Estenosis aórtica:
cuándo es necesario intervenir

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

En la estenosis aórtica grave, la decisión de sustituir la válvula no depende de un solo valor. Si la estenosis es realmente grave y provoca síntomas como falta de aire, dolor torácico, reducción de la capacidad de esfuerzo o desmayo, la intervención suele estar recomendada en los pacientes que pueden beneficiarse de ella.
La novedad importante es que no siempre hay que esperar a que aparezcan síntomas. Las guías ESC/EACTS 2025, basándose en nuevos estudios aleatorizados, permiten considerar un tratamiento más precoz también en pacientes seleccionados con estenosis grave aparentemente asintomática y bajo riesgo procedimental.

Esta guía trata sobre el momento de la intervención. Para conocer las causas, los mecanismos, la clasificación completa y el diagnóstico diferencial, está disponible la monografía sobre la estenosis aórtica.

Antes de decidir hay que estar seguros de que la estenosis es grave

La forma clásica de estenosis aórtica grave de alto gradiente presenta un conjunto de datos compatibles: velocidad máxima a través de la válvula de al menos 4,0 m/s, gradiente medio de al menos 40 mmHg y área valvular generalmente no superior a 1,0 cm². Estos parámetros se interpretan conjuntamente, no como tres pruebas independientes.
Si el área valvular, la velocidad y el gradiente no concuerdan, el cardiólogo debe comprobar la calidad de las mediciones, la presión arterial, la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo y la función ventricular. En algunos casos son necesarias una ecocardiografía de estrés o una tomografía computarizada con cuantificación del calcio valvular.

Este paso es fundamental porque una decisión invasiva no debería basarse en una clasificación incierta. La estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente es precisamente uno de los cuadros en los que la integración de los datos es especialmente importante.

Cuándo los síntomas hacen necesaria la intervención

La estenosis aórtica grave sintomática tiene un pronóstico desfavorable si no se trata. En los pacientes candidatos, la presencia de síntomas atribuibles a la estenosis es, por tanto, una de las indicaciones más sólidas para la sustitución valvular.
Los síntomas que deben considerarse con especial atención son la falta de aire o la reducción de la capacidad de esfuerzo, el dolor o la presión torácica, los mareos, el presíncope o el síncope. Incluso una disminución progresiva de las actividades cotidianas puede ser un síntoma enmascarado: algunas personas no dicen «me encuentro mal», sino que van dejando gradualmente de hacer lo que antes hacían.

Cuando no está claro si una persona es realmente asintomática, una prueba de esfuerzo puede ser útil si es clínicamente apropiada. La aparición de síntomas durante el ejercicio o una respuesta anómala de la presión arterial puede modificar la estrategia y hacer que el paciente deje de considerarse verdaderamente asintomático.

Estenosis grave sin síntomas: cuándo no conviene limitarse a esperar

En el pasado, el seguimiento activo era la estrategia habitual para muchas personas con estenosis grave y función ventricular conservada que no referían síntomas. Las evidencias más recientes han desplazado este enfoque hacia una valoración más individualizada.
La intervención está recomendada si la estenosis es grave y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es inferior al 50% sin otra causa que explique la reducción. Las guías de 2025 indican además que, en pacientes con bajo riesgo procedimental, puede considerarse una intervención precoz incluso con una fracción de eyección conservada.

Algunos elementos refuerzan la opción de un tratamiento precoz: estenosis muy grave, progresión rápida, calcificación valvular importante, valores de BNP o NT-proBNP marcadamente elevados sin otra explicación y fracción de eyección inferior al 55% aunque siga por encima del umbral tradicional del 50%. También es relevante una caída sostenida de la presión arterial durante la prueba de esfuerzo.
Estos factores no deben utilizarse como una lista de comprobación para tomar decisiones por cuenta propia. Sirven para explicar por qué dos personas ambas «sin síntomas» y con estenosis grave pueden recibir indicaciones diferentes.

Qué ocurre en los casos de bajo flujo o con parámetros discordantes

En la estenosis aórtica grave de bajo flujo y bajo gradiente, el ventrículo expulsa una cantidad reducida de sangre y, por tanto, el gradiente puede no alcanzar los valores típicos de la estenosis de alto gradiente. Si la fracción de eyección está reducida, el ecocardiograma con dobutamina puede ayudar a distinguir una estenosis realmente grave de una válvula que parece más estrecha porque el flujo es muy bajo.
La tomografía computarizada con puntuación de calcio de la válvula aórtica puede aportar información complementaria. Las guías europeas de 2025 indican como fuertemente sugestivos de estenosis grave valores superiores a unas 2000 unidades Agatston en los hombres y 1200 en las mujeres, siempre interpretados en el contexto clínico.

Si se confirma la estenosis grave y el paciente presenta síntomas, la intervención se recomienda o se considera generalmente según el tipo de cuadro hemodinámico. Si, por el contrario, la valoración sugiere una estenosis seudograve o moderada, la estrategia cambia y el tratamiento se dirige a las otras causas del bajo flujo y al seguimiento.

TAVI o cirugía y controles si no se interviene de inmediato

Una vez establecido que la válvula debe sustituirse, queda por elegir entre TAVI y sustitución quirúrgica. Las guías europeas de 2025 recomiendan la TAVI en pacientes de al menos 70 años con estenosis de válvula aórtica tricúspide, anatomía adecuada y acceso transfemoral factible; en los pacientes menores de 70 años y con bajo riesgo quirúrgico, la cirugía sigue siendo la opción preferida. En los demás casos, decide el Heart Team teniendo en cuenta la anatomía, las comorbilidades, la esperanza de vida, la necesidad de otros procedimientos y las preferencias del paciente.

Si todavía no existe indicación para la intervención, la vigilancia debe ser activa. En la estenosis grave asintomática, las guías indican reevaluaciones al menos cada 6 meses o antes si aparecen síntomas. La persona debe saber qué cambios comunicar sin esperar al siguiente control programado: reducción de la capacidad de esfuerzo, nueva disnea, dolor torácico, mareos o síncope.

Preguntas frecuentes sobre cuándo intervenir en la estenosis aórtica

¿Cuándo se interviene en la estenosis aórtica?
En la estenosis grave sintomática, la intervención suele estar recomendada en los pacientes candidatos. También puede estar indicada o considerarse en algunas formas graves sin síntomas según la función ventricular, la prueba de esfuerzo y otros indicadores de riesgo.

¿Qué síntomas son más importantes?
La falta de aire o la reducción de la capacidad de ejercicio, el dolor torácico, los mareos, el presíncope y el desmayo son especialmente relevantes cuando la estenosis es grave.

¿Una estenosis grave sin síntomas debe limitarse siempre al seguimiento?
No. Las guías de 2025 permiten considerar una intervención precoz en pacientes seleccionados con bajo riesgo procedimental, incluso cuando una prueba de esfuerzo confirma la ausencia de síntomas.

¿Qué significa bajo flujo y bajo gradiente?
Significa que la cantidad de sangre que atraviesa la válvula está reducida y el gradiente puede ser más bajo de lo esperado. Son necesarias pruebas adicionales para establecer si la estenosis es realmente grave.

¿La intervención significa siempre cirugía?
No. La válvula puede sustituirse mediante cirugía o mediante TAVI. La elección depende de las características individuales y debe discutirse en el Heart Team.