concuerdan, puede ser útil una prueba de esfuerzo o una ecocardiografía de estrés para determinar si el paciente es realmente asintomático.

Conviene adelantar la valoración si aparecen nueva falta de aire, disminución de la capacidad de ejercicio, edema, palpitaciones persistentes o fibrilación auricular. Una insuficiencia mitral aguda grave, por ejemplo por rotura de una cuerda tendinosa o de un músculo papilar, es una situación diferente y puede requerir tratamiento urgente.

Preguntas frecuentes sobre la insuficiencia mitral

¿Cuándo hay que intervenir?
En la forma primaria grave se interviene sobre todo en presencia de síntomas o signos de daño cardíaco inicial. En la forma secundaria, primero se optimiza el tratamiento de la enfermedad de base y se reevalúa la necesidad de un procedimiento.

¿Una forma grave sin síntomas debe operarse siempre?
No, pero existen criterios ecocardiográficos y clínicos que pueden indicar o hacer considerar una intervención antes de los síntomas.

¿Es mejor reparar o sustituir la válvula?
En la forma primaria degenerativa, cuando una reparación duradera es muy probable en un centro experto, la reparación suele ser preferible.

¿MitraClip y cirugía son equivalentes?
No. Son estrategias con indicaciones diferentes. La TEER es especialmente importante en la forma secundaria ventricular seleccionada y en pacientes con forma primaria y alto riesgo quirúrgico.

¿Los fármacos pueden reducir la insuficiencia mitral?
En la forma secundaria ventricular, sí, porque el tratamiento de la insuficiencia cardíaca puede mejorar la geometría del ventrículo y reducir la regurgitación. En la forma primaria no corrigen el defecto anatómico de la válvula.