Dissezione carotidea

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La dissezione carotidea è una lesione della parete arteriosa nella quale il sangue si raccoglie fra i suoi strati, formando un ematoma intramurale. Il processo può restringere o occludere il lume, produrre una dilatazione dissecante e favorire trombosi con embolizzazione cerebrale o retinica. Nella pratica clinica interessa soprattutto la carotide interna cervicale; le forme intradurali hanno caratteristiche e rischi diversi, in particolare per la possibilità di emorragia subaracnoidea. Distinguere sede e meccanismo è quindi indispensabile prima di applicare una strategia antitrombotica.

Le dissezioni delle arterie cervicali costituiscono una causa importante di ictus nel giovane adulto, pur potendo comparire a ogni età. La frequenza effettiva è difficile da misurare perché le presentazioni senza ischemia, limitate a dolore o segni locali, possono non essere riconosciute. Una persona precedentemente sana può sviluppare la malattia senza trauma maggiore e senza aterosclerosi significativa. La diagnosi non deve pertanto essere esclusa sulla base dell’assenza dei fattori di rischio tipici della stenosi carotidea aterosclerotica.

Il decorso comprende una fase iniziale potenzialmente instabile e una successiva fase di rimodellamento, durante la quale molte lesioni migliorano. Dolore, alterazioni pupillari e sintomi neurologici non necessariamente compaiono nello stesso momento: una manifestazione locale può precedere l’ischemia. Il riconoscimento tempestivo serve a prevenire o trattare il danno cerebrale, mentre il follow-up deve distinguere guarigione della parete, recupero del lume e recupero funzionale. Questi processi sono correlati ma non equivalenti.

Eziologia e condizioni predisponenti

La genesi è spesso multifattoriale. Una sollecitazione meccanica può agire su una parete suscettibile, ma in molti pazienti non si identifica un evento scatenante certo. Traumi importanti del collo, lesioni penetranti e procedure vascolari appartengono a contesti eziologici riconoscibili; altre dissezioni compaiono dopo movimenti, attività fisiche o eventi apparentemente modesti. La semplice successione temporale non dimostra che un gesto abbia causato la lesione, e ricostruzioni retrospettive troppo sicure possono attribuire un ruolo causale a circostanze comuni.

La vulnerabilità della parete può riflettere caratteristiche del tessuto connettivo e dell’architettura arteriosa. La displasia fibromuscolare è un’associazione rilevante e può interessare più distretti. Sindromi ereditarie del connettivo, come alcune forme vascolari di Ehlers-Danlos o altre arteriopatie genetiche, rappresentano una minoranza dei casi, ma diventano importanti in presenza di fenotipo suggestivo, familiarità, dissezioni multiple o aneurismi in sedi differenti. Una dissezione isolata non implica automaticamente una malattia genetica identificabile.

Emicrania, ipertensione e altri elementi clinici sono stati associati alle dissezioni cervicali in studi osservazionali, senza che ciascuna associazione dimostri un rapporto causale individuale. In alcuni pazienti vengono riferite infezioni recenti, tosse o sforzi che possono aumentare le sollecitazioni cervicali. Gravidanza e periodo puerperale richiedono considerazione specifica del contesto vascolare e dei farmaci. Il compito dell’inquadramento eziologico è riconoscere fattori utili alla gestione, evitando pannelli estesi di esami che non rispondano a un sospetto concreto.

La dissezione traumatica deve essere distinta dalle forme spontanee o associate a traumi minori, perché può coesistere con fratture, lesioni dei tessuti molli e sanguinamenti che condizionano gli antitrombotici. Una dissezione carotidea può inoltre rappresentare l’estensione di una dissezione aortica: dolore toracico o dorsale, instabilità circolatoria e altri segni pertinenti modificano radicalmente il percorso. Le lesioni iatrogene, infine, richiedono valutazione del danno prodotto dalla procedura e della necessità di ripristinare subito un flusso adeguato.

Patogenesi e fisiopatologia

L’ematoma intramurale può formarsi in relazione a una lesione intimale con ingresso di sangue dalla corrente arteriosa oppure attraverso un sanguinamento nella parete; il meccanismo iniziale non è sempre dimostrabile. La raccolta si estende longitudinalmente e modifica il rapporto fra lume e profilo esterno. Quando prevale verso l’interno determina una stenosi, spesso allungata e progressivamente affusolata; se si sviluppa verso l’esterno può produrre una dilatazione dissecante. Un doppio lume o un lembo intimale sono reperti suggestivi, ma la loro assenza non esclude la malattia.

Il danno della superficie endoluminale e la stasi locale favoriscono la formazione di trombo. L’embolizzazione verso l’arteria oftalmica o i rami cerebrali costituisce un importante meccanismo ischemico. Una stenosi serrata o un’occlusione possono aggiungere una componente emodinamica, la cui gravità dipende dai collaterali e dalle altre arterie. La percentuale di restringimento non riassume quindi il rischio: una lesione non occlusiva può embolizzare, mentre un’occlusione ben compensata può non produrre un grande infarto.

L’espansione della parete esercita anche un effetto sulle strutture adiacenti. Le fibre simpatiche che accompagnano la carotide interna possono essere coinvolte, causando ptosi e miosi. La vicinanza di alcuni nervi cranici nel collo e alla base del cranio spiega possibili disturbi della deglutizione, della voce o della motilità linguale. Questi segni locali possono comparire in assenza di danno cerebrale e rappresentano indizi diagnostici particolarmente utili quando il dolore è il sintomo dominante.

La distinzione fra segmenti extradurali e intradurali deve essere anatomica, non limitata alla contrapposizione generica fra collo e cranio. Alcuni tratti della carotide attraversano strutture craniche restando al di fuori dello spazio subaracnoideo. Nelle arterie intradurali la diversa struttura della parete rende possibile una rottura emorragica con implicazioni terapeutiche maggiori. Una dissezione cervicale non deve essere descritta come se avesse automaticamente lo stesso rischio di rottura di una dissezione intracranica intradurale.

Manifestazioni locali, ischemia e presentazioni cliniche

Il dolore può interessare collo, regione temporale, volto o area periorbitaria, spesso da un solo lato. Può essere improvviso oppure svilupparsi progressivamente e può differire dalle cefalee abituali per sede, intensità o persistenza. Non esiste però un profilo doloroso unico e sufficientemente sensibile da escludere la diagnosi quando assente. Un dolore nuovo associato a segni oculari o neurologici richiede attenzione particolare; una cervicalgia comune, isolata e stabile non equivale invece a una dissezione.

La sindrome di Horner parziale consiste tipicamente in ptosi e miosi omolaterali. L’anidrosi può essere assente perché molte fibre sudomotorie del volto seguono percorsi associati alla carotide esterna. L’associazione fra dolore cervicale o facciale nuovo e Horner è un segnale clinico rilevante anche se forza, linguaggio e sensibilità sono normali. La pupilla piccola deve essere valutata insieme alla storia e agli altri reperti, poiché anisocoria fisiologica, farmaci e lesioni lungo altre parti della via simpatica possono produrre quadri differenti.

L’acufene pulsante può riflettere alterazioni del flusso e viene talvolta descritto come un rumore sincrono con il battito. Le neuropatie craniche inferiori possono provocare disfagia, disfonia o deviazione della lingua; non sono necessariamente segni di infarto del tronco encefalico. Il loro riconoscimento richiede un esame dei nervi cranici e una valutazione della sicurezza della deglutizione quando compromessa. Una massa pulsante o una tumefazione insolita impongono accertamenti e non devono essere sottoposte a manovre locali inappropriate.

L’ischemia retinica può presentarsi con oscuramento monoculare transitorio o perdita visiva persistente, mentre l’ischemia emisferica produce deficit controlaterali, afasia o altri segni corticali. Gli episodi possono essere transitori, recidivanti o evolvere in un ictus costituito. L’intervallo fra dolore e deficit è variabile e non deve essere utilizzato come una finestra di sicurezza. La comparsa di debolezza, difficoltà a parlare o perdita della vista richiede immediata attivazione del percorso per l’ictus.

La presentazione emorragica interessa soprattutto le dissezioni intradurali e può manifestarsi con cefalea improvvisa molto intensa, meningismo, alterazione della coscienza o altri segni di emorragia subaracnoidea. Questo scenario è diverso dalla comune dissezione cervicale ischemica e richiede accertamenti e trattamento neurovascolare dedicati. L’assenza di ischemia non giustifica l’avvio automatico di antitrombotici quando vi è un sospetto emorragico non ancora chiarito.

Anamnesi ed esame obiettivo

L’anamnesi deve definire il rapporto temporale fra dolore, segni oculari e disturbi neurologici, includendo episodi brevi che il paziente potrebbe avere trascurato. Si ricercano traumi, attività recenti, procedure, infezioni, emicrania, farmaci e precedenti eventi vascolari. La storia familiare di dissezioni, aneurismi o morti vascolari precoci può indirizzare approfondimenti mirati. È utile distinguere un nuovo dolore da una cefalea abituale senza pretendere che la malattia presenti necessariamente un sintomo del tutto inedito.

L’esame neurologico comprende pupille, palpebre, campi visivi, motilità oculare, linguaggio, forza, sensibilità e coordinazione, oltre ai nervi cranici inferiori. Devono essere rilevati pressione, frequenza e ritmo cardiaco, senza manovre forzate del collo. Nei traumatizzati si applicano le precauzioni richieste dalle possibili lesioni associate. L’assenza di soffio non ha valore escludente, mentre una valutazione apparentemente normale fra gli episodi non annulla il sospetto fondato sulla storia.

La diagnosi differenziale include emicrania e altre cefalee, patologie oculari, nevralgie, disturbi muscoloscheletrici, lesioni delle vie simpatiche e diverse cause di ictus. La cefalea a grappolo può associarsi a segni autonomici oculari, ma la dinamica degli attacchi e l’insieme dei reperti differiscono. L’ipotesi di dissezione deve essere verificata con imaging appropriato, non confermata soltanto dall’associazione fra dolore e anisocoria. Anche una placca aterosclerotica o un’ipoplasia possono simulare alcuni aspetti del lume.

Accertamenti diagnostici e imaging della parete

L’angio-TC dei vasi cervicali e intracranici è spesso adatta alla valutazione urgente per rapidità e risoluzione spaziale. Può mostrare restringimento lungo e affusolato, occlusione, lembo intimale, doppio lume o dilatazione, insieme all’aumento del diametro esterno. Consente inoltre di ricercare occlusioni intracraniche associate. I reperti devono essere interpretati distinguendo veri segni di parete da artefatti, flusso lento e alterazioni congenite; una sola immagine assiale dubbia non basta a definire una dissezione.

La risonanza magnetica, associata ad angio-RM e sequenze dedicate alla parete, può dimostrare l’ematoma intramurale e contemporaneamente valutare il cervello. Sequenze T1 con soppressione del grasso e tecniche di vessel-wall imaging aiutano a riconoscere il sangue nella parete, ma il segnale cambia con l’età dell’ematoma. Nelle primissime fasi un’assenza di iperintensità tipica non esclude la lesione. Movimento, vene vicine e soppressione incompleta del segnale possono complicare la lettura, richiedendo correlazione fra sequenze e piani.

L’ecocolorDoppler può identificare stenosi, occlusione, alterazioni emodinamiche o, quando visibili, reperti diretti della dissezione. È utile anche per seguire l’evoluzione di segmenti accessibili. Le lesioni distali della carotide interna, prossime alla base cranica, possono però sfuggire all’esame; una valutazione normale non esclude una dissezione in presenza di un sospetto clinico consistente. L’uso del Doppler come unico filtro diagnostico è particolarmente problematico nelle presentazioni con soli sintomi locali.

L’angiografia con catetere descrive dettagliatamente il lume ma non visualizza direttamente ogni componente dell’ematoma di parete. Oggi viene riservata soprattutto a situazioni in cui l’imaging non invasivo non risolve un quesito decisivo o a interventi endovascolari. Invasività, rischio embolico e possibilità di ulteriore lesione arteriosa ne limitano l’impiego puramente confermativo. La concordanza fra quadro clinico, imaging luminale e imaging della parete consente nella maggior parte dei casi un inquadramento senza angiografia diagnostica routinaria.

Lo studio cerebrale determina presenza, sede ed estensione dell’ischemia, eventuale emorragia e indicazioni alla riperfusione. La distribuzione di piccoli infarti multipli può sostenere un meccanismo embolico; lesioni di confine possono suggerire un contributo emodinamico, senza escludere sovrapposizioni. Nei casi dubbi può essere utile un controllo con metodica complementare o a distanza, soprattutto se l’evoluzione del reperto aiuta a distinguere ematoma, trombo, placca e variante anatomica. La ripetizione deve avere un quesito preciso e non sostituire la valutazione specialistica delle immagini già disponibili.

Definizione dell’estensione e ricerca della predisposizione

Dopo la diagnosi occorre descrivere estensione e complicazioni anatomiche: lato, segmenti coinvolti, stenosi o occlusione, trombo, dilatazione dissecante e rapporto con i tratti intradurali. Lo studio delle altre arterie cervicali ricerca lesioni concomitanti, comprese quelle vertebrali. Una dilatazione deve essere misurata e confrontata nei controlli usando tecniche riproducibili; la parola aneurisma, da sola, non definisce un rischio di rottura assimilabile a quello degli aneurismi intracranici sacculari.

Gli approfondimenti per arteriopatie associate vengono guidati da distribuzione delle lesioni, reperti radiologici, familiarità e fenotipo. Quando si identifica una displasia fibromuscolare, la valutazione di altri distretti segue il relativo consenso, perché stenosi, aneurismi e dissezioni possono essere multivascolari. Una consulenza genetica è appropriata nei quadri suggestivi, mentre test genetici generalizzati dopo ogni singola dissezione hanno rendimento limitato. Anche lo screening dei familiari dipende dall’eventuale diagnosi ereditaria e non è un automatismo.

Emocromo, funzione renale, coagulazione e altri esami di laboratorio servono soprattutto a impostare in sicurezza imaging e trattamento. Accertamenti immunologici o infettivi sono giustificati da elementi clinici specifici, non dalla sola presenza della dissezione. Le indagini per trombofilia non spiegano ordinariamente una lesione della parete e vanno richieste soltanto quando esiste un quesito indipendente pertinente. Se il meccanismo dell’ictus resta incerto, la ricerca di altre sorgenti emboliche mantiene valore anche dopo avere identificato l’alterazione carotidea.

Trattamento dell’ischemia acuta

La dissezione extracranica non esclude di per sé trombolisi endovenosa o trombectomia meccanica in un paziente con ictus ischemico che soddisfa i criteri appropriati. La scelta dipende da tempo, imaging, deficit, rischio emorragico e condizioni generali. L’eventuale trauma maggiore, l’estensione aortica o una componente intradurale emorragica cambiano invece il bilancio. La diagnosi eziologica deve essere integrata nel percorso urgente, senza attendere la caratterizzazione completa della predisposizione individuale prima di trattare un’occlusione cerebrale eleggibile.

Nelle occlusioni in tandem, una lesione carotidea cervicale si associa a un’occlusione intracranica. Il ripristino del flusso cerebrale può richiedere attraversamento o trattamento del segmento dissecato, ma lo stenting cervicale non è obbligatorio in ogni caso. Pervietà residua, collaterali, accessibilità e necessità di antiaggregazione influenzano la decisione. L’impianto di uno stent comporta infatti esigenze antitrombotiche che devono essere bilanciate con dimensioni dell’infarto e rischio di trasformazione emorragica.

Il trattamento di supporto comprende monitoraggio neurologico, controllo delle funzioni vitali, gestione della deglutizione e prevenzione delle complicanze dell’immobilità. La pressione deve sostenere una perfusione adeguata senza aggravare rischi specifici; non esiste un valore unico applicabile indistintamente a ogni fase e a ogni procedura. Analgesia e trattamento della nausea migliorano il comfort, ma non devono mascherare nuovi segni neurologici. Una cefalea che cambia improvvisamente o un deterioramento richiedono rivalutazione, non la semplice intensificazione del farmaco sintomatico.

Terapia antitrombotica e interpretazione delle evidenze

Per la prevenzione ischemica nella dissezione cervicale, antiaggreganti e anticoagulanti sono opzioni da individualizzare. La scelta considera trombo endoluminale, grado di ostruzione, eventi recidivanti, estensione dell’infarto, trasformazione emorragica, altre lesioni e rischio di sanguinamento. L’antitrombotico previene soprattutto conseguenze tromboemboliche; non dissolve direttamente l’ematoma di parete né garantisce la ricanalizzazione. La discussione deve separare il possibile effetto sugli eventi clinici dall’evoluzione radiologica del vaso.

Lo studio randomizzato CADISS, comprendente dissezioni carotidee e vertebrali, ha osservato poche recidive ischemiche e non ha mostrato differenze significative fra strategie antiaggreganti e anticoagulanti negli esiti principali o nella ricanalizzazione. Il numero limitato di eventi impedisce però di interpretare l’assenza di significatività come prova di equivalenza assoluta. In TREAT-CAD, la non inferiorità dell’aspirina rispetto all’anticoagulazione non è stata dimostrata; l’esito comprendeva anche reperti di risonanza e non soltanto eventi clinici. I due studi richiedono quindi una lettura coerente con disegno e potenza statistica.

La metanalisi dei dati individuali dei due studi, pubblicata nel 2024 su 444 pazienti, ha rilevato un esito composito di ictus ischemico, morte o sanguinamento maggiore a novanta giorni nell’1,4% degli anticoagulati e nel 4,4% dei pazienti assegnati ad antiaggregazione; la differenza dell’esito primario non ha raggiunto la significatività statistica. L’analisi dell’ictus isolato ha suggerito un possibile vantaggio dell’anticoagulazione, a fronte di eventi emorragici e di piccoli numeri. Questo segnale non autorizza una prescrizione uniforme a tutti i pazienti né elimina la necessità di studiare il rischio individuale.

Lo studio osservazionale STOP-CAD ha ampliato le informazioni disponibili su migliaia di pazienti, evidenziando la concentrazione precoce degli eventi ischemici e la necessità di considerare il sanguinamento durante il follow-up. La sua natura non randomizzata espone però a differenze fra i pazienti selezionati per i diversi trattamenti e a confondimento residuo. Le analisi di sottogruppo possono orientare ipotesi e discussioni cliniche, ma non hanno lo stesso significato probatorio di una randomizzazione dedicata. La maggiore dimensione del campione non elimina questo limite metodologico.

La durata iniziale della terapia antitrombotica viene generalmente individualizzata nell’ordine di almeno tre-sei mesi, con rivalutazione clinica e vascolare. Non significa mantenere automaticamente un anticoagulante per tutto il periodo in ogni paziente né sospendere ogni trattamento a una data prestabilita indipendentemente dagli esiti. Guarigione, sintomi residui, stenosi persistente, altre indicazioni vascolari e rischio emorragico orientano il passaggio a una diversa strategia o l’eventuale prosecuzione. Una stenosi residua, da sola, non impone anticoagulazione indefinita.

Le prove randomizzate sull’anticoagulazione derivano principalmente da schemi con antagonisti della vitamina K; l’impiego degli anticoagulanti orali diretti si basa su evidenze meno solide e su valutazione specialistica. Un’eventuale doppia antiaggregazione di breve durata in quadri selezionati di TIA o ictus minore richiede analoga attenzione ai limiti dell’evidenza specifica. Associazioni multiple prolungate non sono una risposta automatica a un reperto radiologico persistente. Gravidanza, allattamento, insufficienza renale e necessità di altre procedure modificano la scelta dei farmaci.

Indicazioni all’intervento e trattamento delle forme particolari

La maggior parte delle dissezioni cervicali non richiede una correzione invasiva. Stenting o altre ricostruzioni possono essere presi in considerazione in presenza di ischemia recidivante nonostante una terapia adeguata, compromissione emodinamica rilevante o particolari complicanze anatomiche. Prima di intervenire occorre verificare che i nuovi eventi dipendano realmente dalla lesione e che l’opzione proposta possa correggerne il meccanismo. La persistenza di una stenosi su un controllo, in un paziente stabile, non costituisce da sola un fallimento terapeutico.

La dilatazione dissecante extracranica ha spesso un decorso stabile o favorevole e non richiede trattamento soltanto perché viene definita aneurisma. Crescita documentata, compressione significativa delle strutture vicine o embolizzazione recidivante possono modificare la valutazione. Dimensioni, sede, possibilità di ricostruzione e necessità di copertura antitrombotica vengono discusse in un centro esperto. La chirurgia aperta è riservata a circostanze selezionate, anche per la difficoltà di accesso dei segmenti carotideo-distali.

Nella dissezione intradurale, soprattutto se associata a emorragia subaracnoidea, l’obiettivo è anche prevenire un nuovo sanguinamento e può essere necessario un trattamento endovascolare o chirurgico precoce. Le raccomandazioni per l’antitrombotico nelle forme cervicali non sono trasferibili senza adattamento. Le dissezioni traumatiche vengono gestite insieme alle altre lesioni, bilanciando prevenzione ischemica e controllo emorragico; quelle associate a malattia ereditaria richiedono ulteriore cautela rispetto a fragilità vascolare e rischi procedurali.

Follow-up, attività fisica e prognosi

Il controllo vascolare viene programmato nei mesi successivi, spesso in relazione alla rivalutazione del trattamento antitrombotico. Ecografia, angio-RM o angio-TC vengono scelte secondo sede e quesito, cercando di limitare esposizioni inutili. Si documentano ricanalizzazione, residuo stenotico, evoluzione della parete e dilatazioni. Una buona evoluzione clinica può coesistere con anomalie anatomiche persistenti, mentre un’immagine migliorata non esclude deficit neurologici già stabilizzati. Nuovi sintomi richiedono un controllo anticipato rispetto al calendario ordinario.

La ricorrenza della dissezione è distinta dalla recidiva di ischemia dovuta alla lesione iniziale. Una metanalisi pubblicata nel 2024 ha stimato una ricorrenza complessiva intorno al 4%, con eterogeneità fra studi e durate di osservazione. Il rischio non è nullo e comprende eventi tardivi, ma le stime non devono essere trasformate in una probabilità identica per ogni persona. Predisposizioni vascolari, lesioni multiple e storia familiare possono motivare una sorveglianza più mirata; le percentuali derivate da sottogruppi con follow-up differente non sono direttamente sommabili.

La ripresa dell’attività fisica deve essere graduale. Le indicazioni disponibili derivano in larga parte da consenso ed esperienza clinica: viene comunemente proposta una sospensione dello sport almeno nel primo mese, più lunga se l’evoluzione è sfavorevole, seguita da attività a bassa intensità e rivalutazione. Movimenti bruschi del collo, iperestensione, sforzi isometrici intensi e sport di contatto richiedono particolare cautela. Questo non equivale a vietare la mobilizzazione riabilitativa prescritta o ogni esercizio per tutta la vita; il programma dipende da guarigione, deficit, terapia e predisposizione.

La prognosi funzionale dipende soprattutto dalla presenza e dall’estensione dell’ictus, oltre che dalla rapidità del trattamento e dalle condizioni individuali. Dolore, affaticamento, ansia per una recidiva e disturbi cognitivi possono persistere anche con recupero motorio soddisfacente. Riabilitazione, sostegno psicologico e indicazioni concrete per lavoro e attività quotidiane aiutano a evitare sia esposizioni premature sia restrizioni non necessarie. La normalizzazione del vaso non è l’unico esito importante: autonomia e partecipazione alla vita ordinaria devono essere valutate esplicitamente.

Complicanze e segnali di peggioramento

L’ictus embolico rappresenta la principale complicanza nelle forme cervicali e può verificarsi anche dopo una fase iniziale dominata dal dolore. L’occlusione con compenso insufficiente può aggiungere ischemia emodinamica, mentre la compromissione retinica può lasciare perdita visiva permanente. Recidiva di deficit, nuovi episodi di cecità monoculare o alterazioni del linguaggio richiedono immediata rivalutazione. Non devono essere attribuiti a una convalescenza normale o alla semplice persistenza della cefalea.

Una dilatazione progressiva può determinare sintomi compressivi locali, ma nelle dissezioni extracraniche la sola persistenza di una dilatazione non dimostra un rischio elevato di ictus o rottura. Le neuropatie craniche possono richiedere riabilitazione della deglutizione e della fonazione. L’estensione o una nuova dissezione in un altro segmento deve essere documentata, distinguendola dalla normale trasformazione dell’ematoma. Una cefalea esplosiva o un peggioramento dello stato di coscienza impongono invece di escludere urgentemente una complicanza intracranica emorragica.

Le complicanze del trattamento comprendono sanguinamenti da antitrombotici, trasformazione emorragica dell’infarto e, dopo procedure, embolizzazione, trombosi dello stent o nuova lesione di parete. Il rischio aumenta quando le terapie vengono associate senza un’indicazione precisa o mantenute senza rivalutazione. Il follow-up deve verificare aderenza, segni di emorragia, interazioni farmacologiche e necessità effettiva di ogni farmaco. La gestione sicura deriva da un bilancio aggiornato fra protezione ischemica e rischio della cura, non dalla massima intensità terapeutica possibile.