Aneurisma dell’arteria femorale

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’aneurisma dell’arteria femorale è una dilatazione permanente di un segmento dell’asse femorale, nella quale il diametro supera significativamente quello normale atteso. Nel significato più rigoroso, l’aneurisma vero coinvolge la parete arteriosa e deve essere distinto dallo pseudoaneurisma, particolarmente frequente in sede inguinale dopo accessi percutanei. La distinzione non è terminologica: eziologia, rischio di complicanze e trattamento delle due condizioni sono differenti. La misura del diametro acquisisce valore soltanto dopo avere definito quale lesione e quale segmento arterioso siano interessati.

La femorale comune è la sede più frequente degli aneurismi femorali veri, mentre le forme della femorale superficiale e della profonda sono più rare. Nelle casistiche degenerative prevalgono uomini anziani, spesso con altre dilatazioni aortoiliache o periferiche. L’associazione con l’aneurisma popliteo è clinicamente importante perché può modificare la perfusione dell’arto e la pianificazione della ricostruzione. La scoperta di una sola lesione non dovrebbe quindi far presumere che la malattia sia necessariamente isolata.

I rischi principali comprendono tromboembolia, compressione e rottura. La loro importanza relativa varia con sede e dimensioni: un aneurisma inguinale può essere riconosciuto precocemente come massa, mentre una lesione della coscia, circondata da muscoli, può diventare grande prima di manifestarsi. La letteratura è molto meno ampia rispetto a quella dell’aorta o del popliteo, soprattutto per le lesioni asintomatiche. Le decisioni devono pertanto distinguere dati osservazionali, consuetudini chirurgiche e caratteristiche individuali, senza attribuire a una soglia unica una certezza che le prove disponibili non offrono.

Anatomia e classificazione

La femorale comune continua l’iliaca esterna distalmente al legamento inguinale e si divide nei sistemi della femorale superficiale e profonda. La prima prosegue verso il canale degli adduttori e la poplitea; la seconda irrora la coscia e costituisce una via collaterale fondamentale quando il circolo femoropopliteo è compromesso. Il termine superficiale non significa che l’arteria sia sempre facilmente palpabile: lunghi tratti sono profondi rispetto ai piani muscolari. Questa disposizione contribuisce al riconoscimento tardivo di alcune dilatazioni.

Per gli aneurismi della femorale comune è essenziale descrivere il coinvolgimento della biforcazione. Una dilatazione confinata al tronco lascia rami distali utilizzabili per una ricostruzione relativamente lineare; l’estensione all’origine della profonda o della superficiale può richiedere reimpianto o una ricostruzione biforcata. La classificazione tradizionale distingue forme che risparmiano la biforcazione e forme che coinvolgono l’origine della profonda, ma la pianificazione moderna richiede una descrizione più completa di ogni ramo. Non è sufficiente sapere che l’aneurisma è genericamente femorale.

La vicinanza di vena femorale, nervi e linfatici spiega molti sintomi e parte dei rischi chirurgici. Un sacco espansivo può comprimere il drenaggio venoso o spostare i tessuti, rendendo più complessa l’esposizione. Le lesioni della profonda possono rimanere nascoste nella coscia e manifestarsi con dolore, ematoma o massa prima che compaiano segni ischemici del piede. La pervietà dei polsi distali non esclude pertanto una complicanza significativa di questo ramo.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Nelle forme degenerative, la perdita di resistenza della parete deriva da alterazioni della matrice elastica e collagenica e dal rimodellamento cellulare e infiammatorio. L’aterosclerosi concomitante è comune, ma dilatazione e stenosi non sono processi sovrapponibili. La distribuzione multipla e bilaterale osservata in alcuni pazienti suggerisce una predisposizione sistemica. Una storia di fumo, ipertensione e malattia cardiovascolare aiuta a inquadrare il rischio generale, senza identificare da sola la causa di ogni lesione femorale.

Uno pseudoaneurisma iatrogeno nasce più spesso da una breccia dopo puntura arteriosa, con raccolta comunicante con il lume. Le lesioni anastomotiche dopo ricostruzione possono invece dipendere da cedimento locale, degenerazione del vaso o infezione. Traumi penetranti o contusivi possono produrre quadri analoghi. Queste condizioni devono essere separate dalle serie di aneurismi veri quando si interpretano indicazioni dimensionali e prognosi; mescolarle può far apparire più aggressiva o più benigna una storia naturale che appartiene a un’altra patologia.

L’infezione può provocare distruzione rapida della parete e sanguinamento, talvolta in rapporto con batteriemia, ferite o ripetute iniezioni locali. Nelle persone giovani con lesioni multiple o atipiche si considerano anche vasculiti e arteriopatie ereditarie. La presenza di febbre, dolore ingravescente, cute infiammata, crescita rapida o tessuti perivascolari alterati impone approfondimenti, ma l’assenza di febbre non esclude una causa infettiva. Una lesione sospetta non deve essere gestita applicando semplicemente la soglia di un aneurisma degenerativo stabile.

La dilatazione modifica l’emodinamica e favorisce trombosi murale; frammenti possono embolizzare nella superficiale, nella profonda o più distalmente, secondo la sede. Un’ostruzione della femorale comune può compromettere contemporaneamente l’asse principale e una via collaterale importante. Il danno dipende anche da stenosi concomitanti e pervietà delle arterie della gamba. Il lume residuo può essere molto più piccolo del diametro esterno del sacco, ragione per cui la sola angiografia può rappresentare in modo incompleto l’entità della lesione.

L’aumento di volume provoca compressione locale, con edema, dolore o disturbi sensitivi; la compressione venosa può favorire trombosi. Nella coscia, i piani muscolari possono inizialmente contenere un’emorragia, ritardando l’ipotensione evidente. Un ematoma in espansione può comunque compromettere nervi e circolazione anche prima dello shock. Il rapporto fra crescita e rottura non è identico in femorale comune, superficiale e profonda, e i dati derivati da una sede non devono essere trasferiti senza riserve alle altre.

Manifestazioni cliniche ed esame obiettivo

Una tumefazione inguinale pulsante rappresenta una modalità tipica di riconoscimento della femorale comune. Può essere indolore o associarsi a tensione, fastidio e progressivo aumento di volume. Nell’obesità o nella trombosi completa la pulsazione può essere poco evidente; un’ernia o una massa non vascolare può invece ricevere pulsazioni trasmesse. Non si deve tentare una puntura o un drenaggio prima di avere chiarito i rapporti con l’arteria.

Gli aneurismi della femorale superficiale e della profonda possono manifestarsi con dolore o massa della coscia, talvolta riconosciuti solo quando le dimensioni sono considerevoli. Le revisioni disponibili descrivono molte presentazioni compressive o emorragiche, ma sono fortemente influenzate dalla pubblicazione di casi sintomatici. Non è corretto usare la quota di rotture in queste raccolte come stima del rischio annuo di una piccola lesione scoperta per caso. Il dato clinicamente utile è che la profondità può mascherare la progressione e rendere necessaria una valutazione strumentale anche con palpazione poco significativa.

L’ischemia distale può presentarsi come claudicazione nuova, dolore a riposo, dita cianotiche o ulcerazioni emboliche. Una trombosi acuta può produrre piede freddo, pallore e deficit sensitivi o motori, imponendo valutazione urgente. Vanno esaminati tutti i polsi e i segnali Doppler, senza fermarsi alla massa inguinale. L’assenza di un polso distale può riflettere embolizzazione aneurismatica, arteriopatia occlusiva preesistente o entrambe, con conseguenze diverse sulla pianificazione.

La comparsa di dolore improvviso ed espansione, ecchimosi, anemia o instabilità suggerisce rottura o sanguinamento. Edema monolaterale può derivare dalla compressione della vena e non va attribuito automaticamente a una trombosi venosa primaria. Si documentano forza e sensibilità, integrità cutanea e segni di infezione. L’anamnesi comprende data dell’eventuale accesso percutaneo, interventi precedenti, traumi e terapia anticoagulante: un collegamento temporale può orientare decisamente verso pseudoaneurisma anziché degenerazione vera.

Accertamenti e diagnosi differenziale

L’ecocolorDoppler è spesso sufficiente a confermare una lesione della femorale comune e a distinguere sacco vero, pseudoaneurisma e patologia venosa. Devono essere misurati diametro esterno massimo, lunghezza, lume residuo e trombo, valutando continuità con iliaca esterna, superficiale e profonda. Nello pseudoaneurisma si studiano colletto, flusso attraverso la comunicazione e rapporti con la vena, compresa una possibile fistola arterovenosa. La configurazione bidirezionale del flusso nel colletto è un elemento caratteristico, da interpretare insieme all’anatomia.

Nelle lesioni profonde, grandi o estese alla biforcazione, l’angio-TC fornisce una mappa più completa. Definisce afflusso, rami di uscita, calcificazioni, trombo e rapporti con muscoli, vene e nervi; ricerca inoltre ematoma, stravaso e alterazioni perivascolari sospette. Lo studio deve comprendere il circolo distale quando serve una ricostruzione, non limitarsi alla regione della massa. L’angio-RM può essere impiegata in circostanze appropriate, considerando qualità delle immagini, tempi e controindicazioni.

L’angiografia invasiva viene riservata soprattutto a trattamento endovascolare o chiarimento di quesiti specifici. Poiché rappresenta il lume pervio, può sottostimare una dilatazione occupata da trombo e non sostituisce lo studio della parete esterna. Indice caviglia-braccio e pressioni digitali documentano la perfusione, ma valori conservati non escludono una massa a rischio di compressione o rottura. Nella minaccia acuta all’arto, la raccolta dei dati deve essere subordinata alla rapidità del trattamento.

Emocromo, funzione renale, elettroliti e coagulazione sostengono la valutazione preoperatoria e delle complicanze. Se vi è sospetto di infezione arteriosa, si aggiungono indici infiammatori, emocolture e campioni dei tessuti quando disponibili, senza ritardare emostasi o antibiotici necessari. La diagnosi differenziale comprende ernia inguinale o femorale, adenopatie, neoplasie, ematomi non comunicanti, raccolte e varici. Una massa non pulsante e dolorosa non può essere considerata non vascolare soltanto sulla base della palpazione.

Definizione della malattia e pianificazione

La ricerca di aneurismi concomitanti interessa asse aortoiliaco, femorale controlaterale e poplitee, modulando gli ulteriori accertamenti sul fenotipo. Nei pazienti con più lesioni si stabilisce una priorità secondo sintomi, rischio e anatomia; non è necessario che ogni aneurisma venga trattato nello stesso momento. Una procedura aortica o iliaca può influenzare l’afflusso e gli accessi, mentre una lesione poplitea può modificare il deflusso e la scelta del condotto. Il piano deve quindi considerare l’arto e la malattia vascolare nel loro insieme.

Prima di ricostruire la femorale comune occorre definire il ruolo della femorale profonda. Se la superficiale è occlusa o gravemente stenotica, la profonda può essere essenziale alla vitalità e all’autonomia dell’arto. Coprirne l’origine con un dispositivo o sacrificarla per semplificare un’anastomosi può eliminare una riserva critica. Si valutano pertanto pervietà, qualità della parete e possibilità di reimpianto, insieme a necessità di ulteriori ricostruzioni. Questo è uno dei motivi per cui la biforcazione femorale richiede particolare cautela nell’applicazione di soluzioni endovascolari.

La valutazione di rischio operatorio comprende cardiopatia, funzione respiratoria e renale, fragilità, deambulazione e condizioni della cute inguinale. La mappatura venosa può essere utile quando si considera un condotto autologo, soprattutto in ricostruzioni distali o in contesti contaminati. Una lesione infetta, una rottura o una minaccia ischemica cambiano urgenza e materiali utilizzabili rispetto alla riparazione elettiva di un aneurisma pulito. La pianificazione deve prevedere anche controllo prossimale e distale, perché un sacco voluminoso può alterare i normali piani di esposizione.

Indicazioni alla riparazione e sorveglianza

Un aneurisma sintomatico o complicato richiede generalmente riparazione, con urgenza determinata da ischemia, rottura, infezione o progressione della compressione. Non è appropriato attendere una soglia elettiva in presenza di emboli attribuibili alla lesione o di sanguinamento. Quando il sintomo è soltanto dolore locale, l’attribuzione va comunque verificata: patologie articolari, neuropatie o ernie possono coesistere. Il reperto vascolare deve spiegare il problema per il quale viene proposto l’intervento, senza minimizzare segni di evoluzione rapida.

Per gli aneurismi veri degenerativi asintomatici non esiste una soglia sostenuta da trial randomizzati ampi. Il limite storico di circa 2,5 cm è stato messo in discussione dallo studio multicentrico di Lawrence e collaboratori, comprendente 236 aneurismi femorali in 182 pazienti. Gli autori hanno proposto un criterio superiore a 3,5 cm per molte lesioni asintomatiche, con maggiore prudenza quando è presente trombo. Il risultato ha contribuito a evitare riparazioni automatiche di piccole dilatazioni, ma deriva da una casistica prevalentemente della femorale comune e non garantisce sicurezza individuale sotto un valore preciso.

La decisione tiene conto di crescita, trombo e anatomia, oltre al diametro e al rischio operatorio. Le prove sono particolarmente limitate per femorale superficiale e profonda, nelle quali la profondità e le modalità di presentazione differiscono. Non è corretto imporre a queste sedi la stessa soglia con identico grado di certezza. Neppure le indicazioni per pseudoaneurismi postcateterismo o lesioni infette possono essere ricavate dai dati sulla degenerazione vera. In caso di osservazione, il programma di controlli deve essere definito individualmente e abbreviato se la misura cambia o compaiono sintomi.

La sorveglianza ecografica documenta dimensioni, lume, trombo, rami e perfusione distale. Per una lesione profonda non adeguatamente visualizzabile può essere necessario un altro metodo. Il confronto deve considerare l’errore di misura e non soltanto la differenza numerica riportata nei referti. Dolore nuovo, aumento della massa, dita cianotiche, gonfiore marcato o riduzione della perfusione richiedono rivalutazione anticipata; la data del controllo programmato non costituisce un periodo durante il quale ogni cambiamento possa essere ignorato.

Trattamento medico e ricostruzione chirurgica

Il trattamento delle comorbilità mira alla prevenzione cardiovascolare: cessazione del fumo, controllo della pressione, gestione del diabete e riduzione dei lipidi secondo rischio e aterosclerosi concomitante. Le statine e le eventuali associazioni riducono il rischio sistemico nei pazienti per i quali sono indicate, ma non sono una terapia di esclusione del sacco. Antiaggregazione e anticoagulazione vengono prescritte in base a malattia occlusiva, eventi, ricostruzione o altre indicazioni, tenendo conto del sanguinamento. Non si deve promettere che un anticoagulante renda innocuo un aneurisma con indicazione chirurgica.

Per molti aneurismi della femorale comune, la riparazione aperta rimane la soluzione più consolidata. Dopo controllo dell’afflusso e dei rami, il tratto patologico viene aperto o resecato e sostituito mediante interposizione, preservando continuità e perfusione distale. Se la biforcazione è coinvolta, possono essere necessari reimpianto della profonda e della superficiale o una ricostruzione biforcata. Il condotto viene scelto secondo calibro, lunghezza, qualità dei tessuti e presenza di contaminazione; una protesi può essere appropriata in un campo pulito, mentre l’infezione impone considerazioni differenti.

La decompressione del sacco è particolarmente importante quando prevalgono dolore da massa, compressione venosa o neuropatia. La dissezione deve rispettare vena, nervi e linfatici, che possono essere spostati o aderenti alla parete patologica. Una ricostruzione esclusivamente a distanza può lasciare il problema compressivo se il sacco non si riduce. Nelle lesioni della superficiale, interposizione o bypass dipendono dall’estensione e dal vaso ricevente; in quelle della profonda, la conservazione dei rami utili viene valutata insieme alle alternative collaterali.

La legatura senza ricostruzione non è una soluzione ordinaria per la femorale comune e non deve sacrificare indiscriminatamente la profonda. Può essere presa in considerazione solo in circostanze selezionate, quando la perfusione residua è adeguata o il controllo di un’emergenza impone una strategia particolare. La tolleranza dipende da anatomia e malattia associata, non dalla semplice presenza di un polso distale prima dell’intervento. Questo principio è essenziale soprattutto se il paziente presenta occlusioni croniche per le quali la profonda costituisce una via di compenso.

Opzioni endovascolari e condizioni particolari

Uno stent coperto può escludere una lesione selezionata della femorale superficiale quando esistono segmenti di ancoraggio adeguati e rami da preservare compatibili con la copertura. La vicinanza al canale degli adduttori e alle zone di flessione richiede attenzione al comportamento meccanico. L’esclusione non decomprime immediatamente una massa voluminosa. Le casistiche recenti mostrano fattibilità e ricoveri più brevi in pazienti selezionati, ma confrontano spesso anatomie diverse: non dimostrano che l’endovascolare sia superiore alla chirurgia in tutte le lesioni femorali.

Nella biforcazione femorale, la necessità di mantenere la profonda, il movimento dell’anca e l’utilità futura della sede come accesso limitano l’impiego routinario delle endoprotesi. Strategie endovascolari o ibride possono avere un ruolo in pazienti ad alto rischio o in particolari emergenze, ma richiedono un piano per rami, tenuta e sorveglianza. L’embolizzazione di un ramo o del sacco è un’opzione ancora più selettiva: occorre dimostrare che la perdita del territorio o delle connessioni coinvolte sia accettabile e che non rimangano vie di rifornimento pericolose.

Lo pseudoaneurisma postcateterismo può essere trattato, secondo anatomia e stabilità, con osservazione, compressione ecoguidata, iniezione di trombina o riparazione invasiva. Queste opzioni non si applicano a un aneurisma vero come se possedesse lo stesso colletto e lo stesso meccanismo. Rapida espansione, ischemia, compromissione cutanea, infezione o anatomia sfavorevole richiedono valutazioni specifiche. In particolare, una sospetta lesione infetta non deve essere sottoposta a una semplice chiusura percutanea senza affrontare l’infezione e la vitalità dei tessuti.

Nella rottura prevalgono controllo dell’emorragia, rianimazione e ricostruzione della perfusione quando possibile. Nell’ischemia acuta si valuta invece la vitalità dell’arto e si procede a rimozione del trombo e trattamento della sorgente, con anticoagulazione quando appropriata e non controindicata dal sanguinamento. Un deficit motorio non consente ritardi incompatibili con il recupero. Se la lesione è infetta, antibiotici, campioni microbiologici e rimozione del tessuto patologico devono essere coordinati alla strategia vascolare, che può richiedere materiali o percorsi differenti da quelli elettivi.

Follow-up e prognosi

Il follow-up controlla ferita, sintomi compressivi, funzione neurologica e perfusione, oltre alla pervietà della ricostruzione. Un ecocolorDoppler di riferimento permette il confronto con i controlli successivi, la cui frequenza dipende da condotto, sede e reperti. Dopo trattamento endovascolare si valutano anche tenuta, persistenza di flusso nel sacco e sue dimensioni. Una vena ancora compressa o una neuropatia preesistente possono recuperare più lentamente del flusso arterioso e richiedono un giudizio distinto dal solo successo tecnico.

La prognosi elettiva è generalmente favorevole nei pazienti selezionati, ma le stime delle piccole serie non sono trasferibili indistintamente a rotture, infezioni e ischemie acute. La qualità del deflusso, la conservazione della profonda e la malattia cardiovascolare influenzano esiti funzionali e sopravvivenza. La revisione sulla femorale superficiale mostra quanto i dati siano concentrati sui casi sintomatici; questo limita soprattutto la precisione con cui si può prevedere la storia naturale di una lesione incidentale. L’incertezza deve essere discussa insieme al beneficio atteso della riparazione.

La sorveglianza prosegue sulle altre sedi aneurismatiche e sui fattori di rischio. Una nuova massa, dolore della coscia, edema, perdita di polsi o sintomi digitali richiedono rivalutazione anche a distanza di anni. Stenosi anastomotiche, pseudoaneurismi tardivi e progressione della malattia nativa possono modificare un risultato inizialmente buono. Il controllo non è finalizzato soltanto a verificare che il condotto sia aperto, ma a mantenere nel tempo perfusione, autonomia e sicurezza della ricostruzione.

Complicanze della malattia e della riparazione

La malattia può complicarsi con embolia distale e trombosi, ischemia con perdita di tessuto, rottura, compressione venosa o neuropatia. Il danno di un ramo profondo può essere sottovalutato quando il piede rimane perfuso. Un’emorragia contenuta non è una condizione stabile per definizione e può aumentare la pressione nei tessuti o evolvere in sanguinamento maggiore. Il rischio deve essere interpretato attraverso decorso, anatomia e causa, non soltanto mediante diametro e pressione sistemica.

La chirurgia inguinale espone a linforrea, sieroma e infezione, oltre a sanguinamento, lesione venosa o nervosa e trombosi della ricostruzione. Nel tempo possono svilupparsi stenosi, deiscenza anastomotica o pseudoaneurisma; una protesi infetta richiede una valutazione specialistica tempestiva. Le procedure endovascolari aggiungono possibili occlusioni di rami, perdita di tenuta e problemi meccanici del dispositivo. Dopo riperfusione di un arto gravemente ischemico, rabdomiolisi e sindrome compartimentale impongono sorveglianza metabolica e clinica. Il riconoscimento precoce delle complicanze è parte integrante del risultato, non una fase separata dalla cura dell’aneurisma.